Self-expandierbarer Ösophagus-Stent versus Ballon-Tamponade bei refraktärer Ösophagusvarizenblutung.

HINTERGRUND Akute Varizenblutung (AVB) trägt eine 20 % Sterblichkeitsrate während der akuten Episode und fast 50 % Mortalität im ersten Jahr nach der Episode. (1). Zu den prognostischen Faktoren von AVB gehören: die Schwere der Blutung, der Grad des Leberversagens und die Entwicklung anderer Komplikationen als Blutungen.

Daher muss die AVB-Therapie: eine primäre Hämostase erreichen und sowohl eine Hypovolämie als auch damit verbundene Komplikationen verhindern und behandeln. Nach hämodynamischer Stabilisierung sollte eine obere Endoskopie durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen und eine spezifische Therapie einzuleiten, das heißt: 1/ vasoaktive Medikamente (Terlipressin oder Somatostatin); und 2/ endoskopische Therapie (Varizenbanding-Ligatur). Diese beiden kombinierten Therapien erreichen eine Kontrolle der AVB in 80 % der Fälle (2). Bei den verbleibenden 20 % ist die AVB jedoch nicht unter Kontrolle, sodass eine Ballontamponade als Überbrückung zu definitiven hämostatischen Therapien wie TIPS oder chirurgischen Shunts erforderlich ist(3). Die Sengstaken-Blakemore-Sonde ist die am weitesten verbreitete Ballontamponade. In erfahrenen Händen bietet es Blutungskontrollraten von bis zu 90 %. Es sollte nur von geschultem Personal in Intensivstationen verwendet werden, da es in mehr als 20 % der Fälle zu tödlichen Komplikationen kommen kann. Die Hauptkomplikationen sind: Aspirationspneumonie, Ösophagusruptur, Asphyxie aufgrund von Ballonmigration, Ösophagusgeschwüre, Zungen-, Nasen- oder Lippennekrose, Arrhythmie und Brustschmerzen. Diese Komplikationen sind zeitabhängig, daher darf die Ballontamponade nie länger als 24h aufgeblasen bleiben.

Kürzlich wurde ein selbstexpandierbarer Ösophagusstent als Alternative zur Ösophagusballontamponade bei AVB eingeführt (4). Zwanzig Patienten mit AVB, die nicht mit einer kombinierten endoskopischen und pharmakologischen Therapie kontrolliert wurden, wurden retrospektiv in die Studie aufgenommen. Die Patienten erhielten einen selbstexpandierbaren Ösophagusstent aus Metall (SX-Ella-Danis, Tschechische Republik). Der Stent wurde in allen Fällen komplikationslos platziert und erzielte einen 100%igen Erfolg bei der Kontrolle der AVB. Zwei bis 14 Tage später wurden die Stents zurückgezogen. Die Autoren beobachteten keinen Fall von schweren stentbedingten Komplikationen und keine Nachblutungsepisoden (4).

Diese Daten deuten darauf hin, dass selbstexpandierbare Ösophagusstents eine sichere und wirksame Option darstellen könnten, um Patienten mit AVB, die auf eine medikamentöse und endoskopische Therapie nicht ansprechen, vorübergehend zu behandeln. Darüber hinaus könnten Ösophagusstents theoretisch mit einer geringeren Inzidenz unerwünschter Ereignisse assoziiert sein als eine Ballontamponade.

ERWARTETE ERGEBNISSE

Die Ausgangshypothese lautet:

• Die Verwendung von Ösophagusstents bei AVB, die auf eine medikamentöse und endoskopische Therapie nicht ansprechen, ist mit einer höheren Wirksamkeit verbunden, wenn keine unerwünschten Ereignisse auftreten, als die Ballontamponade mit der Sengstaken-Blakemore-Sonde.
• Die beiden Blutstillungsmethoden sind in mehr als 90-95% der Fälle richtig positioniert.
• Die Verträglichkeit des Patienten (Fehlen von Schmerzen in der Brust, Dysphagie oder Nahrungsmittelunverträglichkeit) steigt mit der Verwendung von Ösophagus-Stents.
• Die Anwendbarkeit einer definitiven hämostatischen Therapie wie TIPS oder einer kombinierten pharmakologischen und endoskopischen Eradikationstherapie oder chirurgischen Shunts ist bei der Verwendung von Ösophagusstents höher als bei der Sengstaken-Sonde.

ENDPUNKTE

Primärer Endpunkt:

Der primäre Endpunkt kombiniert das Fehlen von Blutungen + das Fehlen schwerwiegender unerwünschter Ereignisse, die wahrscheinlich mit den Studiengeräten zusammenhängen + Überleben während der ersten 15 Tage nach Aufnahme in die Studie oder bei Entlassung aus dem Krankenhaus.

Zu vergleichende Patienten sind Patienten mit Leberzirrhose und AVB, die nicht durch eine kombinierte pharmakologische und endoskopische Therapie kontrolliert werden (siehe Definitionen). Diese Patienten werden randomisiert und erhalten einen selbstexpandierbaren Ösophagusstent (SX-Ella-Danis) oder eine Ballontamponade mit einem Sengstaken-Blakemore-Schlauch.

Sekundäre Endpunkte:

• Keine Blutung am 15., 42. und 6 Monate nach Einschluss.
• Überleben am 15., 42. und 6 Monate nach Einschluss.
• Transfusionsbedarf (gepackte Erythrozyten, Blutplättchen und gefrorenes Frischplasma).
• Einzelne unerwünschte Ereignisse.
• Anforderungen an Analgesie und Sedierung.
• Krankenhausaufenthalt.
• Anwendbarkeit der endgültigen hämostatischen Therapie.
• Nutzung von Krankenhausressourcen (TIPS, abgeleitete Chirurgie oder zusätzliche endoskopische Therapie).

PROBENGRÖSSE

Die Studien, die zur Berechnung der Stichprobengröße verwendet wurden, sind als Referenzen 7 bis 22 angegeben. Keine dieser Studien hat einen kombinierten Endpunkt wie in der aktuellen Studie berücksichtigt.

Wie gezeigt, variierte die Inzidenz unerwünschter Ereignisse im Laufe der Zeit, wobei die höchste Inzidenz in den jüngsten Studien beobachtet wurde. Zusammenfassend sind wir davon ausgegangen, dass 55 % der Patienten, die eine Ösophagus-Ballon-Tamponade erhalten, unseren primären Endpunkt erreichen werden. Um diese Zahl auf 90 % in der Gruppe zu erhöhen, die eine Ösophagusprothese erhält, mit einem Alpha-Fehler von 0,05 und einem Beta-Fehler von 0,20, muss die Studie 46 Patienten (23 pro Arm) umfassen.

STATISTISCHE ANALYSE

Die Ergebnisse werden auf Intention-to-treat-Basis analysiert. Die Daten werden je nach Bedarf mit dem Student-t-Test oder dem Chi-Quadrat verglichen. Wahrscheinlichkeits- und Überlebenskurven werden nach der Kaplan-Meier-Methode erstellt und mit dem Mantel-Cox-Test verglichen. Die logistische Regression wird verwendet, um unabhängige Prädiktoren für das Überleben zu identifizieren.

Nach Einschluss von 28 Patienten (60 % der Gesamtgröße) war eine Zwischenanalyse geplant. Die Studie wird beendet, wenn die Zwischenauswertung signifikante statistische Unterschiede zeigt (S