Selvekspanderbar esophageal stent versus ballong tamponade i ildfast esophageal variceal blødning.

BAKGRUNN Akutt variceal blødning (AVB) har en dødsrate på 20 % under den akutte episoden og nesten 50 % relatert dødelighet i løpet av det første året etter episoden. (1). Prognostiske faktorer ved AVB inkluderer: alvorlighetsgraden av blødningen, graden av leversvikt og utvikling av andre komplikasjoner enn blødning.

Derfor må AVB-terapi: oppnå primær hemostase og forebygge og behandle både hypovolemi og relaterte komplikasjoner. Etter hemodynamisk stabilisering bør øvre endoskopi gjøres for å bekrefte diagnosen og starte spesifikk terapi, det vil si: 1/ vasoaktive legemidler (terlipressin eller somatostatin); og 2/ endoskopisk terapi (variceal banding ligering). Disse to kombinerte terapiene oppnår kontroll av AVB i 80 % av tilfellene (2). Ikke desto mindre, i de resterende 20 %, er AVB ikke kontrollert og krever ballongtamponade som en bro til definitive hemostatiske terapier som TIPS eller kirurgiske shunts(3). Sengstaken-Blakemore-røret er den mest brukte ballongtamponaden. I erfarne hender gir det blødningskontrollrater på opptil 90 %. Den bør kun brukes av dyktig personale på intensivavdelinger fordi fatale komplikasjoner kan oppstå i mer enn 20 % av tilfellene. De viktigste komplikasjonene er: aspirasjonspneumoni, esophageal ruptur, asfyksi på grunn av ballongmigrasjon, esophageal ulcus, tunge eller nese eller lepper nekrose, arytmi og brystsmerter. Disse komplikasjonene er tidsrelaterte, derfor må ballongtamponaden aldri forbli oppblåst i mer enn 24 timer.

Nylig har en selvekspanderbar esophageal stent blitt introdusert som et alternativ til esophageal ballong tamponade i AVB (4). Tjue pasienter med AVB som ikke var kontrollert med kombinert endoskopisk og farmakologisk behandling ble retrospektivt inkludert i studien. Pasientene fikk en selvekspanderbar esophageal stent av metall (SX-Ella-Danis, Tsjekkia). Stenten ble plassert uten komplikasjoner i alle tilfeller og oppnådde 100 % suksess i kontroll av AVB. To til 14 dager etter ble stentene trukket tilbake. Forfatterne observerte ingen tilfeller av alvorlige stent-relaterte komplikasjoner og ingen reblødningsepisoder (4).

Disse dataene antyder at selvekspanderbar esophageal stent kan representere et trygt og effektivt alternativ for midlertidig behandling av pasienter med AVB som er refraktær overfor medisinsk og endoskopisk terapi. I tillegg, og teoretisk, kan esophageal stent være assosiert med en lavere forekomst av uønskede hendelser enn ballongtamponade.

FORVENTEDE RESULTATER

Den første hypotesen er:

• Bruken av esophageal stents i AVB refraktær til medisinsk og endoskopisk terapi er assosiert med en høyere effekt i fravær av uønskede hendelser enn ballongtamponader ved bruk av Sengstaken-Blakemore-røret.
• De to hemostatiske metodene er riktig plassert i mer enn 90-95 % av tilfellene.
• Pasientens toleranse (fravær av brystsmerter, dysfagi eller matintoleranse) øker ved bruk av esophageal stents.
• Anvendeligheten av definitiv hemostatisk terapi, slik som TIPS eller kombinert farmakologisk og endoskopisk eradikativ terapi eller kirurgiske shunts, er høyere ved bruk av esophageal stenter enn med Sengstaken-røret.

ENDEPUNKTER

Primært endepunkt:

Det primære endepunktet kombinerer fravær av blødning + fravær av alvorlige uønskede hendelser sannsynligvis relatert til studieutstyret + overlevelse i løpet av de første 15 dagene etter inkludering i studien eller ved utskrivning fra sykehus.

Pasienter som skal sammenlignes er de med levercirrhose og AVB som ikke kontrolleres med kombinert farmakologisk og endoskopisk behandling (se definisjoner). Disse pasientene vil bli randomisert til å motta en selvekspanderbar esophageal stent (SX-Ella-Danis) eller ballongtamponade med et Sengstaken-Blakemore-rør.

Sekundære endepunkter:

• Fravær av blødning på dag 15., 42. og 6 måneder etter inkludering.
• Overlevelse på dag 15., 42. og 6 måneder fra inkludering.
• Transfusjonskrav (pakkede røde blodlegemer, blodplater og fersk frossen plasma).
• Individuelle uønskede hendelser.
• Analgesi og sedasjonskrav.
• Sykehusopphold.
• Anvendelighet av definitiv hemostatisk terapi.
• Bruk av sykehusressurser (TIPS, avledet kirurgi eller ekstra endoskopisk terapi).

PRØVE STØRRELSE

Studiene som er brukt for å beregne utvalgsstørrelsen er vist som referanser 7 til 22. Ingen av disse studiene har vurdert et kombinert endepunkt slik som i den nåværende studien.

Som vist varierte forekomsten av uønskede hendelser over tid, og den høyeste forekomsten ble observert i de siste studiene. Oppsummert har vi vurdert at 55 % av pasientene som får esophageal ballong tamponade vil oppnå vårt primære endepunkt. For å øke dette tallet til 90 % i gruppen som mottar esophageal protese, med 0,05 alfafeil og 0,20 betafeil, må studien inkludere 46 pasienter (23 per arm).

STATISTISK ANALYSE

Resultatene vil bli analysert på en intensjon-til-behandling-basis. Dataene vil bli sammenlignet ved å bruke Student t-test eller Chi-squared etter behov. Sannsynlighets- og overlevelseskurver vil bli konstruert ved bruk av Kaplan-Meier-metoden og sammenlignet med Mantel-Cox-testen. Logistisk regresjon vil bli brukt til å identifisere uavhengige prediktorer for overlevelse.

En interimanalyse ble planlagt etter inkludering av 28 pasienter (60 % av totalstørrelsen). Studien vil bli avsluttet hvis interimanalysen viser signifikante statistiske forskjeller (s