Samoexpandibilní jícnový stent versus balónková tamponáda u refrakterního jícnového varixového krvácení.

STAV TECHNIKY Akutní varixové krvácení (AVB) nese 20% úmrtnost během akutní epizody a téměř 50% související mortalitu během prvního roku po epizodě. (1). Mezi prognostické faktory AVB patří: závažnost krvácení, stupeň jaterního selhání a rozvoj jiných komplikací než krvácení.

Proto AVB terapie musí: dosáhnout primární hemostázy a předcházet a léčit jak hypovolémii, tak související komplikace. Po hemodynamické stabilizaci by měla být provedena horní endoskopie k potvrzení diagnózy a zahájení specifické terapie, tj.: 1/ vazoaktivní léky (terlipresin nebo somatostatin); a 2/ endoskopická terapie (podvaz varixů). Tyto dvě kombinované terapie dosahují kontroly AVB v 80 % případů (2). Nicméně ve zbývajících 20 % není AVB kontrolována, což vyžaduje balónkovou tamponádu jako most k definitivní hemostatické léčbě, jako je TIPS nebo chirurgické zkraty (3). Trubice Sengstaken-Blakemore je nejpoužívanější balónkovou tamponádou. Ve zkušených rukou poskytuje míru krvácení až 90%. Měl by být používán pouze kvalifikovaným personálem v zařízeních intenzivní péče, protože fatální komplikace mohou nastat ve více než 20 % případů. Hlavní komplikace jsou: aspirační pneumonie, ruptura jícnu, asfyxie v důsledku migrace balónku, vředy jícnu, nekróza jazyka nebo nosu nebo rtů, arytmie a bolesti na hrudi. Tyto komplikace jsou časově závislé, proto tamponáda balónku nikdy nesmí zůstat nafouknutá déle než 24 hodin.

Nedávno byl zaveden samoexpandibilní jícnový stent jako alternativa k jícnové balónkové tamponádě u AVB (4). Do studie bylo retrospektivně zařazeno 20 pacientů s AVB nekontrolovaných kombinovanou endoskopickou a farmakologickou terapií. Pacienti dostali samoexpandibilní kovový jícnový stent (SX-Ella-Danis, Česká republika). Stent byl zaveden bez komplikací ve všech případech se 100% úspěšností v kontrole AVB. Dva až 14 dní poté byly stenty vyřazeny. Autoři nepozorovali žádný případ závažných komplikací souvisejících se stentem a žádné epizody opětovného krvácení [4].

Tyto údaje naznačují, že samoexpandibilní jícnový stent by mohl představovat bezpečnou a účinnou možnost dočasné léčby pacientů s AVB refrakterními na lékařskou a endoskopickou terapii. Navíc a teoreticky by jícnový stent mohl být spojen s nižším výskytem nežádoucích účinků než balónková tamponáda.

OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY

Počáteční hypotéza je:

• Použití jícnových stentů u AVB refrakterních na lékařskou a endoskopickou terapii je spojeno s vyšší účinností při absenci nežádoucích účinků než balónková tamponáda s použitím Sengstaken-Blakemoreovy trubice.
• Dvě hemostatické metody jsou správně umístěny ve více než 90–95 % případů.
• Snášenlivost pacienta (nepřítomnost bolesti na hrudi, dysfagie nebo potravinová intolerance) se zvyšuje s použitím jícnových stentů.
• Použitelnost definitivní hemostatické terapie, jako je TIPS nebo kombinovaná farmakologická a endoskopická eradikativní terapie nebo chirurgické zkraty, je při použití jícnových stentů vyšší než u Sengstakenovy sondy.

KONCOVÉ BODY

Primární koncový bod:

Primární cílový bod kombinuje nepřítomnost krvácení + nepřítomnost závažných nežádoucích příhod pravděpodobně souvisejících se studijními zařízeními + přežití během prvních 15 dnů po zařazení do studie nebo při propuštění z nemocnice.

Pacienti ke srovnání jsou pacienti s jaterní cirhózou a AVB, kteří nejsou kontrolováni kombinovanou farmakologickou a endoskopickou terapií (viz definice). Tito pacienti budou randomizováni tak, aby dostali samoexpandibilní jícnový stent (SX-Ella-Danis) nebo balónkovou tamponádu s trubicí Sengstaken-Blakemore.

Sekundární koncové body:

• Absence krvácení 15., 42. den a 6 měsíců od zařazení.
• Přežití 15., 42. den a 6 měsíců od zařazení.
• Požadavky na transfuzi (balené červené krvinky, krevní destičky a čerstvě zmrazená plazma).
• Jednotlivé nežádoucí příhody.
• Požadavky na analgezii a sedaci.
• Pobyt v nemocnici.
• Použitelnost definitivní hemostatické terapie.
• Využití nemocničních prostředků (TIPS, derivační operace nebo doplňková endoskopická terapie).

VELIKOST VZORKU

Studie použité k výpočtu velikosti vzorku jsou uvedeny jako odkazy 7 až 22. Žádná z těchto studií nezohlednila kombinovaný cílový bod, jako je tomu v současné studii.

Jak je ukázáno, výskyt nežádoucích účinků se v průběhu času měnil, nejvyšší výskyt byl pozorován v nejnovějších studiích. Souhrnně jsme usoudili, že 55 % pacientů, kteří dostávají balónkovou tamponádu jícnu, dosáhne našeho primárního cíle. Aby se toto číslo zvýšilo na 90 % ve skupině dostávající jícnové protézy s chybou 0,05 alfa a chybou beta 0,20, studie musí zahrnovat 46 pacientů (23 na rameno).

STATISTICKÁ ANALÝZA

Výsledky budou analyzovány na základě záměru léčby. Data budou podle potřeby porovnána pomocí Studentova t testu nebo Chí-kvadrát. Křivky pravděpodobnosti a přežití budou sestrojeny pomocí Kaplan-Meierovy metody a porovnány Mantel-Coxovým testem. K identifikaci nezávislých prediktorů přežití bude použita logistická regrese.

Po zařazení 28 pacientů (60 % celkové velikosti) byla naplánována interim analýza. Studie bude dokončena, pokud průběžná analýza ukáže významné statistické rozdíly (str