Væskebehandling ved forbigående takypnø hos nyfødte

1. Project Abstract Transient tachypnea of ​​the newborn (TTN) er et selvbegrænset respiratory distress syndrome hos fuldbårne og sent præmature nyfødte.1 Respiratorisk distress, der tilskrives TTN, kræver håndtering af ellers sunde spædbørn i en intensiv pleje, hvilket øger omkostningerne, og ofte længde, af indlæggelse samt faldende mulighed for forældre-barn-binding i de første dage af livet. Selvom hundredtusindvis af børn behandles for TTN hvert år (over 250 i Mount Sinai NICU alene i 2005), ligger kun få data til grund for standardbehandling af medicinsk behandling. Vi udfører en prospektiv undersøgelse af nyfødte diagnosticeret med TTN for at afgøre, om ændringer i væskebehandling påvirker sygdomsforløbet.
2. Specifikke mål At bestemme, om væskerestriktion i de første 72 timer af livet fremskynder løsningen af ​​åndedrætsbesvær hos nyfødte diagnosticeret med TTN.

3. Kortfattet erklæring om betydning/baggrund Forbigående takypnø hos den nyfødte (TTN) er et selvbegrænset respiratory distress syndrome af termin og sent præmature nyfødte.1 Nyfødte med TTN udvikler kliniske tegn på respiratorisk distress inden for de første timer efter fødslen, i fravær af anden patologi såsom mangel på overfladeaktive stoffer, infektion, meconium-aspiration eller anatomisk hjerte- eller pulmonal anomali. Tegn på TTN omfatter takypnø (respirationsfrekvens konsekvent > 60), subkostale, interkostale og suprasternelle tilbagetrækninger, nasal opblussen, grynten og hypoxi, der kan korrigeres med lavt FiO2-tilskudsilt (< 0,40) via konventionel næsekanyle eller kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) . Tilstanden forsvinder sædvanligvis med støttende behandling inden for 72 timer uden væsentlige langsigtede uønskede følgesygdomme. Forbigående takypnø hos den nyfødte er forbundet med forbigående lungeødem diagnosticeret ved typiske røntgenundersøgelser af thorax.

   Den traditionelle forklaring på postnatalt lungeødem er dårlig clearance af væske fra fosterlungerne i den perinatale periode. Tilbageholdt væske fører til bronchioalveolær kollaps med variable områder med hyperinflation og luftindfangning i den neonatale lunge. Den nyfødte kompenserer for dette ventilations-/perfusionsmisforhold med takypnø og øget vejrtrækningsarbejde, men kan ofte ikke kompensere fuldstændigt og bliver hypoksisk gennem perioden med væskereabsorption.

   Dette patofysiologiske argument er blevet understøttet af resultaterne af, at kort eller fraværende veer og kort eller fraværende tid i fødselskanalen har været forbundet med TTN.2, 3 Det har længe været antaget, at mekaniske kræfter ved fødsel og fødsel arbejder for at "klemme" ødem. væk fra luftudvekslingsoverflader i lungen ind i lymfesystemet. For nylig har undersøgelser vist, at umodenhed af natriumionkanaltransportører i lungeepitelet kan spille en mere signifikant rolle i svigt af reabsorption af lungevæske end mekaniske kræfter.4, 5 Data fra dyremodeller viser, at fraværende veer, som f.eks. fundet ved planlagte kejsersnit, kan føre til levering, før den normale hormonmedierede opregulering eller aktivering af disse natriumtransportører indtræffer og kan derfor forklare den øgede sandsynlighed for udvikling af TTN hos denne patient kohorte.

   Tilstande, der øger det centrale venetryk eller reducerer thoraxkanalclearance, er også blevet forbundet med TTN.6 Derudover er moderens diagnose af astma7 eller svangerskabsdiabetes8 og det nyfødtes mandlige køn9 blevet forbundet med TTN, selvom mekanismen bag disse sammenhænge er ufuldstændig forstået. Selvom TTN er en overordentlig almindelig årsag til nyfødte sygelighed, er det relativt understuderet. På grund af den lave dødelighed af TTN har der været ringe interesse for at undersøge enten rækken af ​​patologier, der ligger til grund for den kliniske præsentation af TTN, eller evidensgrundlaget bag standardbehandlinger af TTN. Den høje forekomst af TTN og den betydelige stigning i hospitalsbehandlingens skarphed og liggetid for ellers raske spædbørn diagnosticeret med TTN indikerer imidlertid et behov for undersøgelse.10 Efterhånden som antallet af kejsersnit og sen præterm fødsel11 samt morbiditeter som astma12 og svangerskabsdiabetes13 stiger, er det særligt vigtigt at minimere sygeligheden og omkostningerne ved TTN. En bedre forståelse af patogenesen af ​​TTN og en grundig evaluering af nuværende behandlingsstrategier og deres forhold til rettidig patientudskrivning er hårdt tiltrængt.

4. Kortfattet redegørelse for foreløbige data (hvis tilgængelige) Der er ingen evidensbase, der ligger til grund for den nuværende væskebehandling af nyfødte med TTN. Der eksisterer data, der viser ineffektiviteten af ​​loop-diuretika til behandling af pulmonal væskeoverbelastning hos nyfødte med TTN,14, men der findes ingen systematisk evaluering af intravenøs væskebehandling. Eksklusivt ammede babyer har typisk et minimalt væskeindtag i løbet af de første fire dage af livet, efterhånden som laktogenese II (indledende mælkeproduktion efter fødslen) skrider frem. Enteralt indtag hos fuldbårne spædbørn begynder ved mindre end 100 ml på den første dag (svarende til 40 ml/kg for en nyfødt på 2,5 kg; dette repræsenterer en nyfødt på 5. percentil eller en nyfødt 34 ugers gestationsalder ved 70. percentilen for vægt) og øges gradvist, indtil mælkeproduktionen når næring, normalt omkring den fjerde levedag.15 Uanset svangerskabsalderen taber alle nyfødte vandvægt i løbet af den første leveuge under fysiologisk diurese af ekstracellulær væske akkumuleret gennem svangerskabet.16 Nuværende behandling af både præmature og fuldbårne nyfødte omfatter en indsats for at lette denne fysiologiske diurese ved gradvist at øge mængderne af IV væsker, indtil vedligeholdelsesniveauer nås mellem den tredje og femte levedag. 17, 18
5. Forskningsdesign og -metoder I denne undersøgelse vil vi udføre en prospektiv undersøgelse af 68 nyfødte født mellem 34 og 42 ugers svangerskab, diagnosticeret med TTN og behandlet på Mount Sinai Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Studieperioden vil omfatte de første tre dage (72 timer) af livet. Ved indlæggelse på NICU vil forældre få samtykke til deres barns medtagelse i undersøgelsen. Hvis der gives samtykke, vil barnet blive randomiseret til grupperne "standardvæsker" eller "fysiologiske væsker". "Standardvæsker" refererer til nuværende standard klinisk praksis for IV væskeadministration, ikke baseret på eksperimentel evidens. "Fysiologiske væsker" refererer til IV-væskemængder, der ligner væskevolumener, der typisk indtages under påbegyndelse af amning. Voksne spædbørn, der er tildelt "standardvæsker"-gruppen, vil blive startet på 60 ml/kg/dag af glukoseholdige intravenøse væsker, som det er standardpraksis. Voksne spædbørn, der er tildelt gruppen "fysiologiske væsker", vil blive startet på 40 ml/kg/dag glucoseholdige intravenøse væsker. For tidligt fødte spædbørn (svangerskabsalder mellem 34 og 37 uger) tildelt "standardvæsker"-gruppen vil blive startet med 80 ml/kg/dag glukoseholdige intravenøse væsker, som det er standardpraksis. For tidligt fødte spædbørn (svangerskabsalder mellem 34 og 37 uger) tildelt gruppen "fysiologiske væsker" vil blive startet på 60 ml/kg/dag glucoseholdige intravenøse væsker. For alle grupper øges intravenøs væskehastighed med 20 ml/kg/dag dagligt, som det er gældende standardpraksis. I overensstemmelse med den nuværende standardbehandling for nyfødte med åndedrætsbesvær, vil ingen spædbørn få lov til at tage oral ernæring, før åndedrætsbesværet aftager. Nyfødte vil blive omhyggeligt overvåget, og spædbørn i gruppen "fysiologisk væske" vil blive fjernet fra undersøgelsen, og den samlede daglige væske vil blive øget, hvis de viser tegn på dehydrering. Primære resultater vil være varigheden af ​​åndedrætsbesvær, defineret som en respirationsfrekvens, der konsekvent er større end 50 vejrtrækninger/minut, og iltmætning på rumluft konsekvent mindre end 95 %. Sekundære resultater vil være længden af ​​tid til første oral fodring og tid til udskrivning fra intensivafdelingen.

Denne forskning udgør en mindre stigning i forhold til minimal risiko for forsøgspersoner indskrevet i interventionsgruppen. De forventede risici omfatter mild dehydrering og/eller hypoglykæmi hos nyfødte i interventionsgruppen "fysiologisk væske". Denne risiko er lille, da alle nyfødte på NICU får registreret urinproduktion hver tredje time, glukosemonitorering på stedet ved indlæggelsen og mindst en gang hver tolvte time derefter, og serumelektrolytter kontrolleret mellem 12 og 24 timers levetid. Hvis neonatal dehydrering bemærkes som defineret ved urinproduktion < 2 ml/kg/time over en periode på 12 timer, serumnatrium < 130 mEq/L eller > 150 mEq/L, vægttab på mere end 10 % af fødselsvægten eller blodsukker ved point-of-care test på < 40 mg/dL, vil barnet blive fjernet fra undersøgelsen, og passende væskegenoplivning vil blive påbegyndt. Disse retningslinjer for fjernelse fra undersøgelsen er de samme som eller mere konservative end kriterier, der anvendes til rehydrering i klinisk pleje, så langsigtede uønskede følgetilstande af dette niveau af kortvarig mild dehydrering eller hypoglykæmi forventes ikke.