難治性食道静脈瘤出血における自己拡張型食道ステントとバルーンタンポナーデの比較。

背景 急性静脈瘤出血 (AVB) では、急性エピソード中の死亡率は 20% であり、エピソード後の最初の 1 年間の関連死亡率はほぼ 50% です。 (1)。 AVBの予後因子には、出血の重症度、肝不全の程度、および出血以外の合併症の発生が含まれます。

したがって、AVB 療法は、一次止血を達成し、循環血液量減少と関連する合併症の両方を予防および治療する必要があります。 血行動態が安定した後、診断を確認し、特定の治療を開始するために上部内視鏡検査を行う必要があります。および 2/ 内視鏡治療 (静脈瘤結紮)。 これら 2 つの併用療法により、80% の症例で AVB の制御が達成されます (2)。 それにもかかわらず、残りの 20% では、AVB が制御されておらず、TIPS や外科的シャントなどの最終的な止血療法への橋渡しとしてバルーンタンポナーデが必要です (3)。 Sengstaken-Blakemore チューブは、最も広く使用されているバルーン タンポナーデです。 経験豊富な手では、最大 90% の出血抑制率を提供します。 20% 以上の症例で致命的な合併症が発生する可能性があるため、集中治療施設の熟練したスタッフのみが使用する必要があります。 主な合併症は、誤嚥性肺炎、食道破裂、バルーン移動による窒息、食道潰瘍、舌または鼻または唇の壊死、不整脈および胸痛です。 これらの合併症は時間に関連しているため、バルーン タンポナーデは 24 時間以上膨らませたままにしてはいけません。

最近、自己拡張型食道ステントが AVB の食道バルーン タンポナーデの代替として導入されました (4)。 内視鏡治療と薬理学的治療の組み合わせでコントロールされていない AVB 患者 20 人が遡及的に研究に含まれました。 患者は、自己拡張可能な金属製食道ステント (SX-Ella-Danis、チェコ共和国) を受け取りました。 ステントは、AVB の制御で 100% の成功を達成するすべてのケースで合併症なしで配置されました。 2 ～ 14 日後、ステントは撤去されました。 著者らは、重篤なステント関連の合併症や再出血のエピソードは認めていません (4)。

これらのデータは、自己拡張型食道ステントが、内科的治療および内視鏡治療に抵抗性の AVB 患者を一時的に治療するための安全で効果的な選択肢となり得ることを示唆しています。 さらに、理論的には、食道ステントはバルーンタンポナーデよりも有害事象の発生率が低い可能性があります。

予期された結果

最初の仮説は次のとおりです。

• 医学的および内視鏡的治療に抵抗性の AVB における食道ステントの使用は、Sengstaken-Blakemore チューブを使用したバルーン タンポナーデよりも、有害事象がない場合の有効性が高いことに関連しています。
• 2 つの止血方法は、90 ～ 95% 以上の症例で正しく配置されています。
• 食道ステントの使用により、患者の忍容性 (胸痛、嚥下障害、または食物不耐性がないこと) が向上します。
• TIPS、薬理学的および内視鏡的根絶治療の組み合わせ、外科的シャントなどの根治的止血療法の適用性は、Sengstaken チューブよりも食道ステントを使用する方が高くなります。

エンドポイント

一次エンドポイント:

主要評価項目は、出血の欠如 + 研究機器に関連すると思われる重篤な有害事象の欠如 + 研究への組み入れ後または退院後の最初の 15 日間の生存を組み合わせたものです。

比較する患者は、肝硬変および AVB が薬物療法と内視鏡療法の組み合わせで制御されていない患者です (定義を参照)。 これらの患者は、自己拡張型食道ステント (SX-Ella-Danis) または Sengstaken-Blakemore チューブを使用したバルーン タンポナーデを受けるように無作為に割り付けられます。

二次エンドポイント:

• 15日目、42日目、および組み入れから6ヶ月目に出血がないこと。
• 15 日目、42 日目、および組み入れから 6 か月後の生存率。
• 輸血の要件 (赤血球、血小板、新鮮凍結血漿)。
• 個々の有害事象。
• 鎮痛および鎮静の要件。
• 入院。
• 根治的止血療法の適用可能性。
• 病院のリソースの使用 (TIPS、二次手術または追加の内視鏡治療)。

サンプルサイズ

サンプル サイズの計算に使用された研究は、参考文献 7 ～ 22 として示されています。これらの研究のいずれも、現在の研究のように組み合わせたエンドポイントを考慮していません。

示されているように、有害事象の発生率は時間とともに変化し、最新の研究で最も高い発生率が観察されました。 要約すると、食道バルーン タンポナーデを受けた患者の 55% が主要エンドポイントを達成すると考えています。 0.05 のアルファ誤差と 0.20 のベータ誤差で、食道プロテーゼを投与されたグループでこの数字を 90% に増やすには、研究に 46 人の患者 (アームあたり 23 人) を含める必要があります。

統計分析

結果は、治療の意図に基づいて分析されます。 データは、必要に応じてスチューデント t 検定またはカイ 2 乗を使用して比較されます。 Kaplan-Meier 法を使用して確率曲線と生存曲線を作成し、Mantel-Cox 検定で比較します。 ロジスティック回帰を使用して、生存の独立した予測因子を特定します。

28人の患者（全体のサイズの60％）を含めた後、中間分析が計画されました。 中間解析で有意な統計的差異が示された場合、研究は終了します (p