Vätskehantering vid övergående takypné hos nyfödd

1. Project Abstract Transient takypnea of ​​the newborn (TTN) är ett självbegränsat andnödsyndrom hos blivande och sent för tidigt födda nyfödda.1 Andnöd som tillskrivs TTN kräver hantering av annars friska spädbarn i en intensivvårdsmiljö, vilket ökar kostnaderna, och ofta längd, sjukhusvistelse samt minskande möjlighet till förälder-barnbindning under de första dagarna av livet. Även om hundratusentals barn behandlas för TTN varje år (över 250 på Mount Sinai NICU enbart under 2005), ligger få data till grund för medicinsk hantering av standardvård. Vi genomför en prospektiv studie av nyfödda som diagnostiserats med TTN för att fastställa om förändringar i vätskehanteringen påverkar sjukdomsförloppet.
2. Specifika syften Att avgöra om vätskerestriktion under de första 72 timmarna av livet påskyndar upplösningen av andningsbesvär hos nyfödda som diagnostiserats med TTN.

3. Kortfattat uttalande om betydelse/bakgrund Övergående takypné hos den nyfödda (TTN) är ett självbegränsat andnödsyndrom av blivande och sent för tidigt födda nyfödda.1 Nyfödda med TTN utvecklar kliniska tecken på andnöd inom de första timmarna efter födseln, i frånvaro av annan patologi såsom brist på ytaktiva ämnen, infektion, mekoniumaspiration eller anatomisk hjärt- eller lunganomali. Tecken på TTN inkluderar takypné (andningsfrekvens konsekvent > 60), subkostala, interkostala och suprasternala retraktioner, nasal utsvängning, grymtande och hypoxi som kan korrigeras med lågt FiO2-tillskott av syre (< 0,40) via konventionell näskanyl eller kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) . Tillståndet försvinner vanligtvis med stödjande vård inom 72 timmar utan betydande långvariga negativa följdsjukdomar. Övergående takypné hos den nyfödda är associerad med övergående lungödem diagnostiserat av typiska röntgenröntgen.

   Den traditionella förklaringen till postnatalt lungödem är dålig clearance av vätska från fostrets lungor under perinatalperioden. Kvarhållen vätska leder till bronkioalveolär kollaps med varierande områden av hyperinflation och luftinfångning i neonatallungan. Den nyfödda kompenserar för denna ventilations-/perfusionsfel med takypné och ökat andningsarbete, men kan ofta inte kompensera helt och blir hypoxiskt under perioden med vätskeåterabsorption.

   Detta patofysiologiska argument har stöds av fynden att korta eller frånvarande förlossningar och kort eller frånvarande tid i förlossningskanalen har associerats med TTN.2, 3 Det har länge antagits att mekaniska förlossningskrafter och förlossningskrafter verkar för att "klämma" ödem bort från luftutbytesytor i lungan in i lymfan. På senare tid har studier visat att omognad av natriumjonkanaltransportörer i lungepitelet kan spela en mer betydande roll i misslyckandet med lungvätskereabsorption än mekaniska krafter.4, 5 Data från djurmodeller visar att frånvarande förlossningsarbete, såsom vid planerade kejsarsnitt, kan leda till förlossning innan den normala hormonellt förmedlade uppregleringen eller aktiveringen av dessa natriumtransportörer inträffar och därmed kan förklara den ökade sannolikheten för att utveckla TTN hos denna patient kohort.

   Tillstånd som ökar det centrala ventrycket eller minskar thoraxkanalens clearance har också associerats med TTN.6 Dessutom har moderns diagnos av astma7 eller graviditetsdiabetes8 och manligt kön hos den nyfödda9 associerats med TTN, även om mekanismen för dessa samband är ofullständigt förstått. Även om TTN är en mycket vanlig orsak till nyfödda sjuklighet, är den relativt understuderad. På grund av den låga dödligheten av TTN har det funnits lite intresse för att undersöka vare sig intervallet av patologier som ligger bakom den kliniska presentationen av TTN eller evidensbasen bakom standardbehandlingar av TTN. Den höga förekomsten av TTN och den betydande ökningen av sjukhusvårdens skärpa och vistelsetiden för i övrigt friska spädbarn med diagnosen TTN indikerar dock ett behov av studier.10 Eftersom frekvensen av kejsarsnitt och sen förlossning11 samt mödrasjukligheter som astma12 och graviditetsdiabetes13 ökar är det särskilt viktigt att minimera sjukligheten och kostnaderna för TTN. En bättre förståelse av patogenesen av TTN och en grundlig utvärdering av nuvarande behandlingsstrategier och deras förhållande till snabb utskrivning av patienten är ett stort behov.

4. Kortfattad redogörelse för preliminära data (om tillgänglig) Ingen evidensbas ligger till grund för nuvarande vätskebehandling av nyfödda med TTN. Data finns som visar ineffektiviteten av loopdiuretika som behandling för lungvätskeöverbelastning hos nyfödda med TTN,14 men ingen systematisk utvärdering av intravenös vätskehantering existerar. Spädbarn som endast ammas har vanligtvis minimalt vätskeintag under de första fyra dagarna av livet när laktogenes II (initial postpartum mjölkproduktion) fortsätter. Enteralt intag av fullgångna spädbarn börjar vid mindre än 100 ml den första dagen (motsvarande 40 ml/kg för en nyfödd på 2,5 kg; detta representerar en nyfödd vid 5:e percentilen eller en nyfödd 34 veckors graviditetsålder vid 70:e percentilen för vikt) och öka gradvis tills mjölkproduktionen når försörjningsnivåer, vanligtvis runt den fjärde levnadsdagen.15 Oavsett graviditetsålder går alla nyfödda ner i vikt under den första levnadsveckan under fysiologisk diures av extracellulär vätska som ackumulerats under hela graviditeten.16 Nuvarande hantering av både prematura och fullgångna nyfödda inkluderar ett försök att underlätta denna fysiologiska diures genom att gradvis öka mängden IV-vätskor tills underhållsnivåer uppnås mellan den tredje och femte dagen i livet. 17, 18
5. Forskningsdesign och metoder I denna studie kommer vi att genomföra en prospektiv studie av 68 nyfödda födda mellan 34 och 42 graviditetsvecka diagnostiserade med TTN och hanteras på Mount Sinai Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Studieperioden kommer att omfatta de första tre dagarna (72 timmar) av livet. Vid antagning till NICU kommer föräldrar att godkännas för deras barns inkludering i studien. Om samtycke ges kommer barnet att randomiseras till grupperna "standardvätskor" eller "fysiologiska vätskor". "Standardvätskor" hänvisar till nuvarande klinisk praxis för intravenös administrering av vätska, inte baserad på experimentella bevis. "Fysiologiska vätskor" avser IV-vätskemängder som mer liknar vätskevolymer som vanligtvis intas under påbörjande av amning. Termiga spädbarn som tilldelats gruppen "standardvätskor" kommer att startas med 60 ml/kg/dag av glukosinnehållande intravenösa vätskor som är standardpraxis. Termiga spädbarn som tilldelats gruppen "fysiologiska vätskor" kommer att börja på 40 ml/kg/dag glukosinnehållande intravenösa vätskor. Sent för tidigt födda barn (gestationsålder mellan 34 och 37 veckor) som tilldelats gruppen "standardvätskor" kommer att påbörjas med 80 ml/kg/dag av glukoshaltiga intravenösa vätskor som är standardpraxis. Sent för tidigt födda barn (gestationsålder mellan 34 och 37 veckor) tilldelade gruppen "fysiologiska vätskor" kommer att påbörjas med 60 ml/kg/dag glukosinnehållande intravenösa vätskor. För alla grupper kommer intravenös vätskehastighet att ökas med 20 ml/kg/dag dagligen, vilket är nuvarande standardpraxis. I enlighet med nuvarande standardhantering för nyfödda med andnöd, kommer inget spädbarn att tillåtas ta oral näring förrän andnöden avtagit. Nyfödda kommer att övervakas noggrant, och spädbarn i gruppen "fysiologisk vätska" kommer att tas bort från studien och det totala dagliga vätskeintaget kommer att öka om de visar tecken på uttorkning. Primära utfall kommer att vara andningsbesvärens varaktighet, definierad som andningsfrekvens som konsekvent är större än 50 andetag/minut och syremättnad på rumsluft konsekvent mindre än 95 %. Sekundära utfall kommer att vara hur lång tid det tar fram till den första orala matningen och tid till utskrivning från intensivvårdsavdelningen.

Denna forskning innebär en mindre ökning jämfört med minimal risk för försökspersoner som är inskrivna i interventionsgruppen. De förväntade riskerna inkluderar mild uttorkning och/eller hypoglykemi hos nyfödda i interventionsgruppen "fysiologisk vätska". Denna risk är liten eftersom alla nyfödda på neonatalavdelningen har urinproduktion registrerad var tredje timme, glukosövervakning vid inläggningen och minst en gång var tolfte timme därefter, och serumelektrolyter kontrolleras mellan 12 och 24 timmar i livet. Om neonatal uttorkning noteras enligt definitionen av urinproduktion < 2 ml/kg/timme under en tolvtimmarsperiod, serumnatrium < 130 mEq/L eller > 150 mEq/L, viktminskning på mer än 10 % av födelsevikten eller blodsocker genom point-of-care-test på < 40 mg/dL kommer barnet att tas bort från studien och lämplig vätskeupplivning påbörjas. Dessa riktlinjer för borttagning från studien är desamma som eller mer konservativa än kriterier som används för rehydrering i klinisk vård, så långvariga negativa följder av denna nivå av kortvarig mild uttorkning eller hypoglykemi förväntas inte.