中年患者における鏡視下部分半月板切除術の利点 (SLAMSHAM)

背景 変形性関節症 (OA) は関節炎の最も一般的な形態であり、デンマーク人口の 4.5% が罹患しています。 膝は最も影響を受ける関節の 1 つであり、すべての OA 関連の病院との接触の 45% が膝に関連しています。 OA には、症状のない関節の変化を伴う長い「前臨床」段階があります。 次に、痛みと機能制限を伴う症状の段階が来ます。 これには、単純な X 線検査で見える構造変化や、耐荷重領域を中心とした関節軟骨の損傷の焦点領域などの他の病理学的変化が伴う場合があります。 この後、軟骨下骨の変化、さまざまな程度の軽度の滑膜炎、および関節包の肥厚とともに、関節縁での新しい骨の形成（骨棘症）が発生します。

半月板は、変形性関節症の発症において重要な役割を果たしています。 半月板の断裂は、膝の OA の危険因子であると同時に、病気の徴候でもあります。 半月板損傷と半月板切除術の両方が膝OAの発症に寄与しています。 半月板断裂の損傷部分を外科的に除去すると、膝が後に OA を発症するリスクが高くなります。 外科的切除はまた、荷重伝達の変化、衝撃吸収の低下、および関節の安定性の低下により、関節軟骨の接触応力の増加につながります。

変性半月板裂傷の現在の標準治療は、鏡視下部分半月板切除術 (APM) です。 関節鏡視下手術は最も頻繁に行われる整形外科手術の 1 つで、デンマークでは年間約 10,000 件の APM 手術が行われています。

ただし、APM 手順の利点は不確実であり、さらに調査する必要があります。 前述のように、膝OAの発症リスクを大幅に高めます。 研究者はまた、APM 手順を含む関節鏡視下膝手術に有意なプラセボ効果が存在することも知っています。 さらに、退行性半月板損傷の患者は、手術をせずに運動だけで回復できることが示されています。 また、APM 手術後の回復期間は、ほとんどの外科医が認識しているよりもはるかに長く、3 か月後でも障害は明らかです。

治験責任医師は、APM 手順の真の効果を短期的および長期的に明らかにするために、適切に設計された、無作為化された、プラセボ対照試験を追加で実施することにより、膝 OA のない退行性半月板断裂を有する若年患者のプラセボ効果を調査する必要があります。 .

APM の短期および長期ベースでの利点は、1980 ～ 90 年代の非対照研究で最初に説明されています。 , , 関節鏡視下手術が参入し始めた頃. しかし、設計が不十分な研究 (レトロスペクティブ、検証されていないアウトカム スコアの使用、患者数が少ない) と無作為化研究の欠如により、APM 手順の真の効果は示されていません。 2000 年のコクラン レビュー (年齢のため撤回) は次のように結論付けています。 これまでのところ、他の治療法と比較して APM の利点を示す研究はありません。 この時点以降に存在する研究 (Moseley 2003、Herrlin 2007、Kirkley 2008) では、APM が他の治療法 (プラセボ、理学療法、投薬、または運動) よりも優れていることは示されていません。 ただし、これらの研究の患者は高齢 (平均 52 ～ 62 歳) であり、すでに症候性膝 OA を発症していました。 若年患者に対する半月板断裂の非外科的治療の最近の年齢に関する研究は 1 つしかなく (n32)、非手術的治療の初期コースを推奨しています。 研究者は、膝 OA のある年配の患者に適用される同じ条件が、膝 OA のない若い患者にも適用されるかどうかを調べたいと考えています。

著者によると、RCTは外科医と患者の両方からの消極的で均衡の欠如で議論の余地があるため、どの患者がAPM手順から恩恵を受けるかどうかを特定するために数学的モデルが提案されています. 一方、いくつかの社説は、偽手術の使用が整形外科研究においてより大きな役割を果たさなければならないと示唆している. さらに、椎体形成術に関する最近の研究では、日常的なケアにおいて新たな不必要な介入が広く採用されるのを避けるために、プラセボ対照の外科的試験の必要性が示されました。

倫理的考慮事項 このプロトコルを紹介されたときに多くの人が最初に考えるのは、「手術のプラセボ対照 RCT を実施することは倫理的か? しかし、医学の最初の教訓は「まず害を及ぼすな」です。 たとえば、プラセボまたは少なくとも類似の薬と比較せずに、新しい医薬品が販売されることは想像できません。 捜査官は、薬物による副作用の可能性があるにもかかわらず、このプロセスが行われたと想定しています。

同様に有効な質問は、「整形外科でプラセボ対照RCTを実施せず、代わりに、患者に利益をもたらさない、または実際に害を及ぼす可能性のある十分に研究されていない手術を実施することは倫理的ですか?」です。 前述のように、椎体形成術に関する最近の研究では、確固たる証拠がないにもかかわらず、広く採用されている特定の手術をプラセボ対照の外科的試験でどのように評価できるかが効果的に示されています。

Moseley (2003) とは別に、別のプラセボ対照関節鏡検査研究を実施する理由が 3 つあります。 第一に、この研究は若い患者に焦点を当てます。第二に、これらの患者はまだ膝OAを発症していませんが、発症するリスクがあります.第三に、Moseleyの証拠を説得力のあるものにするために再現研究が必要です.

偽の制御された外科的試験が倫理的な方法で行われることを保証するために、多段階のプロセスが提案されています。

1. 特定の外科的治療の治療上のメリットに関して懐疑的な意見がある
2. プラセボと比較した特定の手順の認識された利点については意見の相違があります.
3. 利点は、「手術の経験」と術後ケアレジメンによるものかもしれません。
4. 偽手術群では、試験デザインを損なうことなく、リスクを可能な限り低減します。

5. 優れた代替療法がない。

   上記のモデルを使用すると、私たちの調査には次の根拠があります。

   広告 1) APM 手順は物議を醸しています。 研究者は、それが膝 OA につながることを知っています。

   APM 処置後、実質的な障害が示されています。 広告 2) 以前の研究では、膝 OA の関節鏡視下手術において有意なプラセボ効果が示されています。 他の研究では、変性半月板裂傷の外科的または非外科的治療に違いがないことが示されています.

   広告 3) 示されているように、患者は機械的症状を伴う退行性半月板断裂からでも回復することができ、外科的介入による利益は「手術の経験」と通常の術後体制によるものである可能性があることを示唆しています.

   広告 4) リスクは、皮膚切開と全身麻酔に最小限に抑えられます。 膝関節鏡検査による全体的な合併症のリスクは 0.5% です。 麻酔中のリスクの増加を避けるために、外来手術に適格な比較的健康な患者のみが含まれます。

   広告 5) 代替療法は医学的治療および/または運動ですが、文献はまだ APM 手順よりも優れていることを示していません。

   目的 この研究の全体的な目的は、膝の痛みと半月板損傷のある 35 歳から 55 歳の患者における APM の効果が手術によるものかプラセボ効果によるものかを調べることです。 この手術による追加の利点がないことが示されれば、中年患者の手術関連の変形性関節症の発症が減少する可能性があります。

   研究者らは、自己報告された転帰に基づいて測定された関節鏡視下部分半月板切除術の利点はプラセボ効果によるものであり、半月板切除術はX線写真で見られる変形性膝関節症の発症に寄与していると仮定しています.

   プロジェクトデザイン この研究は、プロスペクティブ二重盲検無作為化プラセボ対照多施設試験としてデザインされています。 患者は無作為に割り付けられ、APM またはプラセボ (偽) 手順のいずれかを受けます。 患者はさらに、機械的症状のある患者とない患者に層別化されます。

   一般開業医から紹介された患者は、最初にスクリーニングされます。 資格がある場合、10分間のビデオを含む研究に関する書面による情報が患者に提供され、自宅で見ることができます。 また、自宅で記入する質問票も渡されます。 2回目の接触で、患者は影響を受けた膝のMRIスキャンを受け、身体機能検査を行います。 この後、患者は MR の所見を知らされます。 MRIで内側半月板病変が確認された場合、患者は研究に含まれ、手術にサインアップされます。

   3か月後、患者はフォローアップのために呼ばれます。これには、身体機能検査、客観的検査、アンケートへの記入依頼が含まれます。 2 年後には、同じ条件で新たなフォローアップが行われます。

   術後レジーム 両方の介入グループのすべての患者には、膝関節鏡検査後の術後患者向けの運動プログラムを含むフォルダーが与えられます。 このフォルダーには、7 つの異なる体重負荷のない運動 (手術後の最初の 1 週間) と、その後の 3 つの体重負荷運動のプレゼンテーションが含まれています。 エクササイズは、患者が自宅で行うためのものです。 患者はまた、1週間後に負荷のないサイクリング、水泳、またはウォーキングを開始することをお勧めします.2〜3週間後、患者はジョギングまたは負荷のあるサイクリングをお勧めします.

   麻酔に関する考慮事項:

   この研究では、すべての患者に全身麻酔が施されます。 プラセボ群で患者のリスクを最小限に抑えることに関する考慮事項は、深い鎮静または全身麻酔のいずれかを誘発することでした. Moseley の研究では、プラセボ群の患者は、リスクを最小限に抑えるために鎮静剤のみを使用していました。 これは、プロポフォールによる深い鎮静が広く使用されている内視鏡検査の設定によく似ています。 その設定では、目標は、麻酔科医を必要とせずに手順を完了し、手順のコストを削減することです。 深い鎮静に伴う合併症はまだあります。 全身麻酔と深い鎮静の合併症のリスクを比較した研究はありませんが、内視鏡検査での深い鎮静と関節鏡での全身麻酔の合併症の発生率は同じようです。 この研究では、患者のリスクのみを考慮して、処置の費用を考慮していません。 したがって、深い鎮静よりも優れた気道制御を備え、研究デザインを損なうリスクのない全身麻酔が選択されました。

   外科的チェックリストは以前に死亡率を低下させることが示されており、安全性を確保するためにこの研究のすべての患者に使用されます。 担当の麻酔科医は、直接または監督者として麻酔を担当します。 すべての患者は Ultiva/Propofol で完全に鎮静され、喉頭マスクが適用されます。 麻酔による死亡の全体的なリスクは、健康な患者では 1:250.00 であり、デンマークでは、麻酔が原因で年間 3 人の死亡が報告されています。局所麻酔が選択されなかった理由は 3 つあります。 第一に、患者が起きている場合、膝の操作、時間の観点、そして必要な手術スタッフの「演技」のために、患者を盲目にすることははるかに困難になります。 第二に、地域ジーランドの南病院には現在、地域麻酔を提供している外来診療所がありません。 第三に、異なる種類の麻酔を受けている患者の不均一なグループを持つことによって、研究デザインが損なわれる可能性があります。 研究によると、局所麻酔は外来患者の鏡視下手術では好ましい選択肢ですが、健康な個人では少ないということは示されていません。

   患者の特徴とベースライン ベースラインでは、性別、体重、身長、就労状況、教育レベルの登録が収集されます。

   手術後、患者はどの手術を受けたと思うかを尋ねられます。 同様に、患者は外科的処置に対する期待を尋ねられ、その後、これらの期待が満たされているかどうかが尋ねられます。

   デンマークの関節炎の自己効力感スコア後に修正された患者の自己効力感のアンケートが含まれます。

   客観的および主観的な機械的所見 (可動域の減少、クリック、ロック) が登録されます。

   すべての患者は以下を受け取ります：

   1. 臨床検査（関節の圧痛、可動域、腫れ、機械所見、マクマレーテスト）
   2. 両膝の体重負荷 X 線
   3. 影響を受けた膝のMRI
   4. 機能テスト
   5. アンケート（「結果」を参照）

   放射線学 すべての MRI は同じ場所で実施され、同じ放射線科医によって検査されます。 半月板の断裂、浸軟、および/または破壊は、全臓器 MRI スコア (WORMS) 法に従って等級付けされます (28)。 内側半月板と外側半月板の前角、体節、および後角を 0 ～ 4 のスケールで個別に等級付けしました。ここで、0 = 無傷、1 = 放射状またはオウムのくちばしの小さな裂け目、2 = 変位のない裂け目 ( 2 つ以上の表面を壊す)、3 = ずれた裂け目または部分的な浸軟または破壊、および 4 = 完全な浸軟または破壊。 読者は、半月板内信号の増加（多くの場合、半月板内の線形信号）を、少なくとも2つのスライスで半月板の下縁または上縁と通信した場合、半月板の断裂と見なしました。

   Synarflexer を使用して、患者が立っている状態での両膝の X 線を、一定の屈曲角度で撮影します。 変形性関節症の分類は、ケルグレン・ローレンス分類に従います。

   グレード 0 変形性関節症の X 線所見なし グレード 1 臨床的意義が疑わしい微小骨棘 グレード 2 関節腔が損なわれていない明確な骨棘 グレード 3 中等度の関節腔の狭窄を伴う明確な骨棘 グレード 4 重度の関節腔の狭小化および軟骨下硬化症を伴う明確な骨棘

   すべての患者は、研究に参加する理由、または辞退する理由を尋ねられます。いずれの場合も、その決定を下すのにどの資料が役に立ったか (書面による情報、ビデオ、またはその他)、および選択したその他の理由 (例: 研究に貢献したい、偽の手順を望んでいないなど）。

   PHYSICAL FUNCTION TEST シングルレッグホップテスト 調査員は、シングルレッグホップテスト、one-leg hop を含めます。 被験者は 2 回の練習トライアルを実行し、次に各脚で 2 回のテスト トライアルを実行します。 2 回のテスト試行のうち最良のものが使用されます。 対称性指数は、片脚ホップ テストの (負傷側/非負傷側) x 100 として計算されます。

   膝曲げテスト 調査員は、身体機能の 3 番目のテストとして、30 秒間に実行される膝曲げの最大回数も含めます。 このテストは、他の研究で同様の患者グループに使用されており、信頼できるテストであることがわかっています。

   筋力テスト ハンドヘルド ダイナモメーター (Powertrack Commander) を使用して、膝の伸展力を測定することにより、大腿四頭筋のパフォーマンスを評価します。 等尺性筋力テストは文献で一般的に使用されており、ハンドヘルドダイナモメーターを使用した等尺性筋力テストの信頼性は以前に満足のいくものであると報告されています。

   筋力テストと機能テストの前に、被験者はエアロバイクで約 10 分間ウォームアップします。 担当の試験ファシリテーターは、患者が両膝にネオプレン スリーブを着用することによって、どの膝が影響を受けるかを知ることができません。 どちらの脚を最初にテストするかを決定するために、患者は訪問ごとに無作為化され、学習の影響によるバイアスを回避します。

   有害事象

   両方の介入に関連するすべての合併症または有害事象が登録されます。感染症（深部または表在性）、深部静脈血栓症、神経または血管の損傷、またはコンパートメント症候群。 有害事象は、あらゆる望ましくない事象として定義されます。 重大な有害事象は、以下につながる可能性のある事象として定義されます。

   1. 死
   2. 生命への脅威
   3. 入院
   4. ある種のハンディキャップ
   5. 先天性欠損症
   6. 重大な病状

   予想される有害事象は次のとおりです。

   表在感染、神経または血管損傷、深部感染、コンパートメント症候群、深部静脈血栓症、心筋梗塞、脳卒中、死亡。

   すべての有害事象 (上記の表で予期されていないものを含む) は、雑誌のレビュー、全国データベースのインデックス、および 3 か月と 24 か月のフォローアップから収集されます。

   サンプルサイズ これは優越性研究に基づいています。 サンプルサイズの計算は、標準的な公式を使用して行われました。 SD、標準偏差は 15 として定義されます。これは、この研究を KOOS スコアを使用する他の研究と比較できるようにするためです。

   Z は、タイプ I (ここでは 0.05) の確率とタイプ II のエラー (通常は 0.05 から 0.20 の間) の標準正規分布です。 ここでは、0.1 = 90% の累乗に決定しました。 D は臨床上の重要性または関連する差異です。 これらの計算では、KOOS アンケート サブスケールの 10/100 ポイントが、臨床的に重要または関連する差異として選択されます。

   上記に基づいて、各グループに 40 人の患者が必要です。 約 20% の脱落率が予想されるため、研究者は各グループに 50 人の患者を募集し、合計 100 人の患者を募集する予定です。

   無作為化 治験責任医師は、半月板切除術（A）またはプラセボ（B）による治療の注釈が使用されるコンピューター生成の無作為化スケジュールを使用します。 2 つのグループに均等に分配するために、研究者は 4 と 6 のブロックを使用して、ブロックのランダム化を使用します。 参加者は各治療センターに階層化されます。

   割り当てられた介入の隠蔽を確実にするために、外科医は、患者が手術室に入って完全に鎮静された後、参加者の割り当てられた介入を含む封印された封筒を入手します。 封筒は実際の手術室にあるブリーフケースから取り出されます。

   割り当て順序は外部の共同研究者によって生成され、登録は著者によって実行され、割り当ては手術室で外科医によって封筒が開かれるときに行われます。

   治療外科医は、試験において他の役割を持ちません。

   盲検化 RCT は二重盲検試験です。 すべての研究担当者と参加者は、研究で他の役割を持たない外科医と、非盲検データが提示される外部の統計学者を除いて、介入に対して盲検化されます。

   統計的方法 治療に割り当てられたすべての被験者は、有効性分析に含まれます（つまり、 分析を扱う意図）。 一次エンドポイントのグループ間比較は、ランダム効果モデルを使用して行われます。 KOOS アンケート サブスケールの 10/100 ポイントは、臨床的に重要または関連する差異として選択されるため、グループ間で 10 単位を超える差異を除外した信頼区間は、臨床的に意味のある差異がないことを示すと解釈されます。