Selvekspanderbar esophageal stent versus ballon tamponade i refraktær esophageal variceal blødning.

BAGGRUND Akut variceal blødning (AVB) har en dødsrate på 20 % under den akutte episode og næsten 50 % relateret dødelighed i løbet af det første år efter episoden. (1). Prognostiske faktorer for AVB omfatter: sværhedsgraden af ​​blødningen, graden af ​​leversvigt og udviklingen af ​​andre komplikationer end blødning.

Derfor skal AVB-terapi: opnå primær hæmostase og forebygge og behandle både hypovolæmi og relaterede komplikationer. Efter hæmodynamisk stabilisering bør der udføres øvre endoskopi for at bekræfte diagnosen og starte specifik terapi, det vil sige: 1/ vasoaktive lægemidler (terlipressin eller somatostatin); og 2/ endoskopisk terapi (variceal banding ligering). Disse to kombinerede terapier opnår kontrol af AVB i 80 % af tilfældene (2). Ikke desto mindre, i de resterende 20 %, er AVB ikke kontrolleret, hvilket kræver ballon-tamponade som en bro til definitive hæmostatiske terapier såsom TIPS eller kirurgiske shunts(3). Sengstaken-Blakemore-røret er den mest udbredte ballontamponade. I erfarne hænder giver det blødningskontrol på op til 90 %. Det bør kun bruges af faglært personale på intensivafdelinger, da fatale komplikationer kan opstå i mere end 20 % af tilfældene. De vigtigste komplikationer er: aspirationspneumoni, esophageal ruptur, asfyksi på grund af ballonvandring, esophageal ulcera, tunge eller næse eller læbernekrose, arytmi og brystsmerter. Disse komplikationer er tidsrelaterede, derfor må ballon tamponade aldrig forblive oppustet mere end 24 timer.

For nylig er en selvekspanderbar esophageal stent blevet introduceret som et alternativ til esophageal ballon tamponade i AVB (4). Tyve patienter med AVB, der ikke var kontrolleret med kombineret endoskopisk og farmakologisk behandling, blev retrospektivt inkluderet i undersøgelsen. Patienterne modtog en selvekspanderbar metal-esophageal stent (SX-Ella-Danis, Tjekkiet). Stenten blev placeret uden komplikationer i alle tilfælde og opnåede en 100% succes i kontrollen af ​​AVB. To til 14 dage efter blev stenterne trukket tilbage. Forfatterne observerede ingen tilfælde af alvorlige stent-relaterede komplikationer og ingen genblødningsepisoder (4).

Disse data tyder på, at selvekspanderbar esophageal stent kunne repræsentere en sikker og effektiv mulighed for midlertidig behandling af patienter med AVB, der er refraktær over for medicinsk og endoskopisk terapi. Derudover, og teoretisk, kunne esophageal stent være forbundet med en lavere forekomst af bivirkninger end ballontamponader.

FORVENTEDE RESULTATER

Den indledende hypotese er:

• Brugen af ​​esophageal stents i AVB refraktær over for medicinsk og endoskopisk terapi er forbundet med en højere effektivitet i fravær af bivirkninger end ballon tamponade ved brug af Sengstaken-Blakemore røret.
• De to hæmostatiske metoder er korrekt placeret i mere end 90-95% af tilfældene.
• Patientens tolerabilitet (fravær af brystsmerter, dysfagi eller fødevareintolerance) øges ved brug af esophageal stents.
• Anvendeligheden af ​​definitiv hæmostatisk terapi, såsom TIPS eller kombineret farmakologisk og endoskopisk eradikativ terapi eller kirurgiske shunts, er højere ved brug af esophageal stents end med Sengstaken-røret.

ENDEPUNKTER

Primært endepunkt:

Det primære endepunkt kombinerer fravær af blødning + fravær af alvorlige uønskede hændelser, der sandsynligvis er relateret til undersøgelsesudstyret + overlevelse i løbet af de første 15 dage efter inklusion i undersøgelsen eller ved hospitalsudskrivning.

Patienter, der skal sammenlignes, er dem med levercirrhose og AVB, der ikke er kontrolleret med kombineret farmakologisk og endoskopisk behandling (se definitioner). Disse patienter vil blive randomiseret til at modtage en selv-ekspanderbar esophageal stent (SX-Ella-Danis) eller ballon tamponade med et Sengstaken-Blakemore rør.

Sekundære endepunkter:

• Fravær af blødning på dag 15., 42. og 6 måneder efter inklusion.
• Overlevelse på dag 15., 42. og 6 måneder fra inklusion.
• Transfusionskrav (pakkede røde blodlegemer, blodplader og frisk frosset plasma).
• Individuelle uønskede hændelser.
• Analgesi og sedation krav.
• Hospitalsophold.
• Anvendelighed af definitiv hæmostatisk terapi.
• Brug af hospitalsressourcer (TIPS, afledt kirurgi eller yderligere endoskopisk terapi).

PRØVE STØRRELSE

De undersøgelser, der er brugt til at beregne stikprøvestørrelsen, er vist som referencer 7 til 22. Ingen af ​​disse undersøgelser har overvejet et kombineret endepunkt som i den aktuelle undersøgelse.

Som vist varierede forekomsten af ​​uønskede hændelser over tid, og den højeste forekomst blev observeret i de seneste undersøgelser. Sammenfattende har vi vurderet, at 55 % af de patienter, der får esophageal ballon tamponade, vil nå vores primære endepunkt. For at øge dette tal til 90 % i gruppen, der modtager esophageal protese, med en 0,05 alfa fejl og en 0,20 beta fejl, skal undersøgelsen omfatte 46 patienter (23 pr. arm).

STATISTISK ANALYSE

Resultaterne vil blive analyseret på en intention-to-treat-basis. Dataene vil blive sammenlignet ved at bruge Student t-test eller Chi-squared efter behov. Sandsynligheds- og overlevelseskurver vil blive konstrueret ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden og sammenlignet med Mantel-Cox-testen. Logistisk regression vil blive brugt til at identificere uafhængige forudsigere for overlevelse.

En interimanalyse var planlagt efter inklusion af 28 patienter (60 % af den samlede størrelse). Undersøgelsen vil være afsluttet, hvis den foreløbige analyse viser signifikante statistiske forskelle (s