Självexpanderbar Esophageal Stent Versus Ballong Tamponad i Refractory Esophageal Variceal Blödning.

BAKGRUND Akut variceal blödning (AVB) har en dödlighet på 20 % under den akuta episoden och nästan 50 % relaterad dödlighet under det första året efter episoden. (1). Prognostiska faktorer för AVB inkluderar: blödningens svårighetsgrad, graden av leversvikt och utvecklingen av andra komplikationer än blödning.

Därför måste AVB-terapi: uppnå primär hemostas och förebygga och behandla både hypovolemi och relaterade komplikationer. Efter hemodynamisk stabilisering bör övre endoskopi göras för att bekräfta diagnosen och starta specifik terapi, det vill säga: 1/ vasoaktiva läkemedel (terlipressin eller somatostatin); och 2/ endoskopisk terapi (variceal banding ligering). Dessa två kombinerade terapier uppnår kontroll av AVB i 80 % av fallen (2). Ändå, i de återstående 20 %, är AVB inte kontrollerat och kräver ballongtamponad som en brygga till definitiva hemostatiska terapier som TIPS eller kirurgiska shunts(3). Sengstaken-Blakemore-röret är den mest använda ballongtamponaden. I erfarna händer ger den blödningskontroll på upp till 90 %. Det bör endast användas av utbildad personal på intensivvårdsanläggningar eftersom dödliga komplikationer kan uppstå i mer än 20 % av fallen. De huvudsakliga komplikationerna är: aspirationspneumoni, esofagusruptur, asfyxi på grund av ballongmigrering, esofagusår, nekros av tunga eller näsa eller läppar, arytmi och bröstsmärtor. Dessa komplikationer är tidsrelaterade, därför får ballongtamponaden aldrig vara uppblåst mer än 24 timmar.

Nyligen har en självexpanderbar esofagusstent introducerats som ett alternativ till esofagusballongtamponad i AVB (4). Tjugo patienter med AVB som inte kontrollerades med kombinerad endoskopisk och farmakologisk terapi inkluderades retrospektivt i studien. Patienterna fick en självexpanderbar esofagusstent av metall (SX-Ella-Danis, Tjeckien). Stenten placerades utan komplikationer i alla fall och uppnådde 100 % framgång i kontrollen av AVB. Två till 14 dagar efter togs stentarna tillbaka. Författarna observerade inga fall av allvarliga stentrelaterade komplikationer och inga återblödningsepisoder (4).

Dessa data tyder på att självexpanderbar esofagusstent kan utgöra ett säkert och effektivt alternativ för att tillfälligt behandla patienter med AVB som är refraktär för medicinsk och endoskopisk terapi. Dessutom, och teoretiskt, kan esofagusstent vara associerad med en lägre förekomst av biverkningar än ballongtamponad.

FÖRVÄNTADE RESULTAT

Den initiala hypotesen är:

• Användningen av esofagusstentar i AVB som är refraktär mot medicinsk och endoskopisk terapi är associerad med en högre effekt i frånvaro av biverkningar än ballongtamponad med Sengstaken-Blakemore-röret.
• De två hemostatiska metoderna är korrekt placerade i mer än 90-95% av fallen.
• Patientens tolerabilitet (frånvaro av bröstsmärta, dysfagi eller matintolerans) ökar med användning av esofagusstentar.
• Tillämpligheten av definitiv hemostatisk terapi, såsom TIPS eller kombinerad farmakologisk och endoskopisk eradikativ terapi eller kirurgiska shunts, är högre med användning av esofagusstentar än med Sengstaken-röret.

ÄNDPUNKTER

Primär slutpunkt:

Det primära effektmåttet kombinerar frånvaro av blödning + frånvaro av allvarliga biverkningar troligen relaterade till studieutrustningen + överlevnad under de första 15 dagarna efter inkludering i studien eller vid utskrivning från sjukhus.

Patienter att jämföra är de med levercirros och AVB som inte kontrolleras med kombinerad farmakologisk och endoskopisk behandling (se definitioner). Dessa patienter kommer att randomiseras för att få en självexpanderbar esofagusstent (SX-Ella-Danis) eller ballongtamponad med ett Sengstaken-Blakemore-rör.

Sekundära slutpunkter:

• Avsaknad av blödning på dag 15, 42 och 6 månader från inkludering.
• Överlevnad dag 15, 42 och 6 månader från inkludering.
• Transfusionsbehov (förpackade röda blodkroppar, blodplättar och färskfryst plasma).
• Enskilda biverkningar.
• Analgesi och sedering krav.
• Sjukhusvistelse.
• Tillämplighet av definitiv hemostatisk terapi.
• Användning av sjukhusresurser (TIPS, härledd kirurgi eller ytterligare endoskopisk terapi).

PROVSTORLEK

Studierna som används för att beräkna urvalsstorleken visas som referenser 7 till 22. Ingen av dessa studier har övervägt en kombinerad slutpunkt som i den aktuella studien.

Som visat varierade förekomsten av biverkningar över tiden, den högsta förekomsten observerades i de senaste studierna. Sammanfattningsvis har vi ansett att 55 % av patienterna som får esofagusballongtamponad kommer att uppnå vår primära slutpunkt. För att öka denna siffra till 90 % i gruppen som får matstrupsprotes, med ett 0,05 alfafel och ett 0,20 betafel, måste studien inkludera 46 patienter (23 per arm).

STATISTISK ANALYS

Resultaten kommer att analyseras på basis av intention-to-treat. Data kommer att jämföras genom att använda Student t-test eller Chi-kvadrat efter behov. Sannolikhets- och överlevnadskurvor kommer att konstrueras med hjälp av Kaplan-Meier-metoden och jämföras med Mantel-Cox-testet. Logistisk regression kommer att användas för att identifiera oberoende prediktorer för överlevnad.

En interimsanalys planerades efter inkludering av 28 patienter (60 % av den totala storleken). Studien kommer att avslutas om interimsanalysen visar signifikanta statistiska skillnader (s