Folyadékkezelés az újszülött átmeneti tachypneájában

1. Project Abstract Az újszülött tranziens tachypneája (TTN) egy önkorlátozó légzési distressz szindróma idős és késői koraszülötteknél.1 A TTN-nek tulajdonított légzési distressz az egyébként egészséges csecsemők intenzív kezelését igényli, ami növeli a költségeket, és gyakran hossza, a kórházi kezelés, valamint a szülő-gyermek kötődés lehetőségének csökkenése az élet első napjaiban. Bár évente több százezer gyermeket kezelnek TTN miatt (csak 2005-ben több mint 250-et a Mount Sinai NICU-ban), kevés adat támasztja alá az egészségügyi ellátás színvonalát. Prospektív vizsgálatot végzünk TTN-vel diagnosztizált újszülötteken, hogy meghatározzuk, hogy a folyadékkezelés változásai befolyásolják-e a betegség lefolyását.
2. Speciális célok Annak meghatározása, hogy a folyadékkorlátozás az élet első 72 órájában felgyorsítja-e a légzési zavarok feloldódását TTN-vel diagnosztizált újszülötteknél.

3. Tömör jelentés a jelentőségről/háttér Az újszülött tranziens tachypneája (TTN) a koraszülöttek és a késői koraszülöttek önkorlátozó légzési distressz szindróma.1 A TTN-ben szenvedő újszülötteknél a születést követő első órákban a légzési nehézség klinikai tünetei jelentkeznek. egyéb kórképek hiánya, például felületaktív anyag hiánya, fertőzés, meconium aspiráció vagy anatómiai szív- vagy tüdő anomália. A TTN jelei közé tartozik a tachypnea (a légzésszám állandóan > 60), a borda alatti, bordaközi és szupraszternális visszahúzódások, az orr kiszélesedése, morgása és a hipoxia, amely alacsony FiO2-kiegészítő oxigénnel (<0,40) korrigálható hagyományos orrkanüllel vagy folyamatos pozitív légúti nyomással (CPAP). . Az állapot általában szupportív kezeléssel 72 órán belül megszűnik jelentős, hosszú távú káros következmények nélkül. Az újszülött átmeneti tachypneája a tipikus mellkasröntgen leletekkel diagnosztizált átmeneti tüdőödémával jár.

   A szülés utáni tüdőödéma hagyományos magyarázata a magzati tüdőből a perinatális időszakban a folyadék gyenge kiürülése. A visszatartott folyadék bronchioalveoláris összeomláshoz vezet, és az újszülött tüdejében változó területek hiperinfláció és légcsapdák lépnek fel. Az újszülött ezt a lélegeztetési/perfúziós eltérést tachypneával és fokozott légzéssel kompenzálja, de gyakran nem tudja teljesen kompenzálni, és a folyadék-visszaszívás időszaka alatt hipoxiássá válik.

   Ezt a patofiziológiai érvet alátámasztják azok a megállapítások, amelyek szerint a rövid vagy hiányzó szülés, valamint a születési csatornában eltöltött rövid vagy hiányzó idő összefüggésbe hozható a TTN-vel.2, 3 Régóta feltételezték, hogy a vajúdás és a szülés mechanikus erői „kiszorítják” az ödémát. távol a tüdő levegőcsere felületeitől a nyirokerekbe. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a tüdőhámban lévő nátriumioncsatorna-transzporterek éretlensége jelentősebb szerepet játszhat a tüdőfolyadék reabszorpciójának kudarcában, mint a mechanikai erők.4, 5 Az állatmodellekből származó adatok azt mutatják, hogy a hiányzó vajúdás, mint például a tervezett császármetszéseknél, a szüléshez vezethet, mielőtt ezeknek a nátrium-transzportereknek a normális, hormonálisan közvetített felszabályozása vagy aktiválódása megtörténne, és így megmagyarázhatja a TTN kialakulásának megnövekedett valószínűségét ennél a betegnél. kohorsz.

   A centrális vénás nyomást növelő vagy a mellkasi csatorna clearance-ét csökkentő állapotokat is összefüggésbe hozták a TTN-vel.6 Ezenkívül az asztma7 vagy terhességi diabétesz8 anyai diagnózisa és az újszülött férfi neme9 összefüggésbe hozható a TTN-vel, bár ezen összefüggések mechanizmusa nem teljesen ismert. Bár a TTN az újszülöttek megbetegedésének rendkívül gyakori oka, viszonylag kevéssé tanulmányozzák. A TTN alacsony mortalitása miatt kevés az érdeklődés sem a TTN klinikai megjelenésének hátterében álló patológiák körét, sem a TTN kezelésének standardja mögött meghúzódó bizonyítékokat. A TTN magas előfordulási gyakorisága, valamint a kórházi ellátás élességének és a TTN-vel diagnosztizált, egyébként egészséges csecsemők tartózkodási idejének jelentős növekedése azt jelzi, hogy tanulmányozásra van szükség.10 Mivel a császármetszés és a késői koraszülés,11 valamint az anyai megbetegedések, például az asztma12 és a terhességi cukorbetegség13 gyakorisága növekszik, különösen fontos a TTN megbetegedésének és költségeinek minimalizálása. Nagy szükség van a TTN patogenezisének jobb megértésére és a jelenlegi kezelési stratégiák alapos értékelésére, valamint azok kapcsolatára a betegek időben történő elbocsátásával.

4. Az előzetes adatok tömör megállapítása (ha rendelkezésre állnak) Nincs bizonyíték a TTN-ben szenvedő újszülöttek jelenlegi folyadékkezelésére. Vannak adatok, amelyek bizonyítják a kacsdiuretikumok hatástalanságát a TTN-ben szenvedő újszülöttek tüdőfolyadék-túlterhelésének kezelésére14, de az intravénás folyadékkezelés szisztematikus értékelése nem létezik. A kizárólag anyatejjel táplált csecsemők életük első négy napjában jellemzően minimális folyadékbevitellel rendelkeznek, mivel a laktogenezis II (a szülés utáni kezdeti tejtermelés) lezajlik. A kifejlett csecsemők enterális bevitele 100 ml-nél kevesebbnél kezdődik az első napon (40 ml/kg-nak felel meg egy 2,5 kg-os újszülöttnél; ez az 5. percentilisben született újszülöttet vagy a 70. percentilisnél a 34 hetes terhességi korú újszülöttet jelenti) és fokozatosan növelje, amíg a tejtermelés el nem éri a létfenntartási szintet, általában a negyedik életnap körül.15 A terhességi kortól függetlenül minden újszülött veszít víztömegből élete első hetében a terhesség alatt felhalmozódott extracelluláris folyadék fiziológiás diurézise során.16 Mind a koraszülöttek, mind a koraszülöttek jelenlegi kezelése magában foglalja a fiziológiás diurézis elősegítésére irányuló erőfeszítéseket az intravénás folyadék mennyiségének fokozatos növelésével, amíg el nem érik a fenntartó szintet az élet harmadik és ötödik napja között. 17, 18
5. Kutatási terv és módszerek Ebben a tanulmányban prospektív vizsgálatot végzünk 68 újszülötten, akik 34 és 42 hetes terhesség között születtek, és akiknél TTN-t diagnosztizáltak, és akiket a Mount Sinai Neonatal Intensive Care Unit (NICU) kezelnek. A tanulmányi időszak magában foglalja az élet első három napját (72 órát). A NICU-ba való felvételkor a szülők beleegyezést kapnak, hogy gyermeküket bevonják a vizsgálatba. Ha beleegyezik, a gyermeket véletlenszerűen „standard folyadékok” vagy „fiziológiás folyadékok” csoportokba sorolják. A "szabványos folyadékok" az intravénás folyadék beadásának jelenlegi standard klinikai gyakorlatára utalnak, amely nem kísérleti bizonyítékokon alapul. A „fiziológiás folyadékok” az intravénás folyadék mennyiségére utalnak, amely jobban hasonlít a szoptatás megkezdésekor jellemzően bevitt folyadékmennyiséghez. A „standard folyadékok” csoportba sorolt ​​idős csecsemőket 60 ml/kg/nap glükóztartalmú intravénás folyadékkal kezdik a szokásos gyakorlat szerint. A "fiziológiás folyadékok" csoportba sorolt ​​csecsemőket 40 ml/kg/nap glükóztartalmú intravénás folyadékkal kezdik. A „standard folyadékok” csoportba sorolt ​​késői koraszülöttek (34 és 37 hét közötti terhességi kor) 80 ml/ttkg/nap glükóztartalmú intravénás folyadékkal kezdik a szokásos gyakorlat szerint. A „fiziológiás folyadékok” csoportba sorolt ​​késői koraszülöttek (34 és 37 hét közötti terhességi kor) 60 ml/kg/nap glükóztartalmú intravénás folyadékkal kezdődnek. Minden csoport esetében az intravénás folyadékbevitel mennyisége napi 20 ml/kg/nap-kal megemelkedik, a jelenlegi szokásos gyakorlatnak megfelelően. A légzési nehézséggel küzdő újszülöttek jelenlegi standard kezelésével összhangban egyetlen csecsemő sem kaphat szájon át táplálékot, amíg a légzési nehézség enyhül. Az újszülötteket gondosan ellenőrizni fogják, és a "fiziológiás folyadék" csoportba tartozó csecsemőket eltávolítják a vizsgálatból, és növelik a napi folyadékmennyiséget, ha a kiszáradás jeleit mutatják. Az elsődleges kimenetel a légzési distressz időtartama lesz, amelyet úgy határoznak meg, hogy a légzésszám állandóan meghaladja az 50 légzés/perc értéket, és a szobalevegő oxigénszaturációja következetesen kevesebb, mint 95%. A másodlagos kimenetel az első szájon át történő etetésig eltelt idő és az intenzív osztályról való kibocsátás ideje.

Ez a kutatás kismértékű növekedést jelent a minimális kockázathoz képest az intervenciós csoportba bevont alanyok esetében. A várható kockázatok közé tartozik az újszülöttek enyhe kiszáradása és/vagy hipoglikémiája a „fiziológiás folyadék” beavatkozási csoportban. Ez a kockázat csekély, mivel a NICU-ban minden újszülött vizeletürítését háromóránként rögzítik, a gondozási ponton a glükózszintet a felvételkor, majd legalább tizenkét óránként egyszer, valamint a szérum elektrolitszintjét 12 és 24 óra között. Ha az újszülöttkori kiszáradást a vizeletkibocsátás < 2 ml/ttkg/óra tizenkét óra alatt, a szérum nátrium < 130 mEq/l vagy > 150 mEq/l, a születési súly 10%-át meghaladó súlyvesztés vagy a vércukorszint alapján állapítják meg. 40 mg/dl alatti gondozási helyszíni vizsgálattal a gyermeket eltávolítják a vizsgálatból, és megkezdik a megfelelő folyadék újraélesztését. Ezek a vizsgálatból való eltávolításra vonatkozó irányelvek megegyeznek a klinikai ellátásban alkalmazott rehidráció kritériumaival, vagy konzervatívabbak azoknál, így nem várhatók hosszú távú káros következményei az ilyen szintű rövid távú enyhe kiszáradásnak vagy hipoglikémiának.