Manejo de fluidos na taquipnéia transitória do recém-nascido

1. Projeto Resumo A taquipnéia transitória do recém-nascido (TTN) é uma síndrome do desconforto respiratório autolimitado de recém-nascidos a termo e prematuros tardios.1 O desconforto respiratório atribuído ao TTN requer o manejo de bebês saudáveis ​​em um ambiente de terapia intensiva, aumentando assim o custo e muitas vezes a duração da hospitalização, bem como a diminuição da oportunidade de vínculo pais-filhos nos primeiros dias de vida. Embora centenas de milhares de crianças sejam tratadas para TTN todos os anos (mais de 250 na UTIN do Monte Sinai somente em 2005), poucos dados fundamentam o padrão de atendimento médico. Estamos conduzindo um estudo prospectivo de recém-nascidos diagnosticados com TTN para determinar se as mudanças no gerenciamento de fluidos afetam o curso da doença.
2. Objetivos Específicos Determinar se a restrição hídrica nas primeiras 72 horas de vida acelera a resolução do desconforto respiratório em neonatos diagnosticados com TTN.

3. Declaração concisa de significado/histórico A taquipnéia transitória do recém-nascido (TTN) é uma síndrome de dificuldade respiratória autolimitada de recém-nascidos a termo e prematuros tardios.1 Os recém-nascidos com TTN desenvolvem sinais clínicos de dificuldade respiratória nas primeiras horas após o nascimento, no ausência de outra patologia, como deficiência de surfactante, infecção, aspiração de mecônio ou anomalia anatômica cardíaca ou pulmonar. Os sinais de TTN incluem taquipnéia (frequência respiratória consistentemente > 60), retrações subcostais, intercostais e supraesternais, batimento das asas nasais, grunhido e hipóxia corrigível com baixa FiO2 de oxigênio suplementar (< 0,40) via cânula nasal convencional ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). . A condição geralmente se resolve com cuidados de suporte dentro de 72 horas sem sequelas adversas significativas a longo prazo. A taquipnéia transitória do recém-nascido está associada a edema pulmonar transitório diagnosticado por achados típicos de radiografia de tórax.

   A explicação tradicional para o edema pulmonar pós-natal é a depuração deficiente do líquido dos pulmões fetais no período perinatal. O líquido retido leva ao colapso bronquioalveolar com áreas variáveis ​​de hiperinsuflação e aprisionamento de ar no pulmão neonatal. O recém-nascido compensa essa incompatibilidade ventilação/perfusão com taquipnéia e aumento do trabalho respiratório, mas muitas vezes não consegue compensar completamente, tornando-se hipóxico durante o período de reabsorção de fluidos.

   Este argumento fisiopatológico foi apoiado pelos achados de que o trabalho de parto breve ou ausente e o tempo curto ou ausente no canal do parto foram associados à TTN.2, 3 Há muito se supõe que as forças mecânicas do trabalho de parto e trabalho de parto "espremem" o edema longe das superfícies de troca de ar do pulmão para os vasos linfáticos. Mais recentemente, estudos demonstraram que a imaturidade dos transportadores de canais iônicos de sódio no epitélio pulmonar pode desempenhar um papel mais significativo na falha da reabsorção de fluido pulmonar do que as forças mecânicas.4, 5 Dados de modelos animais mostram que a ausência de trabalho de parto, como encontrado em cesáreas programadas, pode levar ao parto antes que ocorra a regulação normal mediada por hormônios ou a ativação desses transportadores de sódio e, portanto, pode explicar a maior probabilidade de desenvolver TTN observada nessa paciente coorte.

   Condições que aumentam a pressão venosa central ou diminuem a desobstrução do ducto torácico também foram associadas à TTN.6 Além disso, o diagnóstico materno de asma7 ou diabetes gestacional8 e sexo masculino do recém-nascido9 foram associados à TTN, embora o mecanismo dessas associações não seja completamente compreendido. Embora a TTN seja uma causa extremamente comum de morbidade neonatal, ela é relativamente pouco estudada. Devido à baixa mortalidade da TTN, tem havido pouco interesse em investigar a gama de patologias subjacentes à apresentação clínica da TTN ou a base de evidências por trás dos tratamentos padrão da TTN. A alta incidência de TTN e o aumento significativo na acuidade do atendimento hospitalar e tempo de internação para bebês saudáveis ​​diagnosticados com TTN, no entanto, indica a necessidade de estudo.10 À medida que a taxa de cesariana e parto prematuro tardio,11 bem como morbidades maternas, como asma12 e diabetes gestacional,13 aumentam, é particularmente importante minimizar a morbidade e o custo da TTN. Uma melhor compreensão da patogênese da TTN e uma avaliação completa das estratégias de tratamento atuais e sua relação com a alta oportuna do paciente são extremamente necessárias.

4. Declaração concisa de dados preliminares (se disponível) Nenhuma base de evidências fundamenta o atual gerenciamento de fluidos de recém-nascidos com TTN. Existem dados que demonstram a ineficácia dos diuréticos de alça como tratamento para a sobrecarga de fluido pulmonar em recém-nascidos com TTN,14 mas não existe avaliação sistemática do gerenciamento de fluidos intravenosos. Bebês amamentados exclusivamente normalmente têm ingestão mínima de líquidos durante os primeiros quatro dias de vida à medida que a lactogênese II (produção inicial de leite pós-parto) prossegue. A ingestão enteral por bebês a termo começa em menos de 100mL no primeiro dia (equivalente a 40mL/kg para um recém-nascido de 2,5kg; isso representa um recém-nascido a termo no 5º percentil ou um recém-nascido de 34 semanas de idade gestacional no 70º percentil de peso) e aumente gradualmente até que a produção de leite atinja níveis de sustento, geralmente por volta do quarto dia de vida.15 Independentemente da idade gestacional, todos os recém-nascidos perdem o peso da água durante a primeira semana de vida durante a diurese fisiológica do líquido extracelular acumulado ao longo da gestação.16 O manejo atual de neonatos prematuros e de termo inclui um esforço para facilitar essa diurese fisiológica aumentando gradualmente as quantidades de fluidos IV até que os níveis de manutenção sejam alcançados entre o terceiro e o quinto dia de vida. 17, 18
5. Projeto de pesquisa e métodos Neste estudo, conduziremos um estudo prospectivo de 68 neonatos nascidos entre 34 e 42 semanas de gestação diagnosticados com TTN e tratados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Mount Sinai (UTIN). O período de estudo incluirá os três primeiros dias (72 horas) de vida. Na admissão na UTIN, os pais terão consentimento para a inclusão de seus filhos no estudo. Se o consentimento for dado, a criança será randomizada para grupos de "fluidos padrão" ou "fluidos fisiológicos". "Fluidos padrão" refere-se à prática clínica padrão atual de administração de fluido IV, não baseada em evidências experimentais. "Fluidos fisiológicos" refere-se a quantidades de fluido IV mais semelhantes aos volumes de fluido normalmente ingeridos durante o início da amamentação. Bebês nascidos a termo designados para o grupo de "fluidos padrão" serão iniciados com 60 mL/kg/dia de fluidos intravenosos contendo glicose, conforme a prática padrão. Bebês nascidos a termo designados para o grupo de "fluidos fisiológicos" serão iniciados com 40 mL/kg/dia de fluidos intravenosos contendo glicose. Bebês prematuros tardios (idade gestacional entre 34 e 37 semanas) designados para o grupo "fluidos padrão" serão iniciados com 80 mL/kg/dia de fluidos intravenosos contendo glicose, como é prática padrão. Bebês prematuros tardios (idade gestacional entre 34 e 37 semanas) designados para o grupo "fluidos fisiológicos" serão iniciados com 60 mL/kg/dia de fluidos intravenosos contendo glicose. Para todos os grupos, a taxa de fluido intravenoso será aumentada em 20 mL/kg/dia diariamente, como é a prática padrão atual. Consistente com o manejo padrão atual para recém-nascidos com desconforto respiratório, nenhum bebê poderá receber nutrição oral até que o desconforto respiratório diminua. Os recém-nascidos serão cuidadosamente monitorados e os bebês do grupo "fluido fisiológico" serão removidos do estudo e o total de fluidos diários será aumentado se eles mostrarem sinais de desidratação. Os resultados primários serão a duração do desconforto respiratório, definido como frequência respiratória consistentemente maior que 50 respirações/minuto e saturação de oxigênio no ar ambiente consistentemente menor que 95%. Os resultados secundários serão o tempo até a primeira alimentação oral e o tempo até a alta da unidade de terapia intensiva.

Esta pesquisa representa um pequeno aumento sobre o risco mínimo para os indivíduos inscritos no grupo de intervenção. Os riscos previstos incluem desidratação leve e/ou hipoglicemia de recém-nascidos no grupo de intervenção "fluido fisiológico". Esse risco é menor, pois todos os recém-nascidos na UTIN têm débito urinário registrado a cada três horas, monitoramento de glicose no local de atendimento na admissão e pelo menos uma vez a cada doze horas depois disso, e eletrólitos séricos verificados entre 12 e 24 horas de vida. Se a desidratação neonatal for observada, definida por débito urinário < 2 mL/kg/hora em um período de 12 horas, sódio sérico < 130 mEq/L ou > 150 mEq/L, perda de peso superior a 10% do peso ao nascer ou glicemia por teste no local de atendimento de < 40 mg/dL, a criança será removida do estudo e a ressuscitação volêmica apropriada será iniciada. Essas diretrizes para remoção do estudo são as mesmas ou mais conservadoras do que os critérios usados ​​para reidratação em atendimento clínico, portanto, sequelas adversas de longo prazo desse nível de desidratação leve breve ou hipoglicemia não são esperadas.