Řízení tekutin u přechodné tachypnoe novorozenců

1. Abstrakt projektu Přechodná tachypnoe novorozenců (TTN) je syndrom dechové tísně u nedonošených novorozenců a předčasně narozených novorozenců.1 Respirační tíseň připisovaná TTN vyžaduje léčbu jinak zdravých kojenců v prostředí intenzivní péče, což zvyšuje náklady a často délka hospitalizace a také klesající příležitost pro vazbu mezi rodičem a dítětem v prvních dnech života. Ačkoli se na TTN ročně léčí statisíce dětí (jen v roce 2005 jich bylo na Mount Sinai NICU více než 250), jen málo údajů je základem standardní lékařské péče. Provádíme prospektivní studii novorozenců s diagnózou TTN, abychom zjistili, zda změny v hospodaření s tekutinami ovlivňují průběh onemocnění.
2. Specifické cíle Zjistit, zda omezení tekutin v prvních 72 hodinách života urychluje vyřešení respirační tísně u novorozenců s diagnózou TTN.

3. Stručné prohlášení o významu/pozadí Přechodná tachypnoe novorozence (TTN) je samoomezený syndrom dechové tísně u nedonošených a pozdních předčasně narozených novorozenců.1 U novorozenců s TTN se rozvinou klinické známky dechové tísně během prvních hodin po narození, v nepřítomnost jiné patologie, jako je nedostatek surfaktantu, infekce, aspirace mekonia nebo anatomická srdeční nebo plicní anomálie. Mezi příznaky TTN patří tachypnoe (respirační frekvence trvale > 60), subkostální, interkostální a suprasternální retrakce, nazální rozšíření, chrčení a hypoxie korigovatelná nízkým FiO2 doplňkovým kyslíkem (< 0,40) pomocí konvenční nosní kanyly nebo kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) . Stav obvykle odezní podpůrnou péčí do 72 hodin bez významných dlouhodobých nepříznivých následků. Přechodná tachypnoe novorozence je spojena s přechodným plicním edémem diagnostikovaným typickým nálezem na RTG hrudníku.

   Tradičním vysvětlením postnatálního plicního edému je špatné vylučování tekutiny z plic plodu v perinatálním období. Zadržená tekutina vede k bronchioalveolárnímu kolapsu s proměnlivými oblastmi hyperinflace a zadržováním vzduchu v plicích novorozence. Novorozenec kompenzuje tento nesoulad ventilace/perfuze tachypnoe a zvýšenou dechovou prací, ale často to nedokáže úplně kompenzovat a stává se hypoxickým během období reabsorpce tekutin.

   Tento patofyziologický argument byl podpořen zjištěními, že krátký nebo chybějící porod a krátký nebo chybějící čas v porodních cestách byly spojeny s TTN. pryč od vzduchových výměnných povrchů plic do lymfatických cest. Nedávno studie prokázaly, že nezralost přenašečů sodíkových iontových kanálů v plicním epitelu může hrát významnější roli při selhání reabsorpce plicní tekutiny než mechanické síly. 5 Údaje ze zvířecích modelů ukazují, že chybějící porod, jaký se vyskytuje u plánovaných císařských řezů, může vést k porodu dříve, než dojde k normální hormonálně zprostředkované upregulaci nebo aktivaci těchto sodíkových transportérů, a tak může vysvětlit zvýšenou pravděpodobnost rozvoje TTN pozorovanou u této pacientky. kohorta.

   Stavy, které zvyšují centrální žilní tlak nebo snižují clearance hrudních kanálků, jsou také spojovány s TTN.6 Kromě toho je s TTN spojena diagnóza astmatu u matky7 nebo gestačního diabetu8 a mužské pohlaví novorozence9, ačkoli mechanismus těchto asociací není zcela znám. Ačkoli je TTN mimořádně častou příčinou novorozenecké morbidity, je poměrně málo prozkoumaná. Vzhledem k nízké úmrtnosti TTN byl malý zájem zkoumat buď rozsah patologií, které jsou základem klinické prezentace TTN, nebo důkazní základnu za standardní léčebnou léčbou TTN. Vysoký výskyt TTN a významný nárůst ostrosti nemocniční péče a délky pobytu u jinak zdravých kojenců s diagnózou TTN však naznačuje potřebu studie.10 Vzhledem k tomu, že počet císařských řezů a pozdních předčasných porodů,11 stejně jako mateřská morbidita, jako je astma12 a gestační diabetes,13 stoupá, je zvláště důležité minimalizovat morbiditu a náklady na TTN. Je naléhavě nutné lépe porozumět patogenezi TTN a důkladně zhodnotit současné léčebné strategie a jejich vztah k včasnému propuštění pacienta.

4. Stručné shrnutí předběžných údajů (jsou-li k dispozici) Současné hospodaření s tekutinami u novorozenců s TTN není založeno na žádných důkazech. Existují údaje, které prokazují neúčinnost kličkových diuretik jako léčby přetížení plicními tekutinami u novorozenců s TTN,14 ale neexistuje žádné systematické hodnocení intravenózního řízení tekutin. Výhradně kojené děti mají obvykle minimální příjem tekutin během prvních čtyř dnů života, protože probíhá laktogeneze II (počáteční poporodní produkce mléka). Enterální příjem u donošených dětí začíná na méně než 100 ml první den (ekvivalent 40 ml/kg pro novorozence s hmotností 2,5 kg; to představuje donošeného novorozence na 5. percentilu nebo novorozence ve 34. týdnu gestačního věku na 70. percentilu hmotnosti) a zvyšovat postupně, dokud produkce mléka nedosáhne úrovně výživy, obvykle kolem čtvrtého dne života.15 Bez ohledu na gestační věk všichni novorozenci ztrácejí hmotnost vody během prvního týdne života během fyziologické diurézy extracelulární tekutiny nahromaděné během těhotenství.16 Současná léčba předčasně narozených i donošených novorozenců zahrnuje snahu usnadnit tuto fyziologickou diurézu postupným zvyšováním množství IV tekutin, dokud není dosaženo udržovací úrovně mezi třetím a pátým dnem života. 17, 18
5. Návrh a metody výzkumu V této studii provedeme prospektivní studii 68 novorozenců narozených mezi 34. a 42. týdnem těhotenství s diagnózou TTN a léčených na jednotce intenzivní péče pro novorozence Mount Sinai (NICU). Období studie bude zahrnovat první tři dny (72 hodin) života. Při přijetí na NICU dostanou rodiče souhlas se zařazením jejich dítěte do studie. Pokud je dán souhlas, bude dítě randomizováno do skupin „standardních tekutin“ nebo „fyziologických tekutin“. "Standardní tekutiny" odkazují na současnou standardní klinickou praxi IV podávání tekutin, která není založena na experimentálních důkazech. "Fyziologické tekutiny" se týkají množství IV tekutin, které jsou více podobné objemům tekutin typicky požitým během zahájení kojení. U donošených dětí zařazených do skupiny „standardních tekutin“ se začne podávat 60 ml/kg/den intravenózních tekutin obsahujících glukózu, jak je standardní praxí. Novorozenci zařazení do skupiny "fyziologické tekutiny" budou začínat s intravenózními tekutinami obsahujícími glukózu v dávce 40 ml/kg/den. Pozdní předčasně narozené děti (gestační věk mezi 34. a 37. týdnem) zařazené do skupiny "standardních tekutin" budou zahájeny s 80 ml/kg/den intravenózních tekutin obsahujících glukózu, jak je standardní praxí. Pozdní předčasně narozené děti (gestační věk mezi 34. a 37. týdnem) zařazené do skupiny "fyziologických tekutin" budou zahajovány nitrožilními tekutinami obsahujícími glukózu v dávce 60 ml/kg/den. U všech skupin bude rychlost intravenózních tekutin zvýšena o 20 ml/kg/den denně, jak je běžnou standardní praxí. V souladu se současnou standardní léčbou novorozenců s respirační tísní nebude žádnému kojenci dovoleno užívat orální výživu, dokud dechová tíseň nezmizí. Novorozenci budou pečlivě sledováni a kojenci ve skupině s "fyziologickými tekutinami" budou vyřazeni ze studie a celkové denní tekutiny budou zvýšeny, pokud vykazují známky dehydratace. Primárními výsledky bude trvání respirační tísně, definované jako dechová frekvence trvale vyšší než 50 dechů/minutu a saturace kyslíkem ve vzduchu v místnosti trvale nižší než 95 %. Sekundárními výsledky bude doba do prvního perorálního krmení a doba do propuštění z jednotky intenzivní péče.

Tento výzkum představuje pro subjekty zařazené do intervenční skupiny mírné zvýšení oproti minimálnímu riziku. Mezi očekávaná rizika patří mírná dehydratace a/nebo hypoglykémie novorozenců ve skupině intervence „fyziologické tekutiny“. Toto riziko je malé, protože u všech novorozenců na JIP je každé tři hodiny zaznamenáván výdej moči, monitorování glukózy v místě péče při přijetí a poté alespoň jednou za dvanáct hodin a sérové ​​elektrolyty kontrolovány mezi 12. a 24. hodinou života. Pokud je zaznamenána neonatální dehydratace definovaná výdejem moči < 2 ml/kg/h za dvanáct hodin, sérovým sodíkem < 130 mEq/l nebo > 150 mEq/l, ztrátou hmotnosti o více než 10 % porodní hmotnosti nebo glykémií testem v místě péče < 40 mg/dl bude dítě vyřazeno ze studie a bude zahájena vhodná tekutinová resuscitace. Tyto pokyny pro vyřazení ze studie jsou stejné nebo konzervativnější než kritéria používaná pro rehydrataci v klinické péči, takže dlouhodobé nepříznivé následky této úrovně krátké mírné dehydratace nebo hypoglykémie se neočekávají.