Gestione dei fluidi nella tachipnea transitoria del neonato

1. Project Abstract La tachipnea transitoria del neonato (TTN) è una sindrome da distress respiratorio autolimitante dei neonati a termine e pretermine tardivo.1 Il distress respiratorio attribuito alla TTN richiede la gestione di neonati altrimenti sani in un ambiente di terapia intensiva, aumentando così i spesso la durata del ricovero così come la diminuzione delle opportunità di legame genitore-figlio nei primi giorni di vita. Sebbene centinaia di migliaia di bambini vengano curati per TTN ogni anno (oltre 250 nel Mount Sinai NICU nel solo 2005), pochi dati sono alla base dello standard di gestione medica delle cure. Stiamo conducendo uno studio prospettico su neonati con diagnosi di TTN per determinare se i cambiamenti nella gestione dei fluidi influenzano il decorso della malattia.
2. Obiettivi specifici Determinare se la restrizione di liquidi nelle prime 72 ore di vita accelera la risoluzione del distress respiratorio nei neonati con diagnosi di TTN.

3. Concisa dichiarazione di significato/background La tachipnea transitoria del neonato (TTN) è una sindrome da distress respiratorio autolimitante dei neonati a termine e pretermine tardivo.1 I neonati con TTN sviluppano segni clinici di distress respiratorio entro le prime ore dopo la nascita, nel assenza di altre patologie come carenza di surfattante, infezione, aspirazione di meconio o anomalie anatomiche cardiache o polmonari. I segni di TTN includono tachipnea (frequenza respiratoria costantemente > 60), retrazioni sottocostali, intercostali e soprasternali, allargamento nasale, grugnito e ipossia correggibili con ossigeno supplementare a bassa FiO2 (< 0,40) tramite cannula nasale convenzionale o pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) . La condizione di solito si risolve con cure di supporto entro 72 ore senza significative sequele avverse a lungo termine. La tachipnea transitoria del neonato è associata a edema polmonare transitorio diagnosticato dai tipici reperti radiografici del torace.

   La spiegazione tradizionale dell'edema polmonare postnatale è la scarsa eliminazione del fluido dai polmoni fetali nel periodo perinatale. Il fluido trattenuto porta al collasso bronchioalveolare con aree variabili di iperinflazione e intrappolamento d'aria nel polmone neonatale. Il neonato compensa questo squilibrio ventilazione/perfusione con tachipnea e aumento del lavoro respiratorio, ma spesso non può compensare completamente, diventando ipossico durante il periodo di riassorbimento dei fluidi.

   Questa argomentazione fisiopatologica è stata supportata dai risultati secondo cui il travaglio breve o assente e il tempo breve o assente nel canale del parto sono stati associati a TTN. lontano dalle superfici di ricambio d'aria del polmone nei vasi linfatici. Più recentemente, studi hanno dimostrato che l'immaturità dei trasportatori del canale ionico del sodio nell'epitelio polmonare può svolgere un ruolo più significativo nel fallimento del riassorbimento del fluido polmonare rispetto alle forze meccaniche.4, 5 I dati dei modelli animali mostrano che l'assenza di travaglio, come riscontrato nei tagli cesarei programmati, può portare al parto prima che si verifichi la normale sovraregolazione ormonale-mediata o l'attivazione di questi trasportatori del sodio e quindi può spiegare l'aumentata probabilità di sviluppare TTN osservata in questa paziente coorte.

   Anche le condizioni che aumentano la pressione venosa centrale o riducono la clearance del dotto toracico sono state associate a TTN.6 Inoltre, la diagnosi materna di asma7 o diabete gestazionale8 e il genere maschile del neonato9 sono stati associati a TTN, sebbene il meccanismo di queste associazioni non sia completamente compreso. Sebbene la TTN sia una causa estremamente comune di morbilità neonatale, è relativamente poco studiata. A causa della bassa mortalità del TTN, c'è stato scarso interesse nell'indagare la gamma di patologie alla base della presentazione clinica del TTN o la base di prove dietro lo standard dei trattamenti di cura del TTN. L'elevata incidenza di TTN e il significativo aumento dell'acuità delle cure ospedaliere e della durata della degenza di neonati altrimenti sani con diagnosi di TTN, tuttavia, indica la necessità di uno studio.10 Con l'aumentare del tasso di taglio cesareo e di parto pretermine tardivo,11 così come di morbilità materne come l'asma12 e il diabete gestazionale,13 è particolarmente importante ridurre al minimo la morbilità e il costo della TTN. È assolutamente necessaria una migliore comprensione della patogenesi della TTN e una valutazione approfondita delle attuali strategie di trattamento e della loro relazione con la dimissione tempestiva del paziente.

4. Dichiarazione concisa dei dati preliminari (se disponibile) Nessuna base di evidenza è alla base dell'attuale gestione dei fluidi dei neonati con TTN. Esistono dati che dimostrano l'inefficacia dei diuretici dell'ansa come trattamento per il sovraccarico di liquidi polmonari nei neonati con TTN,14 ma non esiste una valutazione sistematica della gestione dei liquidi per via endovenosa. I bambini allattati esclusivamente al seno in genere hanno un'assunzione minima di liquidi durante i primi quattro giorni di vita mentre procede la lattogenesi II (produzione iniziale di latte postpartum). L'assunzione enterale da parte dei neonati a termine inizia a meno di 100 ml nel primo giorno (equivalenti a 40 ml/kg per un neonato di 2,5 kg; ciò rappresenta un neonato a termine al 5° percentile o un neonato in età gestazionale di 34 settimane al 70° percentile per il peso) e aumentare gradualmente fino a quando la produzione di latte raggiunge livelli di sostentamento, di solito intorno al quarto giorno di vita.15 Indipendentemente dall'età gestazionale, tutti i neonati perdono peso in acqua durante la prima settimana di vita durante la diuresi fisiologica del liquido extracellulare accumulato durante la gestazione.16 L'attuale gestione dei neonati sia pretermine che a termine include uno sforzo per facilitare questa diuresi fisiologica aumentando gradualmente la quantità di fluidi EV fino a raggiungere i livelli di mantenimento tra il terzo e il quinto giorno di vita. 17, 18
5. Disegno e metodi della ricerca In questo studio, condurremo uno studio prospettico su 68 neonati nati tra la 34a e la 42a settimana di gestazione con diagnosi di TTN e gestiti nell'unità di terapia intensiva neonatale del Monte Sinai (NICU). Il periodo di studio comprenderà i primi tre giorni (72 ore) di vita. Al momento del ricovero in terapia intensiva neonatale, i genitori saranno acconsentiti all'inclusione del proprio figlio nello studio. Se viene dato il consenso, il bambino verrà randomizzato a gruppi di "fluidi standard" o "fluidi fisiologici". "Fluidi standard" si riferisce all'attuale pratica clinica standard della somministrazione di fluidi IV, non basata su prove sperimentali. "Fluidi fisiologici" si riferisce a quantità di fluidi EV più simili ai volumi di fluidi tipicamente ingeriti durante l'inizio dell'allattamento al seno. I neonati a termine assegnati al gruppo "fluidi standard" inizieranno con 60 ml/kg/giorno di liquidi per via endovenosa contenenti glucosio come è pratica standard. I neonati a termine assegnati al gruppo "fluidi fisiologici" verranno avviati con fluidi per via endovenosa contenenti 40 ml/kg/die di glucosio. I neonati pretermine tardivi (età gestazionale compresa tra 34 e 37 settimane) assegnati al gruppo "fluidi standard" inizieranno con 80 ml/kg/giorno di liquidi per via endovenosa contenenti glucosio come è pratica standard. I neonati pretermine tardivi (età gestazionale compresa tra 34 e 37 settimane) assegnati al gruppo "fluidi fisiologici" verranno avviati con 60 ml/kg/die di liquidi contenenti glucosio per via endovenosa. Per tutti i gruppi, la velocità dei fluidi per via endovenosa sarà aumentata di 20 ml/kg/giorno al giorno, come è la pratica standard corrente. Coerentemente con l'attuale gestione standard per i neonati con distress respiratorio, a nessun bambino sarà consentito assumere nutrizione orale fino a quando il distress respiratorio non si attenua. I neonati saranno attentamente monitorati e i bambini nel gruppo "fluido fisiologico" verranno rimossi dallo studio e i fluidi giornalieri totali verranno aumentati se mostrano segni di disidratazione. Gli esiti primari saranno la durata del distress respiratorio, definita come frequenza respiratoria costantemente superiore a 50 respiri/minuto e saturazione di ossigeno nell'aria ambiente costantemente inferiore al 95%. Gli esiti secondari saranno la durata della prima alimentazione orale e il tempo di dimissione dall'unità di terapia intensiva.

Questa ricerca pone un aumento minore rispetto al rischio minimo per i soggetti arruolati nel gruppo di intervento. I rischi previsti includono lieve disidratazione e/o ipoglicemia dei neonati nel gruppo di intervento "fluido fisiologico". Questo rischio è minore in quanto tutti i neonati in terapia intensiva neonatale hanno la produzione di urina registrata ogni tre ore, il monitoraggio della glicemia presso il punto di cura al momento del ricovero e almeno una volta ogni dodici ore successive e gli elettroliti sierici controllati tra le 12 e le 24 ore di vita. Se si nota disidratazione neonatale come definita da diuresi < 2 ml/kg/ora per un periodo di dodici ore, sodio sierico < 130 mEq/L o > 150 mEq/L, perdita di peso superiore al 10% del peso alla nascita o glicemia mediante test point-of-care di <40 mg/dL, il bambino verrà rimosso dallo studio e verrà avviata un'appropriata rianimazione con fluidi. Queste linee guida per l'esclusione dallo studio sono le stesse o più prudenti dei criteri utilizzati per la reidratazione nell'assistenza clinica, pertanto non sono previste sequele avverse a lungo termine di questo livello di breve lieve disidratazione o ipoglicemia.