Stent oesophagien auto-expansible versus tamponnement par ballonnet dans les saignements variqueux oesophagiens réfractaires.

CONTEXTE L'hémorragie variqueuse aiguë (AVB) entraîne un taux de mortalité de 20 % au cours de l'épisode aigu et près de 50 % de mortalité liée au cours de la première année suivant l'épisode. (1). Les facteurs pronostiques de l'AVB comprennent : la gravité de l'hémorragie, le degré d'insuffisance hépatique et le développement de complications autres que l'hémorragie.

Par conséquent, la thérapie AVB doit : obtenir une hémostase primaire et prévenir et traiter à la fois l'hypovolémie et les complications associées. Après stabilisation hémodynamique, une endoscopie haute doit être réalisée pour confirmer le diagnostic et débuter un traitement spécifique, à savoir : 1/ médicaments vasoactifs (terlipressine ou somatostatine) ; et 2/ thérapie endoscopique (ligature des varices). Ces deux thérapies combinées permettent de contrôler les BVA dans 80 % des cas (2). Néanmoins, dans les 20 % restants, l'AVB n'est pas contrôlée, ce qui nécessite une tamponnade à ballonnet comme passerelle vers des thérapies hémostatiques définitives telles que les TIPS ou les shunts chirurgicaux(3). Le tube Sengstaken-Blakemore est le tamponnement par ballonnet le plus largement utilisé. Entre des mains expérimentées, il offre des taux de contrôle des saignements allant jusqu'à 90 %. Il ne doit être utilisé que par du personnel qualifié dans les établissements de soins intensifs car des complications mortelles peuvent survenir dans plus de 20 % des cas. Les principales complications sont : la pneumonie par aspiration, la rupture oesophagienne, l'asphyxie due à la migration du ballonnet, les ulcères oesophagiens, la nécrose de la langue ou du nez ou des lèvres, l'arythmie et les douleurs thoraciques. Ces complications sont liées au temps, par conséquent, la tamponnade par ballonnet ne doit jamais rester gonflée plus de 24h.

Récemment, un stent œsophagien auto-expansible a été introduit comme alternative au tamponnement par ballonnet œsophagien dans l'AVB (4). Vingt patients atteints de BVA non contrôlés par un traitement combiné endoscopique et pharmacologique ont été rétrospectivement inclus dans l'étude. Les patients ont reçu un stent œsophagien métallique auto-expansible (SX-Ella-Danis, République tchèque). Le stent a été placé sans complications dans tous les cas, obtenant un succès de 100% dans le contrôle de l'AVB. Deux à 14 jours après, les stents ont été retirés. Les auteurs n'ont observé aucun cas de complications graves liées au stent et aucun épisode de récidive hémorragique (4).

Ces données suggèrent que le stent œsophagien auto-expansible pourrait représenter une option sûre et efficace pour traiter temporairement les patients atteints de BVA réfractaires au traitement médical et endoscopique. De plus, et théoriquement, le stent œsophagien pourrait être associé à une incidence plus faible d'événements indésirables que le tamponnement par ballonnet.

RÉSULTATS ATTENDUS

Les hypothèses de départ sont :

• L'utilisation de stents oesophagiens dans les AVB réfractaires au traitement médical et endoscopique est associée à une plus grande efficacité en l'absence d'événements indésirables que le tamponnement par ballonnet utilisant le tube Sengstaken-Blakemore.
• Les deux méthodes hémostatiques sont correctement positionnées dans plus de 90 à 95 % des cas.
• La tolérance du patient (absence de douleur thoracique, de dysphagie ou d'intolérance alimentaire) augmente avec l'utilisation de stents oesophagiens.
• L'applicabilité de la thérapie hémostatique définitive, telle que les TIPS ou la thérapie d'éradication pharmacologique et endoscopique combinée ou les shunts chirurgicaux, est plus élevée avec l'utilisation de stents œsophagiens qu'avec celle du tube de Sengstaken.

ENDPOINTS

Critère principal :

Le critère de jugement principal associe absence de saignement + absence d'événement indésirable sévère probablement lié aux dispositifs à l'étude + survie pendant les 15 premiers jours après l'inclusion dans l'étude ou à la sortie de l'hôpital.

Les patients à comparer sont ceux qui ont une cirrhose du foie et une BVA non contrôlée par une thérapie pharmacologique et endoscopique combinée (voir définitions). Ces patients seront randomisés pour recevoir un stent œsophagien auto-expansible (SX-Ella-Danis) ou un tamponnement par ballonnet avec un tube Sengstaken-Blakemore.

Critères secondaires :

• Absence de saignement aux jours 15, 42 et à 6 mois depuis l'inclusion.
• Survie au jour 15, 42 et à 6 mois depuis l'inclusion.
• Besoins transfusionnels (culots globulaires, plaquettes et plasma frais congelé).
• Événements indésirables individuels.
• Exigences en matière d'analgésie et de sédation.
• Séjour à l'hopital.
• Applicabilité du traitement hémostatique définitif.
• Utilisation des ressources hospitalières (TIPS, chirurgie dérivée ou thérapie endoscopique complémentaire).

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON

Les études utilisées pour calculer la taille de l'échantillon sont indiquées dans les références 7 à 22. Aucune de ces études n'a pris en compte un point final combiné comme dans l'étude actuelle.

Comme indiqué, l'incidence des événements indésirables a varié dans le temps, l'incidence la plus élevée étant observée dans les études les plus récentes. En résumé, nous avons considéré que 55 % des patients recevant un tamponnement par ballonnet œsophagien atteindraient notre objectif principal. Pour porter ce chiffre à 90 % dans le groupe recevant une prothèse œsophagienne, avec une erreur alpha de 0,05 et une erreur bêta de 0,20, l'étude doit inclure 46 patients (23 par bras).

ANALYSES STATISTIQUES

Les résultats seront analysés en intention de traiter. Les données seront comparées à l'aide du test t de Student ou du chi carré selon les besoins. Les courbes de probabilité et de survie seront construites en utilisant la méthode de Kaplan-Meier et comparées par le test de Mantel-Cox. La régression logistique sera utilisée pour identifier les prédicteurs indépendants de la survie.

Une analyse intermédiaire était prévue après l'inclusion de 28 patients (60 % de l'effectif global). L'étude sera terminée si l'analyse intermédiaire montre des différences statistiques significatives (p