Flüssigkeitsmanagement bei transienter Tachypnoe des Neugeborenen

1. Projektzusammenfassung Transiente Tachypnoe des Neugeborenen (TTN) ist ein selbstlimitierendes Atemnotsyndrom von termingerechten und späten Frühgeborenen.1 Atemnot, die auf TTN zurückzuführen ist, erfordert die Behandlung ansonsten gesunder Säuglinge auf einer Intensivstation, was die Kosten erhöht, und oft lange Krankenhausaufenthalte sowie abnehmende Möglichkeiten zur Eltern-Kind-Bindung in den ersten Lebenstagen. Obwohl jedes Jahr Hunderttausende von Kindern wegen TTN behandelt werden (über 250 allein im Jahr 2005 auf der Neugeborenen-Intensivstation am Berg Sinai), liegt dem Standard der medizinischen Behandlung nur wenige Daten zugrunde. Wir führen eine prospektive Studie mit Neugeborenen durch, bei denen TTN diagnostiziert wurde, um festzustellen, ob Änderungen im Flüssigkeitsmanagement den Krankheitsverlauf beeinflussen.
2. Spezifische Ziele Bestimmung, ob Flüssigkeitsrestriktion in den ersten 72 Lebensstunden die Auflösung von Atemnot bei Neugeborenen mit TTN-Diagnose beschleunigt.

3. Kurzfassung der Bedeutung/Hintergrund Transiente Tachypnoe des Neugeborenen (TTN) ist ein selbstlimitierendes Atemnotsyndrom von termingerechten und späten Frühgeborenen.1 Neugeborene mit TTN entwickeln innerhalb der ersten Stunden nach der Geburt klinische Anzeichen von Atemnot Fehlen anderer Pathologien wie Surfactant-Mangel, Infektion, Mekoniumaspiration oder anatomische Herz- oder Lungenanomalie. Anzeichen von TTN umfassen Tachypnoe (Atemfrequenz konstant > 60), subkostale, interkostale und suprasternale Retraktionen, Nasenflügeln, Grunzen und Hypoxie, korrigierbar mit niedrigem FiO2, zusätzlichem Sauerstoff (< 0,40) über eine herkömmliche Nasenkanüle oder einen kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (CPAP). . Der Zustand heilt in der Regel mit unterstützender Behandlung innerhalb von 72 Stunden ohne signifikante langfristige nachteilige Folgen aus. Eine vorübergehende Tachypnoe des Neugeborenen ist mit einem vorübergehenden Lungenödem verbunden, das durch typische Röntgenbefunde des Brustkorbs diagnostiziert wird.

   Die traditionelle Erklärung für ein postnatales Lungenödem ist eine schlechte Clearance von Flüssigkeit aus der fetalen Lunge in der Perinatalperiode. Zurückgehaltene Flüssigkeit führt zu einem bronchioalveolären Kollaps mit variablen Bereichen von Hyperinflation und Lufteinschlüssen in der neonatalen Lunge. Das Neugeborene kompensiert dieses Ventilations-/Perfusions-Missverhältnis mit Tachypnoe und erhöhter Atemarbeit, kann es aber oft nicht vollständig kompensieren und wird während der Zeit der Flüssigkeitsresorption hypoxisch.

   Dieses pathophysiologische Argument wurde durch die Befunde gestützt, dass kurze oder ausbleibende Wehen und kurze oder ausbleibende Verweildauer im Geburtskanal mit TTN in Verbindung gebracht wurden.2, 3 Seit langem wird die Hypothese aufgestellt, dass mechanische Wehen- und Entbindungskräfte dazu beitragen, Ödeme zu "quetschen". weg von den Luftaustauschflächen der Lunge in die Lymphgefäße. Kürzlich haben Studien gezeigt, dass die Unreife von Natriumionenkanaltransportern im Lungenepithel eine bedeutendere Rolle beim Versagen der Reabsorption von Lungenflüssigkeit spielen kann als mechanische Kräfte.4, 5 Daten aus Tiermodellen zeigen, dass ausbleibende Wehen, wie sie bei geplanten Kaiserschnitten gefunden werden, zu einer Entbindung führen können, bevor die normale hormonell vermittelte Hochregulierung oder Aktivierung dieser Natriumtransporter auftritt, und können somit die erhöhte Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von TTN erklären, die bei dieser Patientin beobachtet wurde Kohorte.

   Zustände, die den zentralen Venendruck erhöhen oder die thorakale Ductus-Clearance verringern, wurden ebenfalls mit TTN in Verbindung gebracht.6 Darüber hinaus wurden die mütterliche Diagnose von Asthma7 oder Schwangerschaftsdiabetes8 und das männliche Geschlecht des Neugeborenen9 mit TTN in Verbindung gebracht, obwohl der Mechanismus dieser Assoziationen unvollständig verstanden ist. Obwohl TTN eine überaus häufige Ursache für Morbidität bei Neugeborenen ist, wird es relativ wenig untersucht. Aufgrund der geringen Sterblichkeit von TTN bestand wenig Interesse daran, entweder die Palette der Pathologien zu untersuchen, die der klinischen Präsentation von TTN zugrunde liegen, oder die Evidenzbasis hinter den Standardbehandlungen von TTN. Die hohe Inzidenz von TTN und der signifikante Anstieg der Krankenhausversorgung und Aufenthaltsdauer bei ansonsten gesunden Säuglingen, bei denen TTN diagnostiziert wurde, weist jedoch auf einen Bedarf an Studien hin.10 Da Kaiserschnitte und späte Frühgeburten11 sowie mütterliche Morbiditäten wie Asthma12 und Schwangerschaftsdiabetes13 zunehmen, ist es besonders wichtig, die Morbidität und die Kosten von TTN zu minimieren. Ein besseres Verständnis der Pathogenese von TTN und eine gründliche Bewertung der aktuellen Behandlungsstrategien und ihrer Beziehung zur rechtzeitigen Entlassung des Patienten sind dringend erforderlich.

4. Kurzfassung der vorläufigen Daten (falls verfügbar) Es gibt keine Evidenzgrundlage für das derzeitige Flüssigkeitsmanagement von Neugeborenen mit TTN. Es liegen Daten vor, die die Unwirksamkeit von Schleifendiuretika zur Behandlung einer pulmonalen Flüssigkeitsüberlastung bei Neugeborenen mit TTN belegen,14 aber es gibt keine systematische Bewertung des intravenösen Flüssigkeitsmanagements. Ausschließlich gestillte Babys haben in den ersten vier Lebenstagen typischerweise eine minimale Flüssigkeitsaufnahme, da die Laktogenese II (anfängliche postpartale Milchproduktion) fortschreitet. Die enterale Aufnahme durch termingeborene Säuglinge beginnt bei weniger als 100 ml am ersten Tag (entspricht 40 ml/kg für ein 2,5 kg schweres Neugeborenes; dies entspricht einem termingerechten Neugeborenen im 5. Perzentil oder einem 34-wöchigen Gestationsalter im 70. Perzentil für das Gewicht) und schrittweise erhöhen, bis die Milchproduktion das Nahrungsniveau erreicht, normalerweise um den vierten Lebenstag herum.15 Ungeachtet des Gestationsalters verlieren alle Neugeborenen während der ersten Lebenswoche während der physiologischen Diurese von extrazellulärer Flüssigkeit, die sich während der Schwangerschaft angesammelt hat, Wassergewicht.16 Die gegenwärtige Behandlung sowohl von Frühgeborenen als auch von termingerechten Neugeborenen beinhaltet Bemühungen, diese physiologische Diurese zu erleichtern, indem die Mengen an IV-Flüssigkeiten schrittweise erhöht werden, bis die Erhaltungsspiegel zwischen dem dritten und fünften Lebenstag erreicht sind. 17, 18
5. Forschungsdesign und -methoden In dieser Studie führen wir eine prospektive Studie mit 68 Neugeborenen durch, die zwischen der 34. und 42. Schwangerschaftswoche geboren wurden und bei denen TTN diagnostiziert und auf der Mount Sinai Neonatal Intensive Care Unit (NICU) behandelt wurde. Der Studienzeitraum umfasst die ersten drei Tage (72 Stunden) des Lebens. Bei der Aufnahme in die neonatologische Intensivstation werden die Eltern der Aufnahme ihres Kindes in die Studie zugestimmt. Wenn die Zustimmung erteilt wird, wird das Kind randomisiert in die Gruppen „Standardflüssigkeiten“ oder „physiologische Flüssigkeiten“ eingeteilt. "Standardflüssigkeiten" beziehen sich auf die derzeitige klinische Standardpraxis der IV-Flüssigkeitsverabreichung, die nicht auf experimentellen Beweisen basiert. "Physiologische Flüssigkeiten" bezieht sich auf IV-Flüssigkeitsmengen, die Flüssigkeitsvolumina ähnlicher sind, die typischerweise zu Beginn des Stillens aufgenommen werden. Reifgeborene Säuglinge, die der Gruppe „Standardflüssigkeiten“ zugeordnet sind, erhalten standardmäßig 60 ml/kg/Tag glukosehaltiger intravenöser Flüssigkeiten. Reifgeborene Säuglinge, die der Gruppe „physiologische Flüssigkeiten“ zugeordnet sind, erhalten zunächst 40 ml/kg/Tag glukosehaltige intravenöse Flüssigkeiten. Späte Frühgeborene (Gestationsalter zwischen 34 und 37 Wochen), die der Gruppe „Standardflüssigkeiten“ zugeordnet sind, erhalten standardmäßig 80 ml/kg/Tag glukosehaltige intravenöse Flüssigkeiten. Späte Frühgeborene (Gestationsalter zwischen 34 und 37 Wochen), die der Gruppe „physiologische Flüssigkeiten“ zugeordnet sind, erhalten zunächst 60 ml/kg/Tag glukosehaltige intravenöse Flüssigkeiten. Für alle Gruppen wird die intravenöse Flüssigkeitsrate täglich um 20 ml/kg/Tag erhöht, wie es derzeit üblich ist. In Übereinstimmung mit dem derzeitigen Standardmanagement für Neugeborene mit Atemnot darf kein Säugling orale Nahrung zu sich nehmen, bis die Atemnot nachlässt. Neugeborene werden sorgfältig überwacht, und Säuglinge in der Gruppe „physiologische Flüssigkeit“ werden aus der Studie genommen und die tägliche Gesamtflüssigkeit wird erhöht, wenn sie Anzeichen von Dehydration zeigen. Primäre Endpunkte sind die Dauer der Atemnot, definiert als eine Atemfrequenz von konstant mehr als 50 Atemzügen/Minute und eine Sauerstoffsättigung der Raumluft von konstant weniger als 95 %. Sekundäre Ergebnisse sind die Zeit bis zur ersten oralen Nahrungsaufnahme und die Zeit bis zur Entlassung aus der Intensivstation.

Diese Forschung stellt eine geringfügige Erhöhung des minimalen Risikos für die in die Interventionsgruppe aufgenommenen Probanden dar. Zu den zu erwartenden Risiken gehören eine leichte Dehydratation und/oder Hypoglykämie bei Neugeborenen in der Interventionsgruppe „physiologische Flüssigkeit“. Dieses Risiko ist gering, da bei allen Neugeborenen auf der neonatologischen Intensivstation die Urinausscheidung alle drei Stunden aufgezeichnet wird, die Blutzuckerwerte bei der Aufnahme und mindestens alle zwölf Stunden danach am Point-of-Care überwacht werden und die Serumelektrolyte zwischen 12 und 24 Lebensstunden überprüft werden. Wenn eine neonatale Dehydrierung festgestellt wird, definiert durch Urinausscheidung < 2 ml/kg/Stunde über einen Zeitraum von zwölf Stunden, Serumnatrium < 130 mEq/L oder > 150 mEq/L, Gewichtsverlust von mehr als 10 % des Geburtsgewichts oder Blutzucker B. durch Point-of-Care-Tests von < 40 mg/dL, wird das Kind aus der Studie genommen und eine angemessene Wiederbelebung mit Flüssigkeit eingeleitet. Diese Richtlinien für den Ausschluss aus der Studie sind die gleichen oder konservativer als die Kriterien, die für die Rehydratation in der klinischen Behandlung verwendet werden, sodass langfristige unerwünschte Folgen dieses Ausmaßes einer kurzen leichten Dehydratation oder Hypoglykämie nicht zu erwarten sind.