Саморасширяющийся стент пищевода в сравнении с баллонной тампонадой при рефрактерном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

ПРЕДПОСЫЛКИ Острое варикозное кровотечение (АВК) приводит к 20% смертности во время острого эпизода и почти 50% связанной смертности в течение первого года после эпизода. (1). К прогностическим факторам АВБ относятся: тяжесть кровотечения, степень печеночной недостаточности и развитие осложнений, отличных от кровотечения.

Таким образом, АВБ-терапия должна: обеспечивать первичный гемостаз, предотвращать и лечить как гиповолемию, так и связанные с ней осложнения. После стабилизации гемодинамики следует провести верхнюю эндоскопию для подтверждения диагноза и начала специфической терапии, а именно: 1/ вазоактивные препараты (терлипрессин или соматостатин); и 2/ эндоскопическая терапия (перевязка варикозно-расширенных вен). Эти два комбинированных метода лечения обеспечивают контроль над АВБ в 80% случаев (2). Тем не менее, в оставшихся 20% АВБ не контролируется, что требует баллонной тампонады в качестве моста к окончательной гемостатической терапии, такой как TIPS или хирургическое шунтирование (3). Трубка Сенгстакена-Блейкмора является наиболее широко используемой баллонной тампонадой. В опытных руках обеспечивает эффективность остановки кровотечения до 90%. Он должен использоваться только квалифицированным персоналом в отделениях интенсивной терапии, поскольку фатальные осложнения могут возникнуть более чем в 20% случаев. Основные осложнения: аспирационная пневмония, разрыв пищевода, асфиксия из-за миграции баллона, язвы пищевода, некроз языка, носа или губ, аритмия и боль в груди. Эти осложнения связаны со временем, поэтому тампонада баллона никогда не должна оставаться надутой более 24 часов.

Недавно в качестве альтернативы баллонной тампонады пищевода при АВБ был внедрен саморасширяющийся пищеводный стент (4). В исследование ретроспективно включены 20 пациентов с АВБ, не контролируемых комбинированной эндоскопической и фармакологической терапией. Пациентам был установлен саморасширяющийся металлический пищеводный стент (SX-Ella-Danis, Чехия). Стент был установлен без осложнений во всех случаях с достижением 100% успеха в контроле АВБ. Через 2-14 дней стенты удаляли. Авторы не наблюдали ни одного случая тяжелых осложнений, связанных со стентированием, и эпизодов повторного кровотечения (4).

Эти данные свидетельствуют о том, что саморасширяющийся пищеводный стент может представлять собой безопасный и эффективный вариант временного лечения пациентов с АВБ, рефрактерных к медикаментозной и эндоскопической терапии. Кроме того, и теоретически, стентирование пищевода может быть связано с меньшей частотой нежелательных явлений, чем баллонная тампонада.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходная гипотеза:

• Применение пищеводных стентов при АВБ, рефрактерных к медикаментозной и эндоскопической терапии, связано с более высокой эффективностью при отсутствии нежелательных явлений, чем баллонная тампонада трубкой Сенгстакена-Блейкмора.
• Два гемостатических метода правильно расположены более чем в 90-95% случаев.
• Переносимость пациента (отсутствие болей в груди, дисфагии или пищевой непереносимости) повышается при использовании пищеводных стентов.
• Применимость радикальной гемостатической терапии, такой как TIPS или комбинированная фармакологическая и эндоскопическая эрадикационная терапия или хирургические шунты, выше при использовании пищеводных стентов, чем при использовании трубки Сенгстакена.

КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ

Первичная конечная точка:

Первичная конечная точка сочетает в себе отсутствие кровотечения + отсутствие серьезных нежелательных явлений, вероятно, связанных с исследуемыми устройствами + выживаемость в течение первых 15 дней после включения в исследование или при выписке из стационара.

Сравниваются пациенты с циррозом печени и АВБ, не контролируемыми комбинированной фармакологической и эндоскопической терапией (см. определения). Эти пациенты будут рандомизированы для установки саморасширяющегося пищеводного стента (SX-Ella-Danis) или баллонной тампонады трубкой Сенгстакена-Блейкмора.

Вторичные конечные точки:

• Отсутствие кровотечения на 15-е, 42-е сутки и через 6 мес после включения.
• Выживаемость на 15-й, 42-й день и через 6 месяцев после включения.
• Требования к переливанию крови (эритроцитарная масса, тромбоциты и свежезамороженная плазма).
• Отдельные нежелательные явления.
• Требования к обезболиванию и седации.
• Пребывание в больнице.
• Применимость радикальной гемостатической терапии.
• Использование ресурсов больницы (TIPS, производная хирургия или дополнительная эндоскопическая терапия).

РАЗМЕР ОБРАЗЦА

Исследования, использованные для расчета размера выборки, показаны как ссылки с 7 по 22. Ни в одном из этих исследований не учитывалась комбинированная конечная точка, как в текущем исследовании.

Как показано, частота нежелательных явлений менялась с течением времени, самая высокая частота наблюдалась в самых последних исследованиях. Таким образом, мы посчитали, что 55% пациентов, перенесших баллонную тампонаду пищевода, достигнут нашей первичной конечной точки. Чтобы увеличить этот показатель до 90% в группе, получающей протезирование пищевода, с ошибкой альфа 0,05 и ошибкой бета 0,20, в исследование должны быть включены 46 пациентов (по 23 на группу).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Результаты будут проанализированы на основе намерения лечить. Данные будут сравниваться с использованием критерия Стьюдента или критерия Хи-квадрат по мере необходимости. Кривые вероятности и выживания будут построены с использованием метода Каплана-Мейера и сравнены с помощью теста Мантеля-Кокса. Логистическая регрессия будет использоваться для выявления независимых предикторов выживания.

Промежуточный анализ был запланирован после включения 28 пациентов (60% от общего числа). Исследование будет завершено, если промежуточный анализ покажет значительные статистические различия (p