新生儿短暂性呼吸急促的液体管理

1. 项目摘要新生儿短暂性呼吸急促 (TTN) 是足月和晚期早产儿的一种自限性呼吸窘迫综合征。1 归因于 TTN 的呼吸窘迫需要在重症监护环境中对其他方面健康的婴儿进行管理，从而增加成本，并且住院时间通常很长，而且在出生后的头几天，亲子关系的机会减少。 尽管每年有数十万儿童接受 TTN 治疗（仅 2005 年就有超过 250 名儿童在 Mount Sinai NICU 接受治疗），但很少有数据支持医疗管理标准。 我们正在对诊断为 TTN 的新生儿进行一项前瞻性研究，以确定液体管理的变化是否会影响病程。
2. 具体目标 确定出生后 72 小时内的液体限制是否能加速诊断为 TTN 的新生儿呼吸窘迫的解决。

3. 意义简明/背景 新生儿短暂性呼吸急促 (TTN) 是足月和晚期早产儿的一种自限性呼吸窘迫综合征。不存在其他病理，例如表面活性物质缺乏、感染、胎粪吸入或心脏或肺部解剖异常。 TTN 的体征包括呼吸急促（呼吸频率持续 > 60）、肋下、肋间和胸骨上部收缩、鼻翼扇动、咕噜声和缺氧，可通过常规鼻插管或持续气道正压通气 (CPAP) 使用低 FiO2 补充氧气 (< 0.40) 纠正缺氧. 这种情况通常会在 72 小时内通过支持性治疗得到解决，而不会出现明显的长期不良后遗症。 新生儿的短暂性呼吸急促与通过典型的胸部 X 光检查结果诊断的短暂性肺水肿有关。

   产后肺水肿的传统解释是围产期胎儿肺部液体清除不良。 滞留液体导致支气管肺泡塌陷，新生儿肺部出现不同程度的过度充气和空气滞留。 新生儿通过呼吸急促和增加的呼吸功来补偿这种通气/灌注不匹配，但通常不能完全补偿，在液体重吸收期间变得缺氧。

   这一病理生理学论点得到以下发现的支持，即短暂分娩或无分娩以及产道内时间短或缺席与 TTN 相关。2, 3 长期以来，人们一直假设分娩和分娩的机械力量可以“挤压”水肿远离肺部的空气交换表面进入淋巴管。 最近，研究表明肺上皮细胞中钠离子通道转运蛋白的不成熟可能比机械​​力在肺液重吸收失败中发挥更重要的作用。 4， 5 来自动物模型的数据表明，如在预定的剖宫产中发现的缺产，可能会导致分娩发生在正常的激素介导的上调或这些钠转运蛋白的激活发生之前，因此可能解释了该患者出现 TTN 的可能性增加队列。

   增加中心静脉压或减少胸导管清除率的情况也与 TTN 相关。6 此外，母亲诊断为哮喘 7 或妊娠糖尿病 8 以及新生儿为男性 9 与 TTN 相关，尽管这些关联的机制尚不完全清楚。 尽管 TTN 是新生儿发病率极为常见的原因，但其研究相对不足。 由于 TTN 的低死亡率，人们对研究 TTN 临床表现的病理范围或 TTN 护理治疗标准背后的证据基础几乎没有兴趣。 然而，TTN 的高发病率以及被诊断患有 TTN 的其他方面健康的婴儿的住院护理敏锐度和住院时间的显着增加表明需要进行研究。 10 随着剖宫产率和晚期早产 11 以及哮喘 12 和妊娠糖尿病 13 等孕产妇发病率的上升，将 TTN 的发病率和成本降至最低尤为重要。 迫切需要更好地了解 TTN 的发病机制，全面评估当前的治疗策略及其与患者及时出院的关系。

4. 初步数据的简明陈述（如果有） 目前没有证据支持 TTN 新生儿的液体管理。 现有数据表明，袢利尿剂治疗 TTN 新生儿肺部液体超负荷无效，14 但尚无对静脉液体管理的系统评价。 纯母乳喂养的婴儿在出生后的前四天通常只摄入最少的液体，因为泌乳 II（产后初期产奶）会继续进行。 足月儿的肠内摄入量在第一天开始少于 100 毫升（相当于 40 毫升/千克体重 2.5 公斤的新生儿；这代表足月新生儿在第 5 个百分位或 34 周胎龄新生儿在体重第 70 个百分位）和逐渐增加，直到牛奶产量达到维持水平，通常在生命的第四天左右。 15 无论胎龄如何，在整个妊娠期间积累的细胞外液的生理利尿过程中，所有新生儿在出生后的第一周都会减轻水分。 16 目前对早产和足月新生儿的管理包括努力通过逐渐增加静脉输液量来促进这种生理性利尿，直到在生命的第三天和第五天之间达到维持水平。 17, 18
5. 研究设计和方法 在这项研究中，我们将对 68 名出生在 34 至 42 周之间且被诊断患有 TTN 并在西奈山新生儿重症监护病房 (NICU) 接受治疗的新生儿进行前瞻性研究。 研究期将包括生命的前三天（72 小时）。 在进入 NICU 时，父母将同意他们的孩子参与研究。 如果同意，孩子将被随机分配到“标准液体”或“生理液体”组。 “标准液体”指的是 IV 液体管理的当前标准临床实践，而不是基于实验证据。 “生理液体”是指更类似于通常在母乳喂养开始期间摄入的液体体积的IV液体量。 按照标准做法，分配到“标准液体”组的足月婴儿将开始接受 60 mL/kg/天的含葡萄糖静脉输液。 分配到“生理液体”组的足月婴儿将开始接受 40 mL/kg/天的含葡萄糖静脉输液。 按照标准做法，分配到“标准液体”组的晚期早产儿（胎龄在 34 至 37 周之间）将开始接受 80 mL/kg/天的含葡萄糖静脉液体。 分配到“生理液体”组的晚期早产儿（胎龄在 34 至 37 周之间）将开始接受 60 mL/kg/天的含葡萄糖静脉输液。 对于所有组，静脉输液率每天将增加 20 mL/kg/天，这是目前的标准做法。 与目前对患有呼吸窘迫的新生儿的标准管理一致，在呼吸窘迫减轻之前，不允许婴儿口服营养。 新生儿将受到仔细监测，“生理液体”组的婴儿将从研究中移除，如果他们出现脱水迹象，每日总液体量将增加。 主要结果将是呼吸窘迫的持续时间，定义为呼吸频率持续大于 50 次/分钟和室内空气中的氧饱和度持续低于 95%。 次要结果将是第一次经口进食的时间长度和从重症监护病房出院的时间。

这项研究对参加干预组的受试者的风险略有增加。 预期风险包括“生理液”干预组新生儿轻度脱水和/或低血糖。 这种风险很小，因为 NICU 中的所有新生儿每三小时记录一次尿量，入院时进行即时血糖监测，此后至少每十二小时监测一次，并在出生后 12 至 24 小时内检查血清电解质。 如果发现新生儿脱水，其定义为 12 小时内尿量 < 2mL/kg/小时，血清钠 < 130 mEq/L 或 > 150 mEq/L，体重减轻超过出生体重的 10%，或血糖通过 < 40 mg/dL 的护理点测试，该儿童将从研究中移除，并开始适当的液体复苏。 这些从研究中移除的指南与临床护理中用于补液的标准相同或更保守，因此预计不会出现这种程度的短暂轻度脱水或低血糖的长期不良后遗症。