Samorozprężalny stent przełykowy kontra tamponada balonowa w opornym na leczenie krwawieniu z żylaków przełyku.

TŁO Ostre krwawienie z żylaków (AVB) wiąże się z 20% śmiertelnością podczas ostrego epizodu i prawie 50% związaną z nim śmiertelnością w ciągu pierwszego roku po epizodzie. (1). Czynnikami prognostycznymi AVB są: nasilenie krwawienia, stopień niewydolności wątroby oraz rozwój powikłań innych niż krwawienie.

Dlatego terapia AVB musi: osiągnąć pierwotną hemostazę oraz zapobiegać i leczyć zarówno hipowolemię, jak i związane z nią powikłania. Po ustabilizowaniu hemodynamicznym należy wykonać górną endoskopię w celu potwierdzenia rozpoznania i rozpoczęcia specyficznej terapii, czyli: 1/ leków wazoaktywnych (terlipresyna lub somatostatyna); oraz 2/ terapia endoskopowa (podwiązanie żylaków). Te dwie terapie skojarzone zapewniają kontrolę AVB w 80% przypadków (2). Niemniej jednak u pozostałych 20% AVB nie jest kontrolowane i wymaga tamponady balonowej jako pomostu do ostatecznych terapii hemostatycznych, takich jak TIPS lub przetoki chirurgiczne(3). Rurka Sengstakena-Blakemore'a jest najczęściej stosowaną tamponadą balonową. W doświadczonych rękach zapewnia tamowanie krwawień nawet do 90%. Powinien być stosowany wyłącznie przez wykwalifikowany personel oddziałów intensywnej terapii, ponieważ w ponad 20% przypadków mogą wystąpić śmiertelne powikłania. Głównymi powikłaniami są: zachłystowe zapalenie płuc, pęknięcie przełyku, zamartwica w wyniku migracji balonu, owrzodzenia przełyku, martwica języka lub nosa lub warg, arytmia i ból w klatce piersiowej. Powikłania te są zależne od czasu, dlatego tamponada balonowa nigdy nie może pozostawać nadmuchana dłużej niż 24h.

Niedawno w AVB wprowadzono samorozprężalny stent przełykowy jako alternatywę dla tamponady balonowej przełyku (4). Do badania retrospektywnie włączono 20 pacjentów z AVB niekontrolowanych za pomocą skojarzonej terapii endoskopowej i farmakologicznej. Chorzy otrzymali samorozprężalny metalowy stent przełykowy (SX-Ella-Danis, Czechy). Stent został umieszczony bez komplikacji we wszystkich przypadkach osiągając 100% sukces w kontroli AVB. Dwa do 14 dni później stenty zostały wycofane. Autorzy nie zaobserwowali żadnego przypadku ciężkich powikłań stentowania ani epizodów ponownego krwawienia (4).

Dane te sugerują, że samorozprężalny stent przełykowy może stanowić bezpieczną i skuteczną opcję tymczasowego leczenia pacjentów z AVB opornych na leczenie zachowawcze i endoskopowe. Ponadto, teoretycznie, stent przełykowy może wiązać się z mniejszą częstością występowania zdarzeń niepożądanych niż tamponada balonowa.

OCZEKIWANE REZULTATY

Wstępne hipotezy to:

• Zastosowanie stentów przełykowych w AVB opornych na leczenie farmakologiczne i endoskopowe wiąże się z większą skutecznością przy braku działań niepożądanych niż tamponada balonowa z użyciem rurki Sengstakena-Blakemore'a.
• Obie metody hemostatyczne są prawidłowo umieszczone w ponad 90-95% przypadków.
• Tolerancja pacjenta (brak bólu w klatce piersiowej, dysfagii czy nietolerancji pokarmowej) zwiększa się wraz ze stosowaniem stentów przełykowych.
• Możliwość zastosowania ostatecznej terapii hemostatycznej, takiej jak TIPS lub skojarzona farmakologiczna i endoskopowa terapia eradykacyjna lub zastawki chirurgiczne, jest większa w przypadku stosowania stentów przełykowych niż w przypadku rurki Sengstakena.

PUNKTY KOŃCOWE

Główny punkt końcowy:

Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmuje brak krwawienia + brak poważnych zdarzeń niepożądanych prawdopodobnie związanych z badanymi urządzeniami + przeżycie w ciągu pierwszych 15 dni po włączeniu do badania lub wypisie ze szpitala.

Pacjenci, których należy porównać, to pacjenci z marskością wątroby i AVB niekontrolowanymi za pomocą skojarzonej terapii farmakologicznej i endoskopowej (patrz definicje). Ci pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej samorozprężalny stent przełykowy (SX-Ella-Danis) lub tamponadę balonową z rurką Sengstakena-Blakemore'a.

Drugorzędowe punkty końcowe:

• Brak krwawienia w dniu 15, 42 i po 6 miesiącach od włączenia.
• Przeżycie w dniu 15, 42 i po 6 miesiącach od włączenia.
• Wymagania dotyczące transfuzji (koncentrat krwinek czerwonych, płytek krwi i świeżo mrożonego osocza).
• Indywidualne zdarzenia niepożądane.
• Wymagania dotyczące analgezji i sedacji.
• Pobyt w szpitalu.
• Możliwość zastosowania ostatecznej terapii hemostatycznej.
• Wykorzystanie zasobów szpitalnych (TIPS, operacja pochodna lub dodatkowa terapia endoskopowa).

WIELKOŚĆ PRÓBKI

Badania wykorzystane do obliczenia wielkości próby przedstawiono jako odnośniki od 7 do 22. Żadne z tych badań nie uwzględniało połączonego punktu końcowego, takiego jak w obecnym badaniu.

Jak pokazano, częstość występowania zdarzeń niepożądanych zmieniała się w czasie, przy czym najwyższą częstość obserwowano w najnowszych badaniach. Podsumowując, uznaliśmy, że 55% pacjentów otrzymujących tamponadę balonową przełyku osiągnie nasz główny punkt końcowy. Aby zwiększyć tę liczbę do 90% w grupie otrzymującej protezę przełyku, z błędem alfa 0,05 i błędem beta 0,20, badanie musi obejmować 46 pacjentów (23 na ramię).

ANALIZA STATYSTYCZNA

Wyniki zostaną przeanalizowane na zasadzie zamiaru leczenia. Dane zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta lub chi-kwadrat w zależności od potrzeb. Krzywe prawdopodobieństwa i przeżycia zostaną skonstruowane przy użyciu metody Kaplana-Meiera i porównane za pomocą testu Mantela-Coxa. Regresja logistyczna zostanie wykorzystana do zidentyfikowania niezależnych predyktorów przeżycia.

Po włączeniu 28 pacjentów (60% ogólnej wielkości) zaplanowano analizę tymczasową. Badanie zostanie zakończone, jeśli analiza tymczasowa wykaże istotne różnice statystyczne (str