Nesteenhallinta vastasyntyneen ohimenevässä takypneassa

1. Projektin tiivistelmä Vastasyntyneen ohimenevä takypnea (TTN) on aika-aikaisten ja myöhään keskosten vastasyntyneiden itsestään rajoittuva hengitysvaikeusoireyhtymä.1 TTN:stä johtuva hengitysvaikeus edellyttää muuten terveiden imeväisten hoitoa tehohoidossa, mikä lisää kustannuksia ja usein pitkiä, sairaalahoidon pituutta sekä vanhemman ja lapsen välisen siteen mahdollisuuksien vähenemistä ensimmäisinä elämänpäivinä. Vaikka satoja tuhansia lapsia hoidetaan TTN:n vuoksi joka vuosi (yli 250 Sinai-vuoren NICU:ssa yksin vuonna 2005), vain vähän tietoa on hoidon lääketieteellisen hoidon standardin taustalla. Suoritamme prospektiivista tutkimusta vastasyntyneistä, joilla on diagnosoitu TTN, selvittääksemme, vaikuttavatko nesteenhallinnan muutokset taudin kulkuun.
2. Erityiset tavoitteet Selvittää, nopeuttaako nesterajoitus ensimmäisten 72 tunnin aikana hengitysvaikeuksien paranemista vastasyntyneillä, joilla on diagnosoitu TTN.

3. Lyhyt selvitys merkityksestä/tausta Vastasyntyneen ohimenevä takypnea (TTN) on itsestään rajoittuva hengitysvaikeusoireyhtymä aika-aikaisilla ja myöhään ennenaikaisilla vastasyntyneillä.1 Vastasyntyneille, joilla on TTN, kehittyy hengitysvaikeuksien kliinisiä oireita ensimmäisten tuntien aikana syntymän jälkeen. muun patologian, kuten pinta-aktiivisen aineen puutteen, infektion, mekoniumin aspiraation tai anatomisen sydämen tai keuhkojen anomalian, puuttuminen. TTN:n merkkejä ovat takypnea (hengitystaajuus jatkuvasti > 60), kylkiluiden väliset ja suprasternaaliset vetäytymiset, nenän leveneminen, murina ja hypoksia, joka voidaan korjata alhaisella FiO2-lisähapella (< 0,40) tavanomaisen nenäkanyylin tai jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen (CPAP) avulla. . Tila paranee yleensä tukihoidolla 72 tunnin kuluessa ilman merkittäviä pitkäaikaisia ​​haittavaikutuksia. Vastasyntyneen ohimenevä takypnea liittyy ohimenevään keuhkoödeemaan, joka on diagnosoitu tyypillisillä rintakehän röntgenlöydöksillä.

   Perinteinen selitys synnytyksen jälkeiselle keuhkopöhölle on huono nesteen poistuminen sikiön keuhkoista perinataalikaudella. Kerätty neste johtaa keuhkoalveolaariseen romahtamiseen, jossa on vaihtelevia hyperinflaatio- ja ilmaluoksualueita vastasyntyneen keuhkoissa. Vastasyntynyt kompensoi tämän ventilaation/perfuusion yhteensopimattomuuden takypnean ja lisääntyneen hengitystyön kanssa, mutta ei useinkaan pysty täysin kompensoimaan sitä, vaan hänestä tulee hypoksinen nesteen takaisinabsorption aikana.

   Tätä patofysiologista väitettä ovat tukeneet havainnot, joiden mukaan lyhyt tai poissa oleva synnytys ja lyhyt tai poissaoloaika synnytyskanavassa on yhdistetty TTN:ään.2, 3 On pitkään oletettu, että synnytyksen ja synnytyksen mekaaniset voimat "puristavat" turvotusta. poispäin keuhkojen ilmanvaihtopinnoilta imusolmukkeisiin. Äskettäin tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että keuhkojen epiteelin natriumionikanavankuljettajien epäkypsyydellä voi olla merkittävämpi rooli keuhkoveresteen reabsorption epäonnistumisessa kuin mekaanisilla voimilla.4, 5 Eläinmalleista saadut tiedot osoittavat, että poissaoleva synnytys, kuten ajoitetuissa keisarileikkauksissa, voi johtaa synnytykseen ennen kuin näiden natriumin kuljettajien normaali hormonivälitteinen noususäätely tai aktivoituminen tapahtuu ja voi siten selittää TTN:n kehittymisen lisääntyneen todennäköisyyden tällä potilaalla. kohortti.

   TTN:hen on liitetty myös tiloja, jotka lisäävät keskuslaskimopainetta tai vähentävät rintakehän kanavan puhdistumaa.6 Lisäksi äidin astma7 tai raskausdiabetes8 ja vastasyntyneen miessukupuoli9 on yhdistetty TTN:ään, vaikka näiden assosiaatioiden mekanismia ei ymmärretä täysin. Vaikka TTN on erittäin yleinen vastasyntyneiden sairastuvuuden syy, se on suhteellisen alitutkittua. TTN:n alhaisesta kuolleisuudesta johtuen kiinnostus TTN:n kliinisen esityksen taustalla olevien patologioiden tai TTN:n hoitomuotojen standardien taustalla olevan näyttöpohjan tutkimiseen on ollut vähäistä. TTN:n korkea ilmaantuvuus ja sairaalahoidon tarkkuuden ja oleskelun pituuden merkittävä lisääntyminen muuten terveillä vauvoilla, joilla on diagnosoitu TTN, viittaavat kuitenkin tutkimuksen tarpeeseen.10 Keisarileikkausten ja myöhäisen ennenaikaisen synnytyksen11 sekä äitien sairastuvuuden, kuten astman12 ja raskausdiabeteksen13 lisääntyessä, on erityisen tärkeää minimoida TTN:n sairastuvuus ja kustannukset. Parempaa ymmärrystä TTN:n patogeneesistä ja nykyisten hoitostrategioiden perusteellista arviointia ja niiden suhdetta potilaan oikea-aikaiseen kotiutukseen tarvitaan kipeästi.

4. Lyhyt selvitys alustavista tiedoista (jos saatavilla) TTN-vastasyntyneiden nykyisen nesteenhallinnan taustalla ei ole näyttöä. On olemassa tietoja, jotka osoittavat loop-diureettien tehottomuuden keuhkojen nesteen ylikuormituksen hoidossa vastasyntyneillä, joilla on TTN,14, mutta suonensisäisen nesteen hallinnan järjestelmällistä arviointia ei ole olemassa. Vain rintaruokitut vauvat nauttivat tyypillisesti minimaalista nesteenottoa neljän ensimmäisen elinpäivän aikana laktogeneesi II:n (alkuperäinen synnytyksen jälkeinen maidontuotanto) edetessä. Täysaikaisten imeväisten enteraalinen saanti alkaa alle 100 ml:sta ensimmäisenä päivänä (vastaa 40 ml/kg 2,5 kg:n vastasyntyneelle; tämä tarkoittaa vastasyntynyttä 5. persentiilin kohdalla tai 34 viikon raskausikää 70. persentiilin kohdalla) ja kasvaa asteittain, kunnes maidontuotanto saavuttaa ravintotason, yleensä noin neljäntenä elinpäivänä.15 Raskausiästä riippumatta kaikki vastasyntyneet menettävät veden painoa ensimmäisen elinviikon aikana raskauden aikana kertyneen solunulkoisen nesteen fysiologisen diureesin aikana.16 Sekä keskosten että aikaisin vastasyntyneiden nykyiseen hoitoon sisältyy pyrkimys helpottaa tätä fysiologista diureesia lisäämällä asteittain IV-nesteiden määrää, kunnes ylläpitotasot saavutetaan kolmannen ja viidennen elämänpäivän välillä. 17, 18
5. Tutkimuksen suunnittelu ja menetelmät Tässä tutkimuksessa teemme prospektiivisen tutkimuksen 68 vastasyntyneelle, jotka ovat syntyneet 34–42 raskausviikolla ja joilla on diagnosoitu TTN ja joita hoidetaan Mount Sinai Neonatal Intensive Care -yksikössä (NICU). Opintojakso sisältää kolme ensimmäistä elinpäivää (72 tuntia). Kun vanhemmat pääsevät NICU:hun, he saavat suostumuksensa lapsensa osallistumiseen tutkimukseen. Jos suostumus annetaan, lapsi satunnaistetaan "standardinesteiden" tai "fysiologisten nesteiden" ryhmiin. "Vakionesteet" viittaavat nykyiseen standardiin kliiniseen IV-nesteen antamisen käytäntöön, joka ei perustu kokeelliseen näyttöön. "Fysiologiset nesteet" viittaavat suonensisäisesti annettuihin nestemääriin, jotka ovat samankaltaisempia kuin imetyksen alkaessa tyypillisesti nautitut nestemäärät. "Vakionesteiden" ryhmään luokitellut pikkulapset aloitetaan annoksella 60 ml/kg/vrk glukoosia sisältävillä suonensisäisillä nesteillä, kuten on normaalikäytäntö. "Fysiologisten nesteiden" ryhmään luokitellut vauvoille aloitetaan 40 ml/kg/päivä glukoosia sisältävien suonensisäisten nesteiden antaminen. Myöhäisille keskosille (raskausikä 34–37 viikkoa), jotka on luokiteltu "standardinesteiden" ryhmään, aloitetaan 80 ml/kg/päivä glukoosia sisältäviä suonensisäisiä nesteitä tavallisen käytännön mukaisesti. Myöhäiset keskoset (raskausikä 34-37 viikkoa), jotka on luokiteltu "fysiologisten nesteiden" ryhmään, aloitetaan 60 ml/kg/päivä glukoosia sisältävillä suonensisäisillä nesteillä. Kaikissa ryhmissä suonensisäisen nesteen määrää lisätään 20 ml/kg/vrk, kuten nykyinen standardikäytäntö. Vastasyntyneiden hengitysvaikeuksista kärsivien nykyisten standardien mukaisesti yksikään vauva ei saa syödä suun kautta, ennen kuin hengitysvaikeudet ovat hävinneet. Vastasyntyneitä seurataan huolellisesti, ja "fysiologisen nesteen" ryhmään kuuluvat vauvat poistetaan tutkimuksesta ja päivittäisten nesteiden kokonaismäärää lisätään, jos heillä on merkkejä kuivumisesta. Ensisijaiset tulokset ovat hengitysvaikeuden kesto, joka määritellään hengitystiheyksinä jatkuvasti yli 50 hengitystä minuutissa ja huoneilman happisaturaatioksi jatkuvasti alle 95 %. Toissijaisina seurauksina on aika ensimmäiseen suun kautta annettavaan ruokintaan ja teho-osastolta kotiutumiseen kuluva aika.

Tämä tutkimus merkitsee pientä lisäystä minimaaliseen riskiin interventioryhmään kuuluville koehenkilöille. Odotettuja riskejä ovat vastasyntyneiden lievä kuivuminen ja/tai hypoglykemia "fysiologisen nesteen" interventioryhmässä. Tämä riski on vähäinen, koska kaikkien vastasyntyneiden virtsan eritys mitataan kolmen tunnin välein, glukoositarkkailu hoitopisteessä saapumisen yhteydessä ja vähintään kerran kahdessatoista tunnissa sen jälkeen ja seerumin elektrolyytit tarkistetaan 12–24 tunnin välillä. Jos vastasyntyneen nestehukkaa havaitaan virtsan erittymisenä < 2 ml/kg/tunti 12 tunnin aikana, seerumin natriumin < 130 mekv/l tai > 150 mekv/l, painonpudotuksena yli 10 % syntymäpainosta tai veren glukoosista < 40 mg/dl:n hoitopistetestillä lapsi poistetaan tutkimuksesta ja aloitetaan asianmukainen nesteen elvytys. Nämä ohjeet tutkimuksesta poistamiselle ovat samat tai konservatiivisempia kuin kliinisessä hoidossa käytetyt nesteytyksen kriteerit, joten tämän tason lyhytaikaisen lievän kuivumisen tai hypoglykemian pitkäaikaisia ​​haittavaikutuksia ei odoteta.