Manejo de líquidos en la taquipnea transitoria del recién nacido

1. Resumen del proyecto La taquipnea transitoria del recién nacido (TTN, por sus siglas en inglés) es un síndrome de dificultad respiratoria autolimitado de los recién nacidos a término y prematuros tardíos.1 La dificultad respiratoria atribuida a la TTN requiere el manejo de bebés por lo demás sanos en un entorno de cuidados intensivos, lo que aumenta los costos y a menudo la duración de la hospitalización, así como la disminución de la oportunidad de establecer vínculos entre padres e hijos en los primeros días de vida. Aunque cientos de miles de niños son tratados por TTN cada año (más de 250 en la UCIN de Mount Sinai solo en 2005), pocos datos sustentan el manejo médico estándar de atención. Estamos realizando un estudio prospectivo de recién nacidos diagnosticados con TTN para determinar si los cambios en el manejo de líquidos afectan el curso de la enfermedad.
2. Objetivos específicos Determinar si la restricción de líquidos en las primeras 72 horas de vida acelera la resolución de la dificultad respiratoria en recién nacidos diagnosticados con TTN.

3. Declaración concisa de importancia/antecedentes La taquipnea transitoria del recién nacido (TTN, por sus siglas en inglés) es un síndrome de dificultad respiratoria autolimitado de los recién nacidos a término y prematuros tardíos.1 Los recién nacidos con TTN desarrollan signos clínicos de dificultad respiratoria dentro de las primeras horas después del nacimiento, en el ausencia de otra patología como deficiencia de surfactante, infección, aspiración de meconio o anomalía anatómica cardiaca o pulmonar. Los signos de TTN incluyen taquipnea (frecuencia respiratoria constantemente > 60), retracciones subcostales, intercostales y supraesternales, aleteo nasal, gruñidos e hipoxia corregible con oxígeno suplementario con FiO2 bajo (< 0,40) a través de una cánula nasal convencional o presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) . La afección generalmente se resuelve con atención de apoyo dentro de las 72 horas sin secuelas adversas significativas a largo plazo. La taquipnea transitoria del recién nacido se asocia con edema pulmonar transitorio diagnosticado por los hallazgos típicos de la radiografía de tórax.

   La explicación tradicional del edema pulmonar posnatal es la depuración deficiente de líquido de los pulmones fetales en el período perinatal. El líquido retenido conduce al colapso bronquioalveolar con áreas variables de hiperinsuflación y atrapamiento de aire en el pulmón neonatal. El recién nacido compensa este desajuste de ventilación/perfusión con taquipnea y aumento del trabajo respiratorio, pero a menudo no puede compensar por completo y se vuelve hipóxico durante el período de reabsorción de líquidos.

   Este argumento fisiopatológico ha sido respaldado por los hallazgos de que el trabajo de parto breve o ausente y el tiempo corto o ausente en el canal de parto se han asociado con TTN. lejos de las superficies de intercambio de aire del pulmón hacia los linfáticos. Más recientemente, los estudios han demostrado que la inmadurez de los transportadores de canales de iones de sodio en el epitelio pulmonar puede desempeñar un papel más importante en la falla de la reabsorción de líquido pulmonar que las fuerzas mecánicas.4, 5 Los datos de modelos animales muestran que la ausencia de trabajo de parto, como la que se encuentra en las cesáreas programadas, puede conducir al parto antes de que ocurra la regulación al alza o la activación normal mediada por hormonas de estos transportadores de sodio y, por lo tanto, puede explicar la mayor probabilidad de desarrollar TTN observada en esta paciente grupo.

   Las condiciones que aumentan la presión venosa central o disminuyen la limpieza del conducto torácico también se han asociado con TTN.6 Además, el diagnóstico materno de asma7 o diabetes gestacional8 y el género masculino del recién nacido9 se han asociado con TTN, aunque el mecanismo de estas asociaciones no se comprende completamente. Aunque la TTN es una causa extremadamente común de morbilidad en los recién nacidos, está relativamente poco estudiada. Debido a la baja mortalidad de la TTN, ha habido poco interés en investigar la gama de patologías que subyacen a la presentación clínica de la TTN o la base de evidencia detrás de los tratamientos estándar de atención de la TTN. Sin embargo, la alta incidencia de TTN y el aumento significativo en la agudeza de la atención hospitalaria y la duración de la estadía de los bebés por lo demás sanos diagnosticados con TTN indica la necesidad de un estudio.10 A medida que aumenta la tasa de cesáreas y partos prematuros tardíos,11 así como las morbilidades maternas como el asma12 y la diabetes gestacional,13, es particularmente importante minimizar la morbilidad y el costo de la TTN. Se necesita urgentemente una mejor comprensión de la patogenia de la TTN y una evaluación exhaustiva de las estrategias de tratamiento actuales y su relación con el alta oportuna del paciente.

4. Declaración concisa de los datos preliminares (si están disponibles) No hay evidencia que sustente el manejo actual de fluidos de los recién nacidos con TTN. Existen datos que demuestran la ineficacia de los diuréticos de asa como tratamiento para la sobrecarga de líquidos pulmonares en recién nacidos con TTN,14 pero no existe una evaluación sistemática del manejo de líquidos intravenosos. Los bebés amamantados exclusivamente por lo general tienen una ingesta mínima de líquidos durante los primeros cuatro días de vida a medida que avanza la lactogénesis II (producción inicial de leche posparto). La ingesta enteral de los recién nacidos a término comienza con menos de 100 ml el primer día (equivalente a 40 ml/kg para un recién nacido de 2,5 kg; esto representa un recién nacido a término en el percentil 5 o un recién nacido de 34 semanas de edad gestacional en el percentil 70 de peso) y aumente gradualmente hasta que la producción de leche alcance niveles de sustento, generalmente alrededor del cuarto día de vida.15 Independientemente de la edad gestacional, todos los recién nacidos pierden peso en agua durante la primera semana de vida durante la diuresis fisiológica del líquido extracelular acumulado a lo largo de la gestación.16 El tratamiento actual de los recién nacidos prematuros y de término incluye un esfuerzo por facilitar esta diuresis fisiológica mediante el aumento gradual de la cantidad de líquidos por vía intravenosa hasta alcanzar los niveles de mantenimiento entre el tercer y el quinto día de vida. 17, 18
5. Diseño y métodos de investigación En este estudio, realizaremos un estudio prospectivo de 68 recién nacidos nacidos entre 34 y 42 semanas de gestación diagnosticados con TTN y manejados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de Mount Sinai. El período de estudio comprenderá los primeros tres días (72 horas) de vida. Al ingresar a la UCIN, los padres recibirán su consentimiento para la inclusión de su hijo en el estudio. Si se da el consentimiento, el niño será asignado al azar a grupos de "líquidos estándar" o "líquidos fisiológicos". Los "líquidos estándar" se refieren a la práctica clínica estándar actual de administración de líquidos por vía intravenosa, no basada en evidencia experimental. Los "líquidos fisiológicos" se refieren a cantidades de líquido IV más similares a los volúmenes de líquido que se ingieren típicamente durante el inicio de la lactancia. Los recién nacidos a término asignados al grupo de "líquidos estándar" comenzarán con 60 ml/kg/día de líquidos intravenosos que contienen glucosa como es práctica estándar. Los recién nacidos a término asignados al grupo de "líquidos fisiológicos" comenzarán con 40 ml/kg/día de líquidos intravenosos que contienen glucosa. Los recién nacidos prematuros tardíos (edad gestacional entre 34 y 37 semanas) asignados al grupo de "líquidos estándar" comenzarán con 80 ml/kg/día de líquidos intravenosos que contienen glucosa como es práctica estándar. Los recién nacidos prematuros tardíos (edad gestacional entre 34 y 37 semanas) asignados al grupo de "líquidos fisiológicos" comenzarán con 60 ml/kg/día de líquidos intravenosos que contienen glucosa. Para todos los grupos, la tasa de fluidos intravenosos se incrementará en 20 ml/kg/día por día, como es la práctica estándar actual. De acuerdo con el manejo estándar actual para recién nacidos con dificultad respiratoria, no se permitirá que ningún bebé reciba nutrición oral hasta que disminuya la dificultad respiratoria. Los recién nacidos serán monitoreados cuidadosamente, y los bebés en el grupo de "líquido fisiológico" serán retirados del estudio y se aumentarán los líquidos diarios totales si muestran signos de deshidratación. Los resultados primarios serán la duración de la dificultad respiratoria, definida como una frecuencia respiratoria consistentemente superior a 50 respiraciones/minuto y una saturación de oxígeno en el aire ambiental consistentemente inferior al 95%. Los resultados secundarios serán el tiempo hasta la primera alimentación oral y el tiempo hasta el alta de la unidad de cuidados intensivos.

Esta investigación plantea un aumento menor sobre el riesgo mínimo para los sujetos inscritos en el grupo de intervención. Los riesgos anticipados incluyen deshidratación leve y/o hipoglucemia de los recién nacidos en el grupo de intervención de "líquido fisiológico". Este riesgo es menor ya que a todos los recién nacidos en la UCIN se les registra la producción de orina cada tres horas, se les monitorea la glucosa en el punto de atención al momento de la admisión y al menos una vez cada doce horas a partir de entonces, y se les verifican los electrolitos séricos entre las 12 y las 24 horas de vida. Si se observa deshidratación neonatal definida por diuresis < 2 ml/kg/hora durante un período de doce horas, sodio sérico < 130 mEq/L o > 150 mEq/L, pérdida de peso de más del 10 % del peso al nacer o glucosa en sangre mediante pruebas en el punto de atención de < 40 mg/dl, se retirará al niño del estudio y se iniciará la reanimación con líquidos apropiada. Estas pautas para la eliminación del estudio son iguales o más conservadoras que los criterios utilizados para la rehidratación en la atención clínica, por lo que no se esperan secuelas adversas a largo plazo de este nivel de deshidratación leve breve o hipoglucemia.