Zarządzanie płynami w przejściowym tachypnoe u noworodka

1. Streszczenie projektu Przejściowa tachypnea noworodka (TTN) to samoograniczający się zespół niewydolności oddechowej u noworodków donoszonych i późnych wcześniaków.1 Zaburzenia oddychania przypisywane TTN wymagają opieki nad zdrowymi niemowlętami w warunkach intensywnej terapii, co zwiększa koszty i często długość pobytu w szpitalu, a także zmniejszające się szanse na nawiązanie więzi rodzic-dziecko w pierwszych dniach życia. Chociaż setki tysięcy dzieci jest leczonych z powodu TTN każdego roku (ponad 250 na OIT w Mount Sinai tylko w 2005 r.), niewiele danych leży u podstaw standardu opieki medycznej. Prowadzimy prospektywne badanie noworodków, u których zdiagnozowano TTN, aby określić, czy zmiany w zarządzaniu płynami wpływają na przebieg choroby.
2. Cele szczegółowe Ustalenie, czy ograniczenie płynów w ciągu pierwszych 72 godzin życia przyspiesza ustąpienie zaburzeń oddychania u noworodków, u których zdiagnozowano TTN.

3. Zwięzłe stwierdzenie znaczenia/Tło Przejściowa tachypnea noworodka (TTN) to samoograniczający się zespół niewydolności oddechowej noworodków urodzonych w terminie i późnych wcześniaków.1 Noworodki z TTN rozwijają kliniczne objawy niewydolności oddechowej w ciągu pierwszych godzin po urodzeniu, w brak innych patologii, takich jak niedobór środka powierzchniowo czynnego, infekcja, aspiracja smółki lub anatomiczna anomalia serca lub płuc. Objawy TTN obejmują tachypnoe (częstość oddechów stale > 60), cofanie podżebrowe, międzyżebrowe i nadmostkowe, rozszerzanie nosa, chrząkanie i niedotlenienie, które można skorygować za pomocą dodatkowego tlenu o niskim FiO2 (< 0,40) za pomocą konwencjonalnej kaniuli do nosa lub ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) . Stan zwykle ustępuje po leczeniu podtrzymującym w ciągu 72 godzin bez znaczących długoterminowych niepożądanych następstw. Przemijający przyspieszony oddech u noworodka jest związany z przemijającym obrzękiem płuc rozpoznawanym na podstawie typowego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.

   Tradycyjnym wyjaśnieniem poporodowego obrzęku płuc jest słabe usuwanie płynu z płuc płodu w okresie okołoporodowym. Zatrzymanie płynu prowadzi do zapaści oskrzelikowo-pęcherzykowej ze zmiennymi obszarami hiperinflacji i uwięzienia powietrza w płucach noworodka. Noworodek kompensuje to niedopasowanie wentylacji/perfuzji za pomocą tachypnoe i zwiększonej pracy oddechowej, ale często nie może tego całkowicie zrekompensować, stając się niedotlenionym w okresie reabsorpcji płynów.

   Ten argument patofizjologiczny został poparty odkryciami, że krótki lub nieobecny poród oraz krótki lub nieobecny czas w kanale rodnym były związane z TTN.2,3 Od dawna wysuwano hipotezę, że mechaniczne siły porodu działają w celu „ściśnięcia” obrzęku z powierzchni wymiany powietrza w płucach do naczyń limfatycznych. Niedawno badania wykazały, że niedojrzałość transporterów kanałów jonowych sodu w nabłonku płuc może odgrywać bardziej znaczącą rolę w niepowodzeniu resorpcji płynu płucnego niż siły mechaniczne.4, 5 Dane z modeli zwierzęcych pokazują, że poród nieobecny, na przykład podczas zaplanowanego cięcia cesarskiego, może prowadzić do porodu przed normalną hormonalną regulacją w górę lub aktywacją tych transporterów sodu, a tym samym może wyjaśniać zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia TTN obserwowane u tej pacjentki kohorta.

   Stany, które zwiększają ośrodkowe ciśnienie żylne lub zmniejszają klirens przewodu piersiowego, są również związane z TTN.6 Ponadto z TTN powiązano rozpoznanie astmy7 lub cukrzycy ciążowej8 oraz płeć męską noworodka9, chociaż mechanizm tych powiązań nie jest w pełni poznany. Chociaż TTN jest niezwykle powszechną przyczyną zachorowalności noworodków, jest stosunkowo słabo zbadany. Ze względu na niską śmiertelność TTN zainteresowanie badaniem zakresu patologii leżących u podstaw klinicznego obrazu TTN lub podstaw dowodowych dotyczących standardowego leczenia TTN było niewielkie. Wysoka częstość występowania TTN i znaczny wzrost ostrości opieki szpitalnej i długości pobytu zdrowych niemowląt, u których zdiagnozowano TTN, wskazuje jednak na potrzebę badań.10 W miarę wzrostu częstości cięć cesarskich i późnych porodów przedwczesnych11, a także chorób matek, takich jak astma12 i cukrzyca ciążowa13, szczególnie ważne jest zminimalizowanie zachorowalności i kosztów TTN. Pilnie potrzebne jest lepsze zrozumienie patogenezy TTN i dogłębna ocena aktualnych strategii leczenia oraz ich związku z terminowym wypisem pacjenta.

4. Zwięzłe zestawienie danych wstępnych (jeśli są dostępne) Brak podstaw dowodowych leżących u podstaw obecnego postępowania płynowego u noworodków z TTN. Istnieją dane wykazujące nieskuteczność diuretyków pętlowych w leczeniu przeładowania płynami w płucach u noworodków z TTN,14 ale nie istnieje systematyczna ocena dożylnego podawania płynów. Niemowlęta karmione wyłącznie piersią zwykle spożywają minimalną ilość płynów w ciągu pierwszych czterech dni życia, gdy postępuje laktogeneza II (początkowa produkcja mleka po porodzie). Spożycie dojelitowe przez noworodki urodzone w terminie zaczyna się od mniej niż 100 ml pierwszego dnia (co odpowiada 40 ml/kg dla noworodka o masie ciała 2,5 kg; odpowiada to noworodkowi urodzonemu o czasie w 5. centylu lub noworodkowi w 34. stopniowo wzrastać, aż produkcja mleka osiągnie poziom wystarczający, zwykle około czwartego dnia życia.15 Niezależnie od wieku ciążowego, wszystkie noworodki tracą wodę w pierwszym tygodniu życia podczas fizjologicznej diurezy płynu zewnątrzkomórkowego nagromadzonego w czasie ciąży.16 Obecne postępowanie zarówno u wcześniaków, jak i noworodków urodzonych o czasie obejmuje wysiłki mające na celu ułatwienie tej fizjologicznej diurezy poprzez stopniowe zwiększanie ilości płynów dożylnych, aż do osiągnięcia poziomów podtrzymujących między trzecim a piątym dniem życia. 17, 18
5. Projekt i metody badawcze W tym badaniu przeprowadzimy prospektywne badanie 68 noworodków urodzonych między 34 a 42 tygodniem ciąży, u których zdiagnozowano TTN i leczono na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodków (NICU) w Mount Sinai. Okres badania obejmie pierwsze trzy dni (72 godziny) życia. Przy przyjęciu na NICU rodzice otrzymają zgodę na włączenie ich dziecka do badania. Jeśli zgoda zostanie wyrażona, dziecko zostanie losowo przydzielone do grupy „płyny standardowe” lub „płyny fizjologiczne”. „Standardowe płyny” odnoszą się do aktualnej standardowej praktyki klinicznej podawania płynów dożylnie, nieopartej na dowodach eksperymentalnych. „Płyny fizjologiczne” odnoszą się do ilości płynów dożylnych bardziej zbliżonych do objętości płynów typowo przyjmowanych podczas rozpoczynania karmienia piersią. Niemowlęta o czasie przydzielone do grupy „płynów standardowych” będą rozpoczynać od 60 ml/kg/dobę płynów dożylnych zawierających glukozę, zgodnie ze standardową praktyką. Niemowlęta o czasie przydzielone do grupy „płyny fizjologiczne” będą rozpoczynać od podawania dożylnych płynów zawierających glukozę w dawce 40 ml/kg/dzień. Późne wcześniaki (wiek ciążowy między 34 a 37 tygodniem ciąży) przypisane do grupy „standardowych płynów” będą rozpoczynać podawanie 80 ml/kg/dobę płynów dożylnych zawierających glukozę, zgodnie ze standardową praktyką. Późne wcześniaki (wiek ciążowy między 34 a 37 tygodniem ciąży) przypisane do grupy „płynów fizjologicznych” będą rozpoczynać podawanie płynów dożylnych zawierających glukozę w dawce 60 ml/kg/dobę. We wszystkich grupach szybkość podawania płynów dożylnych zostanie zwiększona o 20 ml/kg/dobę, zgodnie z obecną standardową praktyką. Zgodnie z obecnymi standardami postępowania u noworodków z zaburzeniami oddychania żadne niemowlę nie będzie mogło przyjmować pokarmu doustnego, dopóki zaburzenia oddychania nie ustąpią. Noworodki będą dokładnie monitorowane, a niemowlęta z grupy „płynu fizjologicznego” zostaną usunięte z badania, a całkowita dzienna ilość płynów zostanie zwiększona, jeśli wykażą oznaki odwodnienia. Głównymi wynikami będą czas trwania niewydolności oddechowej, zdefiniowany jako częstość oddechów stale większa niż 50 oddechów na minutę i nasycenie tlenem powietrza w pomieszczeniu stale mniejsze niż 95%. Drugorzędnymi wynikami będą długość czasu do pierwszego karmienia doustnego i czas do wypisu z oddziału intensywnej terapii.

Badanie to stanowi niewielki wzrost w stosunku do minimalnego ryzyka dla osób włączonych do grupy interwencyjnej. Przewidywane ryzyko obejmuje łagodne odwodnienie i/lub hipoglikemię noworodków w grupie interwencyjnej „płyn fizjologiczny”. Ryzyko to jest niewielkie, ponieważ u wszystkich noworodków na OIOM-ie dla noworodków rejestruje się wydalanie moczu co trzy godziny, monitoruje się poziom glukozy w miejscu opieki przy przyjęciu i co najmniej raz na dwanaście godzin później, a elektrolity w surowicy są sprawdzane między 12 a 24 godziną życia. Jeśli odwodnienie noworodka zostanie stwierdzone na podstawie wydalania moczu < 2 ml/kg/godz. w ciągu dwunastu godzin, stężenia sodu w surowicy < 130 mEq/l lub > 150 mEq/l, utraty masy ciała o ponad 10% masy urodzeniowej lub stężenia glukozy we krwi na podstawie badania przyłóżkowego < 40 mg/dl dziecko zostanie usunięte z badania i rozpoczęta zostanie odpowiednia resuscytacja płynowa. Te wytyczne dotyczące wykluczenia z badania są takie same lub bardziej konserwatywne niż kryteria stosowane do ponownego nawodnienia w opiece klinicznej, więc nie należy spodziewać się długoterminowych niekorzystnych następstw tego poziomu krótkotrwałego, łagodnego odwodnienia lub hipoglikemii.