Stent esofageo autoespandibile rispetto al tamponamento con palloncino nel sanguinamento refrattario delle varici esofagee.

CONTESTO L'emorragia acuta da varici (AVB) comporta un tasso di mortalità del 20% durante l'episodio acuto e quasi il 50% di mortalità correlata durante il primo anno dopo l'episodio. (1). I fattori prognostici dell'AVB includono: la gravità del sanguinamento, il grado di insufficienza epatica e lo sviluppo di complicanze diverse dal sanguinamento.

Pertanto, la terapia AVB deve: raggiungere l'emostasi primaria e prevenire e trattare sia l'ipovolemia che le complicanze correlate. Dopo la stabilizzazione emodinamica, va eseguita un'endoscopia superiore per confermare la diagnosi ed iniziare una terapia specifica, ovvero: 1/ farmaci vasoattivi (terlipressina o somatostatina); e 2/ terapia endoscopica (legatura delle varici). Queste due terapie combinate raggiungono il controllo dell'AVB nell'80% dei casi (2). Tuttavia, nel restante 20%, l'AVB non è controllato e richiede il tamponamento con palloncino come ponte verso terapie emostatiche definitive come TIPS o shunt chirurgici(3). Il tubo Sengstaken-Blakemore è il tamponamento di palloncini più utilizzato. In mani esperte fornisce tassi di controllo del sanguinamento fino al 90%. Dovrebbe essere utilizzato solo da personale qualificato nelle strutture di terapia intensiva perché possono insorgere complicanze fatali in oltre il 20% dei casi. Le principali complicanze sono: polmonite ab ingestis, rottura esofagea, asfissia dovuta alla migrazione del palloncino, ulcere esofagee, necrosi della lingua o del naso o delle labbra, aritmia e dolore toracico. Queste complicazioni sono legate al tempo, quindi il tamponamento con il palloncino non deve mai rimanere gonfio per più di 24 ore.

Recentemente, uno stent esofageo autoespandibile è stato introdotto come alternativa al tamponamento con palloncino esofageo nell'AVB (4). Venti pazienti con AVB non controllati con terapia combinata endoscopica e farmacologica sono stati inclusi retrospettivamente nello studio. I pazienti hanno ricevuto uno stent esofageo metallico autoespandibile (SX-Ella-Danis, Repubblica Ceca). Lo stent è stato posizionato senza complicazioni in tutti i casi ottenendo un successo del 100% nel controllo dell'AVB. Da due a 14 giorni dopo, gli stent sono stati ritirati. Gli autori non hanno osservato alcun caso di gravi complicanze correlate allo stent e nessun episodio di risanguinamento (4).

Questi dati suggeriscono che lo stent esofageo autoespandibile potrebbe rappresentare un'opzione sicura ed efficace per il trattamento temporaneo di pazienti con AVB refrattari alla terapia medica ed endoscopica. Inoltre, e teoricamente, lo stent esofageo potrebbe essere associato a una minore incidenza di eventi avversi rispetto al tamponamento con palloncino.

RISULTATI ASPETTATI

Le ipotesi iniziali sono:

• L'uso di stent esofagei nell'AVB refrattario alla terapia medica ed endoscopica è associato a una maggiore efficacia in assenza di eventi avversi rispetto al tamponamento con palloncino utilizzando il tubo di Sengstaken-Blakemore.
• Le due metodiche emostatiche sono correttamente posizionate in più del 90-95% dei casi.
• La tollerabilità del paziente (assenza di dolore toracico, disfagia o intolleranza alimentare) aumenta con l'uso di stent esofagei.
• L'applicabilità della terapia emostatica definitiva, come la TIPS o la terapia eradicativa farmacologica ed endoscopica combinata o gli shunt chirurgici, è maggiore con l'uso degli stent esofagei che con quella del tubo di Sengstaken.

ENDPOINT

Punto finale principale:

L'endpoint primario combina assenza di sanguinamento + assenza di eventi avversi gravi probabilmente correlati ai dispositivi in ​​studio + sopravvivenza durante i primi 15 giorni dopo l'inclusione nello studio o alla dimissione dall'ospedale.

I pazienti da confrontare sono quelli con cirrosi epatica e AVB non controllati con terapia farmacologica ed endoscopica combinata (vedi definizioni). Quei pazienti saranno randomizzati per ricevere uno stent esofageo autoespandibile (SX-Ella-Danis) o tamponamento con palloncino con un tubo Sengstaken-Blakemore.

Endpoint secondari:

• Assenza di sanguinamento al giorno 15, 42 ea 6 mesi dall'inclusione.
• Sopravvivenza al giorno 15, 42 ea 6 mesi dall'inclusione.
• Fabbisogno trasfusionale (globuli rossi concentrati, piastrine e plasma fresco congelato).
• Eventi avversi individuali.
• Requisiti di analgesia e sedazione.
• Degenza ospedaliera.
• Applicabilità della terapia emostatica definitiva.
• Utilizzo di risorse ospedaliere (TIPS, chirurgia derivata o terapia endoscopica aggiuntiva).

MISURA DI PROVA

Gli studi utilizzati per calcolare la dimensione del campione sono mostrati come riferimenti da 7 a 22. Nessuno di questi studi ha preso in considerazione un endpoint combinato come nel presente studio.

Come mostrato, l'incidenza di eventi avversi è variata nel tempo, l'incidenza più alta è stata osservata negli studi più recenti. In sintesi, abbiamo considerato che il 55% dei pazienti sottoposti a tamponamento con palloncino esofageo raggiungerà il nostro obiettivo primario. Per aumentare questa cifra al 90% nel gruppo che riceve la protesi esofagea, con un errore alfa di 0,05 e un errore beta di 0,20, lo studio deve includere 46 pazienti (23 per braccio).

ANALISI STATISTICA

I risultati saranno analizzati in base all'intenzione di trattare. I dati verranno confrontati utilizzando il test t di Student o il Chi-quadrato secondo necessità. Le curve di probabilità e sopravvivenza saranno costruite utilizzando il metodo di Kaplan-Meier e confrontate con il test di Mantel-Cox. La regressione logistica sarà utilizzata per identificare predittori indipendenti di sopravvivenza.

È stata pianificata un'analisi ad interim dopo l'inclusione di 28 pazienti (60% della dimensione complessiva). Lo studio sarà terminato se l'analisi ad interim mostra differenze statistiche significative (p