Vloeistofbeheer bij voorbijgaande tachypnoe van de pasgeborene

1. Projectsamenvatting Voorbijgaande tachypneu van de pasgeborene (TTN) is een zelfbeperkend ademnoodsyndroom bij voldragen en laat prematuur geboren neonaten.1 Ademhalingsproblemen die worden toegeschreven aan TTN vereisen behandeling van verder gezonde baby's op een intensive care-omgeving, waardoor de kosten stijgen en vaak lange ziekenhuisopname en afnemende kans op hechting tussen ouder en kind in de eerste levensdagen. Hoewel honderdduizenden kinderen elk jaar voor TTN worden behandeld (alleen al in 2005 meer dan 250 in de Mount Sinai NICU), liggen er weinig gegevens ten grondslag aan de medische zorgstandaard. We voeren een prospectieve studie uit bij neonaten met de diagnose TTN om te bepalen of veranderingen in de vochthuishouding het verloop van de ziekte beïnvloeden.
2. Specifieke doelstellingen Vaststellen of vochtbeperking in de eerste 72 levensuren het oplossen van ademnood versnelt bij neonaten met de diagnose TTN.

3. Beknopte verklaring van betekenis/achtergrond Voorbijgaande tachypneu van de pasgeborene (TTN) is een zelfbeperkend ademnoodsyndroom bij voldragen en laat-prematuur geboren neonaten.1 Pasgeborenen met TTN ontwikkelen binnen de eerste uren na de geboorte klinische symptomen van ademnood, in de afwezigheid van andere pathologie zoals deficiëntie van surfactanten, infectie, aspiratie van meconium of anatomische cardiale of pulmonale anomalie. Tekenen van TTN zijn onder meer tachypnoe (ademhalingsfrequentie consistent > 60), subcostale, intercostale en suprasternale retracties, neusverlamming, knorren en hypoxie corrigeerbaar met lage FiO2 aanvullende zuurstof (< 0,40) via conventionele neuscanule of continue positieve luchtwegdruk (CPAP) . De aandoening verdwijnt gewoonlijk met ondersteunende zorg binnen 72 uur zonder significante nadelige gevolgen op de lange termijn. Voorbijgaande tachypnoe van de pasgeborene gaat gepaard met voorbijgaand longoedeem dat wordt gediagnosticeerd door middel van typische röntgenfoto's van de borstkas.

   De traditionele verklaring voor postnataal longoedeem is een slechte klaring van vocht uit de foetale longen in de perinatale periode. Vastgehouden vloeistof leidt tot bronchio-alveolaire collaps met variabele gebieden van hyperinflatie en luchtinsluiting in de neonatale long. De pasgeborene compenseert deze wanverhouding tussen ventilatie en perfusie met tachypnoe en toegenomen ademhalingsinspanning, maar kan dit vaak niet volledig compenseren en wordt hypoxisch gedurende de periode van vochtreabsorptie.

   Dit pathofysiologische argument wordt ondersteund door de bevindingen dat korte of afwezige weeën en korte of afwezige tijd in het geboortekanaal in verband zijn gebracht met TTN. weg van luchtuitwisselingsoppervlakken van de longen in de lymfevaten. Meer recentelijk hebben studies aangetoond dat onrijpheid van natriumionkanaaltransporters in het longepitheel mogelijk een grotere rol speelt bij het falen van longvloeistofreabsorptie dan mechanische krachten.4, 5 Gegevens uit diermodellen laten zien dat afwezige bevalling, zoals gevonden bij geplande keizersneden, kan leiden tot een bevalling voordat de normale hormonaal gemedieerde opwaartse regulatie of activering van deze natriumtransporters plaatsvindt, en kan dus de verhoogde kans op het ontwikkelen van TTN bij deze patiënt verklaren cohort.

   Aandoeningen die de centrale veneuze druk verhogen of de klaring van de ductus thoracicus verminderen, zijn ook in verband gebracht met TTN.6 Daarnaast zijn de maternale diagnose van astma7 of zwangerschapsdiabetes8 en het mannelijk geslacht van de pasgeborene9 in verband gebracht met TTN, hoewel het mechanisme van deze associaties niet volledig wordt begrepen. Hoewel TTN een buitengewoon veel voorkomende oorzaak is van morbiditeit bij pasgeborenen, is er relatief weinig onderzoek naar gedaan. Vanwege de lage mortaliteit van TTN is er weinig interesse geweest in het onderzoeken van de reeks pathologieën die ten grondslag liggen aan de klinische presentatie van TTN of de wetenschappelijke basis achter de standaardbehandelingen van TTN. De hoge incidentie van TTN en de significante toename van de scherpte van de ziekenhuiszorg en de duur van het verblijf voor overigens gezonde baby's met de diagnose TTN, wijzen echter op de noodzaak van onderzoek.10 Naarmate het aantal keizersneden en late vroeggeboorte11 evenals de maternale morbiditeit zoals astma12 en zwangerschapsdiabetes13 stijgen, is het bijzonder belangrijk om de morbiditeit en kosten van TTN tot een minimum te beperken. Een beter begrip van de pathogenese van TTN en een grondige evaluatie van de huidige behandelstrategieën en hun relatie tot tijdig ontslag van de patiënt is hard nodig.

4. Beknopte verklaring van voorlopige gegevens (indien beschikbaar) Er is geen onderbouwing van het huidige vochtbeheer van neonaten met TTN. Er zijn gegevens die de ondoeltreffendheid van lisdiuretica aantonen als behandeling van longvochtoverbelasting bij pasgeborenen met TTN,14 maar er bestaat geen systematische evaluatie van intraveneus vochtbeheer. Baby's die uitsluitend borstvoeding krijgen, hebben doorgaans een minimale vochtinname gedurende de eerste vier dagen van hun leven naarmate lactogenese II (initiële melkproductie na de bevalling) vordert. Enterale inname door voldragen baby's begint bij minder dan 100 ml op de eerste dag (overeenkomend met 40 ml/kg voor een pasgeborene van 2,5 kg; dit vertegenwoordigt een voldragen pasgeborene op het 5e percentiel of een pasgeborene bij een zwangerschapsduur van 34 weken op het 70e gewichtspercentiel) en geleidelijk verhogen totdat de melkproductie het niveau van levensonderhoud bereikt, meestal rond de vierde levensdag.15 Ongeacht de zwangerschapsduur verliezen alle pasgeborenen hun watergewicht tijdens de eerste levensweek tijdens fysiologische diurese van extracellulaire vloeistof die tijdens de zwangerschap is opgehoopt.16 De huidige behandeling van zowel te vroeg geboren als voldragen pasgeborenen omvat een poging om deze fysiologische diurese te vergemakkelijken door de hoeveelheden IV-vloeistoffen geleidelijk te verhogen totdat onderhoudsniveaus zijn bereikt tussen de derde en vijfde levensdag. 17, 18
5. Onderzoeksontwerp en methoden In deze studie zullen we een prospectieve studie uitvoeren van 68 pasgeborenen geboren tussen 34 en 42 weken zwangerschap gediagnosticeerd met TTN en beheerd in de Mount Sinai Neonatale Intensive Care Unit (NICU). De studieperiode omvat de eerste drie dagen (72 uur) van het leven. Bij opname in de NICU krijgen de ouders toestemming voor de opname van hun kind in het onderzoek. Als toestemming wordt gegeven, wordt het kind gerandomiseerd naar de groepen "standaardvloeistoffen" of "fysiologische vloeistoffen". "Standaardvloeistoffen" verwijzen naar de huidige standaard klinische praktijk van IV-vloeistoftoediening, niet gebaseerd op experimenteel bewijs. "Fysiologische vloeistoffen" verwijst naar IV-vloeistofhoeveelheden die meer lijken op vloeistofvolumes die doorgaans worden ingenomen tijdens het begin van de borstvoeding. Voldragen baby's die zijn toegewezen aan de groep "standaardvloeistoffen" zullen worden gestart met 60 ml / kg / dag glucosebevattende intraveneuze vloeistoffen, zoals standaardpraktijk is. Voldragen baby's die zijn toegewezen aan de groep "fysiologische vloeistoffen" zullen worden gestart met 40 ml / kg / dag glucosebevattende intraveneuze vloeistoffen. Laat premature baby's (zwangerschapsduur tussen 34 en 37 weken) die zijn toegewezen aan de groep "standaardvloeistoffen", zullen worden gestart met 80 ml / kg / dag glucosebevattende intraveneuze vloeistoffen, zoals standaardpraktijk is. Laat premature baby's (zwangerschapsduur tussen 34 en 37 weken) toegewezen aan de groep "fysiologische vloeistoffen" zullen worden gestart met 60 ml / kg / dag glucosebevattende intraveneuze vloeistoffen. Voor alle groepen zal de intraveneuze vloeistofsnelheid dagelijks worden verhoogd met 20 ml/kg/dag, zoals de huidige standaardpraktijk is. In overeenstemming met de huidige standaardbehandeling voor pasgeborenen met ademnood, mag geen enkel kind orale voeding gebruiken totdat de ademnood afneemt. Pasgeborenen zullen zorgvuldig worden gecontroleerd en zuigelingen in de groep "fysiologische vloeistof" zullen uit de studie worden verwijderd en de totale dagelijkse vloeistoffen zullen worden verhoogd als ze tekenen van uitdroging vertonen. Primaire uitkomsten zijn de duur van de ademnood, gedefinieerd als een ademhalingsfrequentie die constant hoger is dan 50 ademhalingen/minuut en een zuurstofverzadiging in de kamerlucht die constant lager is dan 95%. Secundaire uitkomstmaten zijn de tijdsduur tot de eerste orale voeding en de tijd tot ontslag uit de intensive care.

Dit onderzoek vormt een kleine toename ten opzichte van het minimale risico voor proefpersonen die deelnamen aan de interventiegroep. De verwachte risico's omvatten milde uitdroging en/of hypoglykemie van neonaten in de interventiegroep "fysiologische vloeistof". Dit risico is gering, aangezien bij alle pasgeborenen in de NICU de urineproductie om de drie uur wordt geregistreerd, de glucosemonitoring op het zorgpunt bij opname en ten minste eens in de twaalf uur daarna, en de serumelektrolyten worden gecontroleerd tussen 12 en 24 uur van het leven. Als neonatale uitdroging wordt opgemerkt, zoals gedefinieerd door urineproductie < 2 ml/kg/uur gedurende een periode van twaalf uur, serumnatrium < 130 mEq/L of > 150 mEq/L, gewichtsverlies van meer dan 10% van het geboortegewicht of bloedglucose door point-of-care-testen van < 40 mg/dL wordt het kind uit het onderzoek verwijderd en wordt een passende vloeistoftoediening gestart. Deze richtlijnen voor verwijdering uit het onderzoek zijn gelijk aan of conservatiever dan de criteria die worden gebruikt voor rehydratie in de klinische zorg, dus nadelige gevolgen op de lange termijn van dit niveau van kortstondige milde dehydratie of hypoglykemie worden niet verwacht.