Zelfexpandeerbare slokdarmstent versus ballontamponnade bij refractaire slokdarmvaricesbloeding.

ACHTERGROND Acute varicesbloedingen (AVB) hebben een sterftecijfer van 20% tijdens de acute episode en bijna 50% gerelateerde mortaliteit gedurende het eerste jaar na de episode. (1). Prognostische factoren van AVB zijn: de ernst van de bloeding, de mate van leverfalen en de ontwikkeling van andere complicaties dan bloedingen.

Daarom moet AVB-therapie: primaire hemostase bereiken en zowel hypovolemie als gerelateerde complicaties voorkomen en behandelen. Na hemodynamische stabilisatie moet een bovenste endoscopie worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en een specifieke therapie te starten, dat wil zeggen: 1/ vasoactieve geneesmiddelen (terlipressine of somatostatine); en 2/ endoscopische therapie (ligatie van varicesbanding). Deze twee gecombineerde therapieën zorgen voor controle van AVB in 80% van de gevallen (2). Desalniettemin wordt bij de resterende 20% de AVB niet onder controle gehouden en is ballontamponade nodig als brug naar definitieve hemostatische therapieën zoals TIPS of chirurgische shunts(3). De Sengstaken-Blakemore tube is de meest gebruikte ballontamponade. In ervaren handen biedt het bloedingspercentages tot 90%. Het mag alleen worden gebruikt door bekwaam personeel op de intensive care, omdat in meer dan 20% van de gevallen fatale complicaties kunnen optreden. De belangrijkste complicaties zijn: aspiratiepneumonie, slokdarmruptuur, verstikking door ballonmigratie, slokdarmzweren, necrose van tong of neus of lippen, aritmie en pijn op de borst. Deze complicaties zijn tijdsgebonden, daarom mag een ballontamponade nooit langer dan 24 uur opgeblazen blijven.

Onlangs is een zelfexpandeerbare slokdarmstent geïntroduceerd als alternatief voor slokdarmballontamponnade bij AVB (4). Twintig patiënten met AVB die niet onder controle waren met gecombineerde endoscopische en farmacologische therapie werden retrospectief in de studie opgenomen. De patiënten kregen een zelfexpandeerbare metalen slokdarmstent (SX-Ella-Danis, Tsjechië). De stent werd zonder complicaties geplaatst en bereikte in alle gevallen een 100% succes bij de controle van AVB. Twee tot 14 dagen daarna werden de stents teruggetrokken. De auteurs zagen geen geval van ernstige stentgerelateerde complicaties en geen herbloedingen (4).

Deze gegevens suggereren dat zelfexpandeerbare slokdarmstent een veilige en effectieve optie zou kunnen zijn om patiënten met AVB die ongevoelig zijn voor medische en endoscopische therapie tijdelijk te behandelen. Bovendien, en in theorie, zou slokdarmstent in verband kunnen worden gebracht met een lagere incidentie van bijwerkingen dan ballontamponade.

VERWACHTE RESULTATEN

De initiële hypothese is:

• Het gebruik van slokdarmstents bij AVB die ongevoelig zijn voor medische en endoscopische therapie wordt in verband gebracht met een hogere werkzaamheid bij afwezigheid van bijwerkingen dan ballontamponnade met behulp van de Sengstaken-Blakemore-buis.
• De twee hemostatische methoden zijn in meer dan 90-95% van de gevallen correct gepositioneerd.
• De tolerantie van de patiënt (afwezigheid van pijn op de borst, dysfagie of voedselintolerantie) neemt toe met het gebruik van slokdarmstents.
• De toepasbaarheid van definitieve hemostatische therapie, zoals TIPS of gecombineerde farmacologische en endoscopische eradicatieve therapie of chirurgische shunts, is hoger bij gebruik van slokdarmstents dan bij die van de Sengstaken-buis.

EINDPUNTEN

Primair eindpunt:

Het primaire eindpunt combineert afwezigheid van bloedingen + afwezigheid van ernstige bijwerkingen die waarschijnlijk verband houden met de onderzoekshulpmiddelen + overleving gedurende de eerste 15 dagen na opname in de studie of bij ontslag uit het ziekenhuis.

Te vergelijken patiënten zijn patiënten met levercirrose en AVB die niet onder controle zijn met gecombineerde farmacologische en endoscopische therapie (zie definities). Die patiënten zullen worden gerandomiseerd om een ​​zelf-expandeerbare slokdarmstent (SX-Ella-Danis) of ballontamponade met een Sengstaken-Blakemore-buis te ontvangen.

Secundaire eindpunten:

• Afwezigheid van bloeding op dag 15, 42 en 6 maanden na opname.
• Overleven op dag 15, 42 en 6 maanden na opname.
• Transfusievereisten (verpakte rode bloedcellen, bloedplaatjes en vers ingevroren plasma).
• Individuele bijwerkingen.
• Vereisten voor analgesie en sedatie.
• Ziekenhuisopname.
• Toepasbaarheid van definitieve hemostatische therapie.
• Gebruik van ziekenhuismiddelen (TIPS, afgeleide chirurgie of aanvullende endoscopische therapie).

STEEKPROEFGROOTTE

De onderzoeken die zijn gebruikt om de steekproefomvang te berekenen, worden weergegeven als referenties 7 tot en met 22. Geen van deze onderzoeken heeft een gecombineerd eindpunt overwogen, zoals in het huidige onderzoek.

Zoals aangetoond, varieerde de incidentie van bijwerkingen in de tijd, waarbij de hoogste incidentie werd waargenomen in de meest recente onderzoeken. Samenvattend zijn we ervan uitgegaan dat 55% van de patiënten die slokdarmballontamponade krijgen, ons primaire eindpunt zal bereiken. Om dit cijfer te verhogen tot 90% in de groep die een slokdarmprothese kreeg, met een alfafout van 0,05 en een bètafout van 0,20, moet het onderzoek 46 patiënten omvatten (23 per arm).

STATISTISCHE ANALYSE

De resultaten zullen worden geanalyseerd op een intention-to-treat basis. De gegevens worden indien nodig vergeleken met behulp van Student t-test of Chi-kwadraat. Kans- en overlevingscurven worden geconstrueerd met behulp van de Kaplan-Meier-methode en vergeleken met de Mantel-Cox-test. Logistische regressie zal worden gebruikt om onafhankelijke voorspellers van overleving te identificeren.

Een tussentijdse analyse was gepland na de opname van 28 patiënten (60% van de totale omvang). Het onderzoek wordt afgerond als de tussentijdse analyse significante statistische verschillen laat zien (p