Fordelen ved artroskopisk partiel meniskektomi hos midaldrende patienter (SLAMSHAM)

BAGGRUND Slidgigt (OA) er den mest almindelige form for gigt og rammer 4,5 % af den danske befolkning. Knæet er et af de mest berørte led, og 45 % af alle OA-relaterede hospitalskontakter er relateret til knæet. OA har en lang 'præ-klinisk' fase med ledforandringer uden symptomer. Derefter kommer en symptomatisk fase med smerter og funktionelle begrænsninger. Dette er nogle gange ledsaget af strukturelle ændringer, der er synlige ved almindelig røntgenundersøgelse, og andre patologiske ændringer, såsom fokale områder med beskadigelse af ledbrusken, centreret om bærende områder. Herefter udvikles ny knogledannelse ved ledkanterne (osteofytose) sammen med ændringer i den subchondrale knogle, varierende grader af mild synovitis og fortykkelse af ledkapslen.

Menisken spiller en vigtig rolle i udviklingen af ​​slidgigt. Menisk tårer kan både være en risikofaktor for knæ OA såvel som et tegn på sygdom. Både meniskskade og en meniskektomi bidrager til udviklingen af ​​OA i knæet. Den kirurgiske fjernelse af de beskadigede dele af en meniskoverrivning sætter knæet i høj risiko for senere at udvikle OA. Kirurgisk resektion fører også til øget ledbruskkontaktbelastning gennem ændret belastningstransmission, nedsat stødabsorbering og nedsat ledstabilitet.

Den nuværende standardbehandling for en degenerativ meniskoverrivning er artroskopisk partiel meniskektomi (APM). Artroskopisk kirurgi er et af de hyppigste ortopædiske indgreb med ca. 10.000 APM indgreb om året i Danmark.

Fordelen ved en APM-procedure er dog usikker og skal undersøges nærmere. Som nævnt ovenfor øger det betydeligt risikoen for at udvikle knæ-OA. Forskerne ved også, at der er en signifikant placebo-effekt ved artroskopisk knækirurgi, herunder APM-proceduren. Det har endvidere vist sig, at patienter med en degenerativ meniskoverrivning kan komme sig uden operation og alene ved træning. Restitutionsperioden efter en APM-procedure er også meget længere, end de fleste kirurger er klar over, med handicap stadig tydeligt efter 3 måneder.

Efterforskerne er nødt til at undersøge placebo-effekten hos yngre patienter med en degenerativ meniskoverrivning, men uden knæ-OA ved at implementere yderligere veldesignede, randomiserede, placebokontrollerede forsøg for at afsløre de sande virkninger af APM-proceduren på kort og lang sigt .

Fordelen ved APM på kort og lang sigt er først beskrevet i ikke-kontrollerede undersøgelser fra 1980-90'erne. , , da artroskopisk kirurgi var ved at vinde indpas. Men dårligt designede undersøgelser (retrospektive, brug af ikke-validerede resultatscores, små patientpopulationer) og manglen på randomiserede undersøgelser har ikke vist den sande effekt af APM-proceduren. En Cochrane-gennemgang fra 2000 (trukket tilbage på grund af alder) konkluderer: "...manglen på randomiserede forsøg betyder, at der ikke kan drages konklusioner om spørgsmålet om kirurgisk versus ikke-kirurgisk behandling af meniskskader". Dette er indtil nu ingen undersøgelser, der viser en positiv fordel ved APM sammenlignet med andre behandlingsmodaliteter. De undersøgelser, der eksisterer ud over dette punkt (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008) har ikke vist, at APM er bedre end andre behandlinger (placebo, fysioterapi, medicin eller motion). Patienterne i disse undersøgelser var dog ældre (gennemsnitlig 52 til 62 år) og havde allerede udviklet symptomatisk knæ-OA. Der er kun én undersøgelse af nyere tidsalder for ikke-kirurgisk behandling af menisker på yngre patienter (n32), som anbefaler et indledende forløb med ikke-operativ behandling. Forskerne ønsker at undersøge, om de samme forhold, som gælder for de ældre patienter med knæ-OA, også gælder for de yngre patienter uden knæ-OA.

En matematisk model er blevet foreslået til at identificere, hvilke patienter der vil modtage en fordel eller ej fra APM-proceduren, fordi en RCT ifølge forfatteren ville være kontroversiel med modvilje og mangel på ligevægt fra både kirurger og patienter. I mellemtiden foreslår flere lederartikler, at brugen af ​​falske procedurer bør spille en større rolle i ortopædkirurgisk forskning, ,. Desuden viste en nylig undersøgelse af vertebroplastik behovet for placebokontrollerede kirurgiske forsøg for at undgå udbredt anvendelse af nye unødvendige indgreb i rutinepleje.

ETISKE OVERVEJELSER Den første tanke, der kommer til mange mennesker, når de introduceres til denne protokol, er: "Er det etisk at udføre placebokontrollerede RCT'er af operation? Men den indledende forskrift inden for medicin er "For det første, gør ingen skade". For eksempel kan man ikke forestille sig et nyt farmaceutisk produkt, der skal markedsføres, uden at det sammenlignes med et placebo eller i det mindste med et lignende lægemiddel. Efterforskerne antager, at denne proces er blevet gennemført, på trods af de sandsynlige bivirkninger fra ethvert lægemiddel.

Et lige så gyldigt spørgsmål er: 'Er det etisk ikke at udføre placebokontrollerede RCT'er inden for ortopædi og i stedet potentielt udføre underresearchede operationer, som måske ikke gavner patienten, eller faktisk gør skade?' Som tidligere nævnt har en nylig undersøgelse af vertebroplastik effektivt vist, hvordan et placebokontrolleret kirurgisk forsøg kan evaluere en given procedure, der er blevet brugt bredt på trods af mangel på robust bevis.

Der er tre grunde til at udføre endnu en placebokontrolleret artroskopiundersøgelse bortset fra Moseleys (2003). For det første vil denne undersøgelse fokusere på yngre patienter, for det andet har disse patienter endnu ikke udviklet knæ-OA, men er i risiko for at gøre det, og for det tredje er en replikationsundersøgelse nødvendig for at gøre Moseleys beviser overbevisende.

En flertrinsproces er blevet foreslået for at sikre, at sham-kontrollerede kirurgiske forsøg udføres på en etisk måde:

1. Der er skepsis med hensyn til de terapeutiske fordele ved en bestemt kirurgisk behandling
2. Der er uenighed om de opfattede fordele ved en bestemt procedure sammenlignet med placebo.
3. Fordelene kan skyldes "erfaring med kirurgi" og det postoperative plejeregime.
4. Risici reduceres så vidt muligt i den falske operationsarm uden at gå på kompromis med forsøgets design.

5. Der mangler en overlegen alternativ terapi.

   Ved at bruge modellen ovenfor ville vores undersøgelse have følgende grundlag:

   Ad 1) APM-proceduren er kontroversiel. Efterforskerne ved, at det vil føre til OA i knæet.

   Væsentlig invaliditet er blevet påvist efter APM-proceduren. Ad 2) Tidligere undersøgelser har vist en signifikant placeboeffekt ved artroskopisk kirurgi for knæ-OA. Andre undersøgelser har ikke vist nogen forskel i kirurgisk eller ikke-kirurgisk behandling af degenerative menisk tårer.

   Ad 3) Som det er blevet vist, kan patienter komme sig selv efter degenerative menisk-rifter med mekaniske symptomer, der tyder på, at fordelen ved et kirurgisk indgreb kan skyldes "operationserfaringen" og det sædvanlige postoperative regime.

   Ad 4) Risikoen er minimeret til et hudsnit og generel anæstesi. Den samlede risiko for komplikationer ved en knæartroskopi er 0,5 %. Kun relativt raske patienter, der er berettiget til ambulant operation, er inkluderet for at undgå en øget risiko under anæstesien.

   Ad 5) Alternative terapier er medicinsk behandling og/eller træning, men litteraturen har endnu ikke vist overlegenhed i forhold til APM-proceduren.

   FORMÅL Det overordnede formål med denne undersøgelse er at teste, om fordelen ved en APM hos patienter i alderen 35-55 år med knæsmerter og en menisklæsion, skyldes operationen eller placeboeffekten. Demonstration af ingen yderligere fordel ved denne operation kan reducere udviklingen af ​​kirurgisk-relateret slidgigt hos midaldrende patienter.

   Forskerne antager, at fordelen ved en artroskopisk partiel meniskektomi målt på selvrapporterede udfald skyldes placeboeffekten, og at meniskektomi bidrager til udviklingen af ​​knæartrose set på røntgen.

   PROJEKTDESIGN Studiet er designet som et prospektivt dobbeltblindet randomiseret placebokontrolleret multicenterforsøg. Patienter vil blive randomiseret til at modtage enten en APM- eller placebo-(sham)-procedure. Patienterne vil endvidere blive stratificeret i dem med og uden mekaniske symptomer.

   Patienter henvist fra praktiserende læger vil blive screenet indledningsvis. Hvis det er berettiget, vil skriftlig information om undersøgelsen, herunder en 10 minutters video blive givet til patienterne, som de kan se derhjemme. De vil også få udleveret spørgeskemaerne, som de skal udfylde derhjemme. Ved anden kontakt vil patienterne modtage en MR-scanning af det berørte knæ og udføre en fysisk funktionstest. Herefter informeres patienterne om MR-fundene. Hvis MR bekræfter medial menisklæsion, vil patienten blive inkluderet i undersøgelsen og tilmeldt operation.

   Efter 3 måneder vil patienterne blive indkaldt til en opfølgning, som vil omfatte en fysisk funktionstest, en objektiv undersøgelse og en anmodning om at udfylde et spørgeskema. Efter 2 år vil der ske en ny opfølgning under samme betingelser.

   Postoperativt regime Alle patienter i begge interventionsgrupper vil få udleveret en folder med et træningsprogram for postoperative patienter efter knæartroskopi. Folderen giver en præsentation af 7 forskellige ikke-vægtbærende øvelser (den første uge efter operationen) og yderligere 3 vægtbærende øvelser derefter. Øvelserne skal patienterne udføre i hjemmet. Patienterne anbefales også at begynde ubelæsset cykling, svømning eller gang efter 1 uge og efter 2-3 uger anbefales patienterne jogging eller læsset cykling.

   Overvejelser vedrørende anæstesi:

   I denne undersøgelse vil alle patienter få generel anæstesi. Overvejelser om at minimere patientrisikoen i placebogruppen har enten været at inducere dyb sedation eller generel anæstesi. I Moseleys undersøgelse blev patienterne i placebogruppen kun bedøvet for at minimere risikoen. Dette er meget ligesom i en endoskopi, hvor brugen af ​​dyb sedation med Propofol har været i bredere udbredelse. I den indstilling er målet at fuldføre proceduren uden behov for en anæstesiolog og dermed reducere omkostningerne ved proceduren. Der er stadig komplikationer forbundet med dyb sedation. Der findes ingen undersøgelse, som sammenligner komplikationsrisikoen ved generel anæstesi med dyb sedation, men forekomsten af ​​komplikationer ved dyb sedation i endoskopi sammenlignet med generel anæstesi i artroskopi ser ud til at være den samme. I denne undersøgelse er der ikke taget hensyn til omkostningerne ved proceduren kun til patientens risiko. Derfor er der valgt generel anæstesi med overlegen luftvejskontrol versus dyb sedation og uden risiko for at kompromittere undersøgelsens design.

   En kirurgisk tjekliste har tidligere vist sig at reducere dødeligheden og vil blive brugt til alle patienter i denne undersøgelse for at sikre sikkerheden. En tilstedeværende anæstesilæge vil stå for anæstesien enten direkte eller som supervisor. Alle patienter vil blive fuldstændigt bedøvet med Ultiva/Propofol, og en strubemaske vil blive påført. Den samlede risiko for død ved anæstesi er 1:250,00 hos raske patienter og i Danmark er der rapporteret 3 dødsfald om året på grund af anæstesi. Der er 3 grunde til, at regionalbedøvelse ikke er valgt. For det første vil det være meget vanskeligere at blinde patienten, hvis han er vågen, på grund af manipulation af knæet, tidsperspektivet og ikke desto mindre "handlingen" fra det operationelle personale, som er påkrævet. For det andet tilbyder ingen ambulatorium i Sygehus Syd, Region Sjælland regionalbedøvelse i øjeblikket. For det tredje kan studiedesign blive kompromitteret ved at have en ikke-homogen gruppe af patienter, der modtager forskellige former for anæstesi. Undersøgelser har vist, at selvom regional anæstesi er en foretrukken mulighed i ambulant artroskopisk kirurgi, har den ikke vist sig at være mindre hos raske personer.

   Patientkarakteristika og baseline Ved baseline vil der blive indsamlet en registrering af køn, vægt, højde, arbejdsstatus og uddannelsesniveau.

   Efter operationen vil patienterne blive spurgt, hvilken procedure de tror, ​​de har været igennem. Ligeledes vil patienter blive spurgt om deres forventninger til det kirurgiske indgreb og efterfølgende, om disse forventninger blev opfyldt.

   Et spørgeskema over patientens self-efficacy modificeret efter Danish Arthritis Self-Efficacy Score vil blive inkluderet.

   Objektive og subjektive mekaniske fund (nedsat bevægelsesområde, klik, låsning) vil blive registreret.

   Alle patienter vil modtage:

   1. En klinisk undersøgelse (ømhed i ledlinjen, bevægelighed, hævelse, mekaniske fund, McMurray-test)
   2. Vægtbærende røntgenbilleder af begge knæ
   3. MR af det berørte knæ
   4. En funktionstest
   5. Spørgeskemaer (se "Resultat")

   RADIOLOGI Alle MR'er vil blive udført på samme sted og gennemgået af den samme radiolog. En meniskoverrivning, maceration og/eller ødelæggelse klassificeres efter Whole-Organ MRI Score (ORMS) metoden (28). Det forreste horn, kropssegmentet og det bagerste horn af de mediale og laterale menisker blev klassificeret separat på en skala fra 0-4, hvor 0 = intakt, 1 = mindre radial eller papegøjenæb-rivning, 2 = ikke-forskudt tåre ( bryde 2 eller flere overflader), 3 = forskudt rive eller delvis maceration eller ødelæggelse, og 4 = fuldstændig maceration eller ødelæggelse. Læserne betragtede et øget intra-menisk-signal (ofte et lineært signal i menisken) som en meniskrivning, når det kommunikerede med meniskens inferior eller superior margin på mindst 2 skiver.

   Røntgenbillede af begge knæ med patienten stående vil blive taget i en fast fleksionsvinkel ved hjælp af Synarflexer. Klassificering af slidgigt vil være i henhold til Kellgren-Lawrence klassifikation:

   Grad 0 Ingen radiografiske fund af slidgigt Grad 1 minut osteofytter af tvivlsom klinisk betydning Grad 2 Bestemte osteofytter med uhæmmet ledspalte Grad 3 Bestemte osteofytter med moderat ledspalteindsnævring Grad 4 Bestemte osteofytter med svær ledspalteindsnævring og sklerose

   Alle patienter vil blive bedt om grunde til at deltage i undersøgelsen eller om at afslå, og i begge tilfælde vil de blive spurgt, hvilket materiale der var nyttigt ved at træffe denne beslutning (skriftlig information, videoen eller andet) og andre årsager til deres valg (f.eks. ønsker at bidrage til forskningen, ikke ønsker en falsk procedure osv.).

   FYSISK FUNKTIONSTEST Enkeltbens hoptest Undersøgerne vil inkludere en enkeltbenshoptest, etbenshop. Forsøgspersonerne udfører 2 øvelsesforsøg og derefter to testforsøg på hvert ben. Den bedste af de to testforsøg vil blive brugt. Symmetriindekser vil blive beregnet for et-bens hop-testen som (skadet side/uskadet side) x 100.

   Knæbøjningstest Efterforskerne vil også inkludere det maksimale antal knæbøjninger udført på 30 sekunder som en tredje test for fysisk funktion. Denne test er blevet brugt på lignende patientgrupper i andre undersøgelser, og har vist sig at være en pålidelig test.

   Muskelstyrketest Et håndholdt dynamometer (Powertrack Commander) vil blive brugt til at evaluere quadriceps-muskelens ydeevne ved at måle knæets forlængelsesstyrke. Isometrisk muskeltest er almindeligt anvendt i litteraturen, og pålideligheden af ​​de isometriske muskeltests med et håndholdt dynamometer er tidligere blevet rapporteret at være tilfredsstillende.

   Forud for muskel- og funktionstestene vil forsøgspersonerne varme op på en stationær cykel i cirka 10 minutter. Den ansvarlige testfacilitator vil blive blindet for, hvilket knæ der er påvirket af, at patienten bærer et neoprenærme over begge knæ. For at afgøre, hvilket ben der testes først, vil patienten blive randomiseret ved hvert besøg for at undgå bias fra effekten af ​​læring.

   Ugunstige hændelser

   Alle komplikationer eller uønskede hændelser forbundet med begge indgreb vil blive registreret; Infektion (dyb eller overfladisk), dyb venetrombose, nerve- eller karskade eller kompartmentsyndrom. En uønsket hændelse defineres som enhver uønsket hændelse. En alvorlig uønsket hændelse defineres som en hændelse, der kan føre til:

   1. Død
   2. En trussel mod livet
   3. Hospitalsindlæggelse
   4. En eller anden form for handicap
   5. Medfødte defekter
   6. En betydelig medicinsk tilstand

   Forventede bivirkninger er:

   Overfladisk infektion, nerve- eller karskade, dyb infektion, kompartmentsyndrom, dyb venetrombose, myokardieinfarkt, slagtilfælde, død.

   Alle uønskede hændelser (inklusive dem, der ikke er forudset i tabellen ovenfor) vil blive indsamlet fra journalgennemgang, fra det nationale databaseindeks og fra opfølgningerne efter 3 og 24 måneder.

   PRØVESTØRRELSE Dette er baseret på en overlegenhedsundersøgelse. En prøvestørrelsesberegning blev udført ved hjælp af en standardformel. SD, er standardafvigelsen defineret som 15, for at gøre denne undersøgelse sammenlignelig med andre undersøgelser, der bruger KOOS-score.

   Z, standard normalfordelingen med en sandsynlighed for en Type I (her 0,05) og Type II fejl (normalt mellem 0,05 og 0,20. Her besluttes på 0,1 = en potens på 90%. D er den kliniske betydning eller relevante forskel. I disse beregninger er 10/100 point for KOOS spørgeskemaunderskalaerne valgt som en klinisk vigtig eller relevant forskel.

   Baseret på ovenstående 40 patienter er der behov for i hver gruppe. Med en forventet frafaldsrate på omkring 20 %, har efterforskerne til hensigt at rekruttere 50 patienter for hver gruppe, hvilket resulterer i i alt 100 patienter.

   RANDOMISERING Efterforskerne vil bruge en computergenereret randomiseringsplan, hvor annotationer til behandling i henhold til meniskektomi (A) eller placebo (B) vil blive brugt. For at sikre en ligelig fordeling i de to grupper vil efterforskerne bruge en blokrandomisering ved at bruge blokke 4 og 6. Deltagerne vil blive stratificeret til hvert behandlingscenter.

   For at sikre at den tildelte intervention skjules, vil kirurgen få den forseglede kuvert, der indeholder deltagerens tildelte intervention, efter at patienten er i operationsstuen og er blevet fuldstændig bedøvet. Kuverten vil blive hentet fra en dokumentmappe placeret på selve operationsstuen.

   Tildelingssekvensen vil blive genereret af en ekstern co-investigator, indskrivningen vil blive udført af forfatteren, og opgaven vil være på operationsstuen, når kuverterne åbnes af kirurgen.

   Den behandlende kirurg vil ikke have nogen anden rolle i forsøget.

   BLINDING RCT vil være et dobbeltblindet studie. Alt undersøgelsespersonale og deltagere vil blive blindet over for interventionen undtagen kirurgerne, som ikke har nogen anden rolle i undersøgelsen, og den eksterne statistiker, som vil blive præsenteret for de ikke-blindede data.

   STATISTISK METODE Alle forsøgspersoner, der er tildelt behandling, vil blive inkluderet i effektivitetsanalyserne (dvs. intention om at behandle analyse). Sammenligninger mellem grupper af det primære slutpunkt vil blive foretaget ved brug af en tilfældig effektmodel. 10/100 point for KOOS-spørgeskemaunderskalaerne er valgt som en klinisk vigtig eller relevant forskel, således at et konfidensinterval, der ekskluderer forskelle større end 10 enheder mellem grupperne, tolkes som indikerende fravær af en klinisk meningsfuld forskel.