Gestion des fluides dans la tachypnée transitoire du nouveau-né

1. Résumé du projet La tachypnée transitoire du nouveau-né (TTN) est un syndrome de détresse respiratoire auto-limité des nouveau-nés à terme et peu prématurés.1 La détresse respiratoire attribuée à la TTN nécessite la prise en charge de nourrissons par ailleurs en bonne santé dans un établissement de soins intensifs, ce qui augmente les coûts, et souvent la durée, de l'hospitalisation ainsi que la diminution des possibilités de lien parent-enfant dans les premiers jours de la vie. Bien que des centaines de milliers d'enfants soient traités pour la TTN chaque année (plus de 250 dans l'USIN du Mont Sinaï rien qu'en 2005), peu de données sous-tendent la norme de prise en charge médicale. Nous menons une étude prospective des nouveau-nés diagnostiqués avec TTN pour déterminer si les changements dans la gestion des fluides affectent l'évolution de la maladie.
2. Objectifs spécifiques Déterminer si la restriction hydrique au cours des 72 premières heures de la vie accélère la résolution de la détresse respiratoire chez les nouveau-nés diagnostiqués avec TTN.

3. Énoncé concis de l'importance/contexte La tachypnée transitoire du nouveau-né (TTN) est un syndrome de détresse respiratoire autolimité des nouveau-nés à terme et peu prématurés.1 Les nouveau-nés atteints de TTN développent des signes cliniques de détresse respiratoire dans les premières heures suivant la naissance, absence d'autre pathologie telle qu'un déficit en surfactant, une infection, une aspiration de méconium ou une anomalie cardiaque ou pulmonaire anatomique. Les signes de TTN comprennent la tachypnée (fréquence respiratoire constamment > 60), les rétractions sous-costales, intercostales et suprasternales, le battement nasal, le grognement et l'hypoxie corrigeable avec une faible teneur en oxygène supplémentaire de FiO2 (< 0,40) via une canule nasale conventionnelle ou une pression positive continue (CPAP) . La condition se résout généralement avec des soins de soutien dans les 72 heures sans séquelles indésirables importantes à long terme. La tachypnée transitoire du nouveau-né est associée à un œdème pulmonaire transitoire diagnostiqué par des radiographies thoraciques typiques.

   L'explication traditionnelle de l'œdème pulmonaire postnatal est une mauvaise élimination du liquide des poumons fœtaux pendant la période périnatale. La rétention de liquide entraîne un collapsus bronchioalvéolaire avec des zones variables d'hyperinflation et de piégeage d'air dans le poumon néonatal. Le nouveau-né compense cette inadéquation ventilation/perfusion par une tachypnée et un travail respiratoire accru, mais souvent ne peut pas compenser complètement, devenant hypoxique pendant la période de réabsorption liquidienne.

   Cet argument physiopathologique a été étayé par les découvertes selon lesquelles un travail bref ou absent et un temps court ou absent dans le canal génital ont été associés à la TTN. loin des surfaces d'échange d'air du poumon dans les lymphatiques. Plus récemment, des études ont démontré que l'immaturité des transporteurs des canaux ioniques sodium dans l'épithélium pulmonaire peut jouer un rôle plus important dans l'échec de la réabsorption du liquide pulmonaire que les forces mécaniques.4, 5 Les données provenant de modèles animaux montrent que l'absence de travail, comme celle observée dans les césariennes programmées, peut entraîner un accouchement avant que la régulation positive ou l'activation normale à médiation hormonale de ces transporteurs de sodium ne se produise et peut donc expliquer la probabilité accrue de développer une TTN chez cette patiente cohorte.

   Les conditions qui augmentent la pression veineuse centrale ou diminuent la clairance du canal thoracique ont également été associées à la TTN.6 De plus, le diagnostic maternel d'asthme7 ou de diabète gestationnel8 et le sexe masculin du nouveau-né9 ont été associés à la TTN, bien que le mécanisme de ces associations ne soit pas complètement compris. Bien que la TTN soit une cause extrêmement fréquente de morbidité néonatale, elle est relativement peu étudiée. En raison de la faible mortalité du TTN, il y a eu peu d'intérêt à enquêter sur l'éventail des pathologies sous-jacentes à la présentation clinique du TTN ou sur la base de preuves derrière les traitements standard du TTN. L'incidence élevée de TTN et l'augmentation significative de l'acuité des soins hospitaliers et de la durée du séjour chez les nourrissons par ailleurs en bonne santé diagnostiqués avec TTN, cependant, indiquent un besoin d'étude.10 Alors que le taux de césariennes et d'accouchements prématurés tardifs,11 ainsi que les morbidités maternelles telles que l'asthme12 et le diabète gestationnel,13 augmentent, il est particulièrement important de minimiser la morbidité et le coût de la TTN. Une meilleure compréhension de la pathogenèse de la TTN et une évaluation approfondie des stratégies de traitement actuelles et de leur relation avec la sortie rapide du patient sont absolument nécessaires.

4. Déclaration concise des données préliminaires (si disponibles) Aucune base de preuves ne sous-tend la gestion actuelle des fluides des nouveau-nés atteints de TTN. Il existe des données démontrant l'inefficacité des diurétiques de l'anse comme traitement de la surcharge liquidienne pulmonaire chez les nouveau-nés atteints de TTN,14 mais aucune évaluation systématique de la gestion des fluides intraveineux n'existe. Les bébés exclusivement nourris au sein ont généralement un apport hydrique minimal au cours des quatre premiers jours de la vie au cours de la lactogénèse II (production initiale de lait post-partum). L'apport entéral chez les nourrissons nés à terme commence à moins de 100 mL le premier jour (équivalent à 40 mL/kg pour un nouveau-né de 2,5 kg ; cela représente un nouveau-né à terme au 5e centile ou un nouveau-né d'âge gestationnel de 34 semaines au 70e centile pour le poids) et augmenter progressivement jusqu'à ce que la production de lait atteigne des niveaux de subsistance, généralement vers le quatrième jour de la vie.15 Indépendamment de l'âge gestationnel, tous les nouveau-nés perdent du poids en eau au cours de la première semaine de vie pendant la diurèse physiologique du liquide extracellulaire accumulé tout au long de la gestation.16 La gestion actuelle des nouveau-nés prématurés et nés à terme comprend un effort pour faciliter cette diurèse physiologique en augmentant progressivement les quantités de liquides IV jusqu'à ce que les niveaux d'entretien soient atteints entre le troisième et le cinquième jour de la vie. 17, 18
5. Conception et méthodes de recherche Dans cette étude, nous mènerons une étude prospective de 68 nouveau-nés nés entre 34 et 42 semaines de gestation diagnostiqués avec TTN et gérés dans l'unité de soins intensifs néonatals du mont Sinaï (USIN). La période d'étude comprendra les trois premiers jours (72 heures) de la vie. Lors de l'admission à l'USIN, les parents seront autorisés à inclure leur enfant dans l'étude. Si le consentement est donné, l'enfant sera randomisé dans les groupes "liquides standards" ou "liquides physiologiques". Les «liquides standard» font référence à la pratique clinique standard actuelle de l'administration de fluides IV, non basée sur des preuves expérimentales. Les «liquides physiologiques» désignent des quantités de liquide IV plus similaires aux volumes de liquide généralement ingérés lors de l'initiation de l'allaitement. Les nourrissons nés à terme affectés au groupe "liquides standard" recevront 60 mL/kg/jour de liquides intraveineux contenant du glucose, comme c'est la pratique standard. Les nourrissons nés à terme assignés au groupe "liquides physiologiques" recevront 40 mL/kg/jour de liquides intraveineux contenant du glucose. Les nourrissons peu prématurés (âge gestationnel entre 34 et 37 semaines) assignés au groupe « fluides standard » recevront 80 ml/kg/jour de fluides intraveineux contenant du glucose, comme c'est la pratique standard. Les nourrissons peu prématurés (âge gestationnel entre 34 et 37 semaines) assignés au groupe « Liquides physiologiques » recevront 60 mL/kg/jour de liquides intraveineux contenant du glucose. Pour tous les groupes, le débit de liquide intraveineux sera augmenté de 20 ml/kg/jour par jour, comme c'est la pratique standard actuelle. Conformément à la prise en charge standard actuelle des nouveau-nés souffrant de détresse respiratoire, aucun nourrisson ne sera autorisé à prendre une alimentation orale tant que la détresse respiratoire ne s'est pas atténuée. Les nouveau-nés seront étroitement surveillés et les nourrissons du groupe "liquide physiologique" seront retirés de l'étude et les fluides quotidiens totaux seront augmentés s'ils montrent des signes de déshydratation. Les critères de jugement principaux seront la durée de la détresse respiratoire, définie comme une fréquence respiratoire constamment supérieure à 50 respirations/minute et une saturation en oxygène dans l'air ambiant constamment inférieure à 95 %. Les résultats secondaires seront la durée de la première alimentation orale et le temps de sortie de l'unité de soins intensifs.

Cette recherche pose une augmentation mineure par rapport au risque minimal pour les sujets inscrits dans le groupe d'intervention. Les risques anticipés comprennent une légère déshydratation et/ou une hypoglycémie des nouveau-nés dans le groupe d'intervention « liquide physiologique ». Ce risque est mineur car tous les nouveau-nés à l'USIN ont un débit urinaire enregistré toutes les trois heures, une surveillance de la glycémie au point de service à l'admission et au moins une fois toutes les douze heures par la suite, et des électrolytes sériques vérifiés entre 12 et 24 heures de vie. Si une déshydratation néonatale est notée telle que définie par un débit urinaire < 2 ml/kg/heure sur une période de douze heures, une natrémie < 130 mEq/L ou > 150 mEq/L, une perte de poids supérieure à 10 % du poids de naissance ou une glycémie par un test au point de service de < 40 mg/dL, l'enfant sera retiré de l'étude et une réanimation liquidienne appropriée sera initiée. Ces lignes directrices pour le retrait de l'étude sont identiques ou plus conservatrices que les critères utilisés pour la réhydratation dans les soins cliniques, de sorte que des séquelles indésirables à long terme de ce niveau de déshydratation ou d'hypoglycémie légère et brève ne sont pas attendues.