Управление инфузионной системой при транзиторном тахипноэ у новорожденных

1. Резюме проекта Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) представляет собой самокупирующийся респираторный дистресс-синдром доношенных и поздних недоношенных новорожденных. часто продолжительность госпитализации, а также снижение возможности установления связи между родителями и детьми в первые дни жизни. Хотя ежегодно сотни тысяч детей лечатся от ТТН (только в 2005 г. более 250 в отделении интенсивной терапии на горе Синай), мало данных, лежащих в основе стандартного медицинского обслуживания. Мы проводим проспективное исследование новорожденных с диагнозом ТТН, чтобы определить, влияют ли изменения в управлении инфузионной системой на течение заболевания.
2. Конкретные цели. Определить, ускоряет ли ограничение жидкости в первые 72 часа жизни разрешение респираторного дистресса у новорожденных с диагнозом ТТН.

3. Краткое изложение значимости/предпосылки Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) представляет собой самокупирующийся респираторный дистресс-синдром у доношенных и поздних недоношенных новорожденных.1 У новорожденных с ТТН клинические признаки дыхательной недостаточности развиваются в течение первых часов после рождения, в отсутствие другой патологии, такой как дефицит сурфактанта, инфекция, аспирация мекония или анатомические аномалии сердца или легких. Признаки ТТН включают тахипноэ (постоянная частота дыхания > 60), ретракции подреберных, межреберных и супрастернальных мышц, раздувание носа, хрюканье и гипоксию, которые можно устранить с помощью дополнительного кислорода с низким FiO2 (< 0,40) с помощью обычной назальной канюли или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). . Состояние обычно проходит при поддерживающей терапии в течение 72 часов без значительных долгосрочных неблагоприятных последствий. Транзиторное тахипноэ новорожденных связано с транзиторным отеком легких, диагностируемым по типичным рентгенологическим данным.

   Традиционным объяснением постнатального отека легких является плохой клиренс жидкости из легких плода в перинатальном периоде. Задержка жидкости приводит к бронхоальвеолярному коллапсу с различными областями гиперинфляции и захвата воздуха в легких новорожденного. Новорожденный компенсирует это вентиляционно-перфузионное несоответствие тахипноэ и повышенной работой дыхания, но часто не может полностью компенсировать это, становясь гипоксичным через период реабсорбции жидкости.

   Этот патофизиологический аргумент был поддержан выводами о том, что короткие или отсутствующие роды и короткое или отсутствующее время в родовых путях были связаны с ТТН. от воздухообменных поверхностей легких в лимфатические сосуды. Совсем недавно исследования показали, что незрелость транспортеров ионных каналов натрия в эпителии легких может играть более важную роль в нарушении реабсорбции легочной жидкости, чем механические силы. 5 Данные, полученные на животных моделях, показывают, что отсутствие родов, например, при запланированном кесаревом сечении, может привести к родам до того, как произойдет нормальная гормонально-опосредованная активация или активация этих транспортеров натрия, и, таким образом, может объяснить повышенную вероятность развития ТТН, наблюдаемую у этой пациентки. когорта.

   Состояния, которые повышают центральное венозное давление или уменьшают клиренс грудного протока, также были связаны с ТТН.6 Кроме того, материнский диагноз астмы7 или гестационного диабета8 и мужской пол новорожденного9 были связаны с ТТН, хотя механизм этих ассоциаций изучен не полностью. Хотя ТТН является чрезвычайно распространенной причиной заболеваемости новорожденных, она относительно мало изучена. Из-за низкой смертности от ТТН было мало интереса к изучению диапазона патологий, лежащих в основе клинических проявлений ТТН, или доказательной базы, лежащей в основе стандартных методов лечения ТТН. Тем не менее, высокая заболеваемость ТТН и значительное увеличение остроты стационарной помощи и продолжительности пребывания в остальном здоровых младенцев с диагнозом ТТН указывает на необходимость исследования.10 По мере роста частоты кесарева сечения и поздних преждевременных родов11, а также материнских заболеваний, таких как астма12 и гестационный диабет13, особенно важно свести к минимуму заболеваемость и стоимость ТТН. Крайне необходимо лучшее понимание патогенеза ТТН и тщательная оценка существующих стратегий лечения и их связи со своевременной выпиской пациента.

4. Краткое изложение предварительных данных (при наличии) Отсутствие доказательной базы, лежащей в основе современной инфузионной терапии новорожденных с ТТН. Имеются данные, демонстрирующие неэффективность петлевых диуретиков в качестве лечения перегрузки легочной жидкости у новорожденных с ТТН,14 но не существует систематической оценки внутривенного введения жидкости. Дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, как правило, потребляют минимальное количество жидкости в течение первых четырех дней жизни, поскольку протекает лактогенез II (первичная послеродовая выработка молока). Энтеральное потребление доношенными детьми начинается с менее чем 100 мл в первый день (эквивалентно 40 мл/кг для новорожденного весом 2,5 кг; это соответствует доношенному новорожденному в 5-м процентиле или 34-недельному гестационному новорожденному в 70-м процентиле по весу) и увеличиваться постепенно до тех пор, пока производство молока не достигнет уровня пропитания, обычно примерно на четвертый день жизни.15 Независимо от гестационного возраста все новорожденные теряют массу воды в течение первой недели жизни во время физиологического диуреза внеклеточной жидкости, накопленной в течение всей беременности.16 Текущее ведение как недоношенных, так и доношенных новорожденных включает в себя усилия по облегчению этого физиологического диуреза путем постепенного увеличения количества жидкости внутривенно, пока не будут достигнуты поддерживающие уровни между третьим и пятым днем ​​жизни. 17, 18
5. Дизайн и методы исследования В этом исследовании мы проведем проспективное исследование 68 новорожденных, родившихся между 34 и 42 неделями гестации с диагнозом ТТН и находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии новорожденных на горе Синай (ОИТН). Период исследования будет включать первые три дня (72 часа) жизни. При поступлении в отделение интенсивной терапии родители получают согласие на включение их ребенка в исследование. Если согласие дано, ребенок будет рандомизирован в группы «стандартных жидкостей» или «физиологических жидкостей». «Стандартные жидкости» относятся к текущей стандартной клинической практике внутривенного введения жидкостей, не основанной на экспериментальных данных. «Физиологические жидкости» относятся к количествам жидкости для внутривенного вливания, более близким к объемам жидкости, обычно принимаемым внутрь во время начала грудного вскармливания. Доношенным детям, отнесенным к группе «стандартных жидкостей», в соответствии со стандартной практикой будет начато введение 60 мл/кг/день внутривенных жидкостей, содержащих глюкозу. Доношенным детям, отнесенным к группе «физиологических жидкостей», будет начато внутривенное введение 40 мл/кг/день содержащих глюкозу жидкостей. Поздненедоношенным детям (с гестационным возрастом от 34 до 37 недель), отнесенным к группе «стандартных жидкостей», в соответствии со стандартной практикой будет начато внутривенное введение 80 мл/кг/день содержащих глюкозу жидкостей. Поздне недоношенным детям (гестационный возраст от 34 до 37 недель), отнесенным к группе «физиологических жидкостей», будет начато внутривенное введение 60 мл/кг/день содержащих глюкозу жидкостей. Для всех групп скорость внутривенного введения жидкости будет увеличена на 20 мл/кг/день в соответствии с текущей стандартной практикой. В соответствии с текущими стандартами ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом ни одному ребенку не разрешается принимать пероральное питание до тех пор, пока респираторный дистресс не пройдет. Новорожденные будут находиться под тщательным наблюдением, а младенцы в группе «физиологической жидкости» будут исключены из исследования, а общее ежедневное потребление жидкости будет увеличено, если у них появятся признаки обезвоживания. Первичными результатами будет продолжительность дыхательной недостаточности, определяемая как частота дыхания, постоянно превышающая 50 вдохов в минуту, и насыщение кислородом комнатным воздухом постоянно менее 95%. Вторичными результатами будут продолжительность времени до первого кормления через рот и время до выписки из отделения интенсивной терапии.

Это исследование представляет незначительное увеличение по сравнению с минимальным риском для субъектов, включенных в группу вмешательства. Ожидаемые риски включают легкое обезвоживание и/или гипогликемию у новорожденных в группе вмешательства с «физиологической жидкостью». Этот риск невелик, поскольку у всех новорожденных в отделении интенсивной терапии новорожденных регистрируют диурез каждые три часа, проводят мониторинг уровня глюкозы в месте оказания медицинской помощи при поступлении и не реже одного раза каждые двенадцать часов после этого, а электролиты сыворотки проверяют между 12 и 24 часами жизни. Если неонатальное обезвоживание отмечается по диурезу < 2 мл/кг/ч в течение двенадцати часов, уровню натрия в сыворотке < 130 мэкв/л или > 150 мэкв/л, потере веса более 10% от веса при рождении или глюкозе крови при тестировании по месту оказания медицинской помощи < 40 мг/дл ребенок будет исключен из исследования и будет начата соответствующая инфузионная терапия. Эти рекомендации по исключению из исследования такие же или более консервативны, чем критерии, используемые для регидратации в клинической практике, поэтому долгосрочные неблагоприятные последствия этого уровня кратковременного легкого обезвоживания или гипогликемии не ожидаются.