L'avantage de la méniscectomie partielle arthroscopique chez les patients d'âge moyen (SLAMSHAM)

CONTEXTE L'arthrose (OA) est la forme d'arthrite la plus courante et touche 4,5 % de la population danoise. Le genou est l'une des articulations les plus touchées et 45 % de tous les contacts hospitaliers liés à l'arthrose sont liés au genou. L'arthrose a une longue phase « préclinique » avec des changements articulaires sans symptômes. Vient ensuite une phase symptomatique avec douleurs et limitations fonctionnelles. Cela s'accompagne parfois de modifications structurelles visibles à l'examen radiologique simple et d'autres modifications pathologiques telles que des zones focales de lésions du cartilage articulaire, centrées sur les zones porteuses. Après cela, une nouvelle formation osseuse au niveau des marges articulaires (ostéophytose) se développe avec des modifications de l'os sous-chondral, des degrés variables de synovite légère et un épaississement de la capsule articulaire.

Le ménisque joue un rôle important dans le développement de l'arthrose. Les déchirures du ménisque peuvent être à la fois un facteur de risque d'arthrose du genou et un signe de maladie. Une lésion du ménisque et une méniscectomie contribuent au développement de l'arthrose du genou. L'ablation chirurgicale des parties endommagées d'une déchirure du ménisque expose le genou à un risque élevé de développer ultérieurement une arthrose. La résection chirurgicale entraîne également une augmentation du stress de contact avec le cartilage articulaire en raison d'une transmission de charge altérée, d'une diminution de l'absorption des chocs et d'une diminution de la stabilité articulaire .

Le traitement standard actuel pour une déchirure dégénérative du ménisque est la méniscectomie partielle arthroscopique (MPA). La chirurgie arthroscopique est l'une des procédures orthopédiques les plus fréquentes avec environ 10 000 procédures APM réalisées par an au Danemark.

L'avantage d'une procédure APM est cependant incertain et doit être étudié plus avant. Comme mentionné ci-dessus, cela augmente considérablement le risque de développer une arthrose du genou. Les chercheurs savent également qu'un effet placebo significatif est présent dans la chirurgie arthroscopique du genou, y compris la procédure APM. Il a en outre été démontré que les patients présentant une déchirure dégénérative du ménisque peuvent récupérer sans chirurgie et par l'exercice seul. La période de récupération après une procédure APM est également beaucoup plus longue que ne le pensent la plupart des chirurgiens, l'invalidité étant toujours évidente après 3 mois.

Les chercheurs doivent étudier l'effet placebo chez les patients plus jeunes présentant une déchirure dégénérative du ménisque mais sans arthrose du genou en mettant en œuvre des essais supplémentaires bien conçus, randomisés et contrôlés par placebo pour révéler les véritables effets de la procédure APM à court et à long terme. .

Les bénéfices à court et à long terme de l'APM sont d'abord décrits dans des études non contrôlées des années 1980-90. , , lorsque la chirurgie arthroscopique commençait à faire son entrée. Mais des études mal conçues (rétrospectives, utilisation de scores de résultats non validés, petites populations de patients) et le manque d'études randomisées n'ont pas montré le véritable effet de la procédure APM. Une revue Cochrane de 2000 (retirée en raison de l'âge) conclut : "… le manque d'essais randomisés signifie qu'aucune conclusion ne peut être tirée sur la question du traitement chirurgical par rapport au traitement non chirurgical des lésions du ménisque". Ce n'est jusqu'à présent aucune étude qui montre un bénéfice positif de l'APM par rapport aux autres modalités de traitement. Les études qui existent au-delà de ce point (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008) n'ont pas montré que l'APM était meilleure que les autres traitements (placebo, physiothérapie, médicaments ou exercice). Cependant, les patients dans ces études étaient plus âgés (moyenne de 52 à 62 ans) et avaient déjà développé une arthrose symptomatique du genou. Il n'existe qu'une seule étude d'âge récent sur le traitement non chirurgical des déchirures méniscales chez des patients plus jeunes (n32) qui recommande un premier traitement non chirurgical. Les chercheurs souhaitent examiner si les mêmes conditions qui s'appliquent aux patients âgés atteints d'arthrose du genou s'appliquent également aux patients plus jeunes sans arthrose du genou.

Un modèle mathématique a été proposé pour identifier quels patients bénéficieront ou non de la procédure APM car, selon l'auteur, un ECR serait controversé avec réticence et manque d'équilibre de la part des chirurgiens et des patients. Pendant ce temps, plusieurs éditoriaux suggèrent que l'utilisation de procédures factices devrait jouer un rôle plus important dans la recherche en chirurgie orthopédique , , . De plus, une étude récente sur la vertébroplastie a montré la nécessité d'essais chirurgicaux contrôlés par placebo pour éviter l'adoption généralisée de nouvelles interventions inutiles dans les soins de routine.

CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES La première pensée qui vient à beaucoup de gens lorsqu'ils sont introduits à ce protocole est : "Est-il éthique d'effectuer des ECR de chirurgie contrôlés par placebo ? Cependant, le précepte initial de la médecine est "Premièrement, ne pas nuire". Par exemple, on ne peut pas imaginer qu'un nouveau produit pharmaceutique soit commercialisé sans qu'il soit comparé à un placebo ou au moins à un médicament similaire. Les enquêteurs supposent que ce processus a été entrepris, malgré les effets indésirables probables de tout médicament.

Une question tout aussi valable est la suivante : "Est-il éthique de ne pas effectuer d'ECR contrôlés par placebo dans le domaine de l'orthopédie et d'effectuer à la place des opérations potentiellement sous-recherchées qui pourraient ne pas être bénéfiques pour le patient ou, en fait, nuire ?" Comme mentionné précédemment, une étude récente sur la vertébroplastie a effectivement montré comment un essai chirurgical contrôlé par placebo peut évaluer une procédure donnée qui a été largement adoptée malgré l'absence de preuves solides.

Il y a trois raisons de réaliser une autre étude d'arthroscopie contrôlée par placebo en dehors de celle de Moseley (2003). Premièrement, cette étude se concentrera sur les patients plus jeunes, deuxièmement, ces patients n'ont pas encore développé d'arthrose du genou mais risquent de le faire, et troisièmement, une étude de réplication est nécessaire pour rendre convaincante la preuve de Moseley.

Un processus en plusieurs étapes a été proposé pour s'assurer que les essais chirurgicaux simulés sont réalisés de manière éthique :

1. Il existe un scepticisme quant aux mérites thérapeutiques d'un traitement chirurgical particulier
2. Il existe des désaccords sur les avantages perçus d'une procédure particulière par rapport au placebo.
3. Les avantages pourraient être dus à «l'expérience de la chirurgie» et au régime de soins postopératoires.
4. Les risques sont réduits autant que possible dans le bras chirurgie simulée sans compromettre la conception de l'essai.

5. Il manque une thérapie alternative supérieure.

   En utilisant le modèle ci-dessus, notre étude aurait la base suivante :

   Ad 1) La procédure APM est controversée. Les enquêteurs savent que cela conduira à l'arthrose du genou.

   Une invalidité substantielle a été démontrée après la procédure APM. Ad 2) Des études antérieures ont montré un effet placebo significatif dans la chirurgie arthroscopique de l'arthrose du genou. D'autres études n'ont montré aucune différence dans le traitement chirurgical ou non chirurgical des déchirures méniscales dégénératives.

   Ad 3) Comme cela a été démontré, les patients peuvent se remettre même de déchirures dégénératives du ménisque avec des symptômes mécaniques suggérant que le bénéfice d'une intervention chirurgicale peut être dû à "l'expérience de la chirurgie" et au régime postopératoire habituel.

   Ad 4) Le risque est minimisé pour une incision cutanée et une anesthésie générale. Le risque global de complication d'une arthroscopie du genou est de 0,5 %. Seuls les patients relativement sains éligibles à la chirurgie ambulatoire sont inclus pour éviter un risque accru pendant l'anesthésie.

   Ad 5) Les thérapies alternatives sont des traitements médicaux et/ou des exercices, mais la littérature n'a pas encore montré de supériorité sur la procédure APM.

   OBJECTIF L'objectif global de cette étude est de tester si le bénéfice d'une MPA chez des patients âgés de 35 à 55 ans présentant une douleur au genou et une lésion méniscale, est dû à la chirurgie ou à l'effet placebo. La démonstration de l'absence de bénéfice supplémentaire de cette chirurgie peut réduire le développement de l'arthrose liée à la chirurgie chez les patients d'âge moyen.

   Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le bénéfice d'une méniscectomie partielle arthroscopique mesuré sur les résultats autodéclarés est dû à l'effet placebo, et que la méniscectomie contribue au développement de l'arthrose du genou observée à la radiographie.

   CONCEPTION DU PROJET L'étude est conçue comme un essai multicentrique prospectif randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. Les patients seront randomisés pour recevoir une procédure APM ou un placebo (simulation). Les patients seront en outre stratifiés en ceux avec et sans symptômes mécaniques.

   Les patients référés par des médecins généralistes seront initialement dépistés. S'ils sont éligibles, des informations écrites sur l'étude, y compris une vidéo de 10 minutes, seront remises aux patients pour qu'ils puissent les visionner à domicile. Ils recevront également les questionnaires à remplir à la maison. Au deuxième contact, les patients recevront une IRM du genou affecté et effectueront un test de fonction physique. Après cela, les patients sont informés des résultats de l'IRM. Si l'IRM confirme la lésion du ménisque médial, le patient sera inclus dans l'étude et inscrit pour la chirurgie.

   A 3 mois, les patients seront convoqués pour un suivi qui comprendra un test de la fonction physique, un examen objectif et une demande de remplir un questionnaire. A 2 ans, un nouveau suivi aura lieu dans les mêmes conditions.

   Régime postopératoire Tous les patients des deux groupes d'intervention recevront un dossier comprenant un programme d'exercices pour les patients postopératoires après arthroscopie du genou. Le dépliant donne une présentation de 7 exercices différents sans mise en charge (pour la première semaine après la chirurgie) et 3 autres exercices de mise en charge par la suite. Les exercices sont à réaliser par les patients à domicile. Il est également recommandé aux patients de commencer à faire du vélo, de la natation ou de la marche sans charge après 1 semaine et après 2-3 semaines, il est recommandé aux patients de faire du jogging ou du vélo chargé.

   Considérations concernant l'anesthésie :

   Dans cette étude, tous les patients recevront une anesthésie générale. Les considérations relatives à la minimisation du risque pour le patient dans le groupe placebo ont consisté soit à induire une sédation profonde, soit une anesthésie générale. Dans l'étude de Moseley, les patients du groupe placebo n'étaient sous sédation que pour minimiser le risque. C'est un peu comme dans un contexte d'endoscopie, où l'utilisation de la sédation profonde avec du propofol a été largement utilisée. Dans ce cadre, l'objectif est de terminer la procédure sans avoir besoin d'un anesthésiste, réduisant ainsi les coûts de la procédure. Il existe encore des complications associées à la sédation profonde. Il n'existe aucune étude comparant le risque de complications de l'anesthésie générale à la sédation profonde, mais l'incidence des complications de la sédation profonde en endoscopie par rapport à l'anesthésie générale en arthroscopie semble la même. Dans cette étude, il n'y a pas de compte pour le coût de la procédure que pour le risque du patient. Par conséquent, une anesthésie générale avec un contrôle supérieur des voies respiratoires par rapport à une sédation profonde et également sans risque de compromettre la conception de l'étude a été choisie.

   Une liste de contrôle chirurgicale a déjà montré qu'elle diminuait la mortalité et sera utilisée pour tous les patients de cette étude pour assurer la sécurité. Un anesthésiste traitant sera responsable de l'anesthésie soit directement, soit en tant que superviseur. Tous les patients seront entièrement sous sédation avec Ultiva/Propofol et un masque larynx sera appliqué. Le risque global de décès par anesthésie est de 1:250,00 chez les patients en bonne santé et au Danemark, 3 décès par an ont été signalés en raison de l'anesthésie. Il y a 3 raisons pour lesquelles l'anesthésie régionale n'a pas été choisie. Tout d'abord, l'aveuglement du patient sera beaucoup plus difficile s'il est éveillé, du fait de la manipulation du genou, de la perspective temporelle et néanmoins du « jeu » du personnel opératoire qui s'impose. Deuxièmement, aucune clinique externe à Hospital South, Region Zealand ne propose actuellement d'anesthésie régionale. Troisièmement, la conception de l'étude peut être compromise par le fait d'avoir un groupe non homogène de patients recevant différents types d'anesthésie. Des études ont montré que bien que l'anesthésie régionale soit une option préférable en chirurgie arthroscopique ambulatoire, il n'a pas été démontré qu'elle l'est moins chez les personnes en bonne santé.

   Caractéristiques du patient et référence Au départ, un enregistrement du sexe, du poids, de la taille, du statut professionnel et du niveau d'éducation sera collecté.

   Après la chirurgie, on demandera aux patients quelle procédure ils pensent avoir subie. De même, les patients seront interrogés sur leurs attentes vis-à-vis de l'intervention chirurgicale et ensuite si ces attentes ont été satisfaites.

   Un questionnaire d'auto-efficacité du patient modifié après le score danois d'auto-efficacité de l'arthrite sera inclus.

   Les résultats mécaniques objectifs et subjectifs (diminution de l'amplitude des mouvements, clics, verrouillage) seront enregistrés.

   Tous les patients recevront :

   1. Un examen clinique (sensibilité des lignes articulaires, amplitude de mouvement, gonflement, signes mécaniques, test de McMurray)
   2. Radiographies en charge des deux genoux
   3. IRM du genou atteint
   4. Un test de fonctionnalité
   5. Questionnaires (voir "Résultat")

   RADIOLOGIE Toutes les IRM seront effectuées au même endroit et examinées par le même radiologue. Une déchirure, une macération et/ou une destruction du ménisque sont classées selon la méthode WORMS (Whole-Organ MRI Score) (28). La corne antérieure, le segment corporel et la corne postérieure des ménisques médial et latéral ont été notés séparément sur une échelle de 0 à 4, où 0 = intact, 1 = déchirure radiale mineure ou en bec de perroquet, 2 = déchirure non déplacée ( casser 2 surfaces ou plus), 3 = déchirure déplacée ou macération ou destruction partielle, et 4 = macération ou destruction complète. Les lecteurs considéraient un signal intra-ménisque accru (souvent un signal linéaire dans le ménisque) comme une déchirure du ménisque lorsqu'il communiquait avec la marge inférieure ou supérieure du ménisque sur au moins 2 tranches.

   La radiographie des deux genoux avec le patient debout sera prise à un angle de flexion fixe à l'aide du Synarflexer. La classification de l'arthrose sera selon la classification de Kellgren-Lawrence :

   Degré 0 Aucun signe radiographique d'arthrose Degré 1 De minuscules ostéophytes de signification clinique douteuse Degré 2 Des ostéophytes bien définis avec un espace articulaire intact Degré 3 Des ostéophytes bien définis avec un rétrécissement modéré de l'espace articulaire Degré 4 Des ostéophytes bien définis avec un rétrécissement important de l'espace articulaire et une sclérose sous-chondrale

   On demandera à tous les patients les raisons de participer à l'étude, ou de refuser, et dans les deux cas, on leur demandera quel matériel a été utile pour prendre cette décision (informations écrites, la vidéo ou autre) et une autre raison de leur choix (par ex. voulant contribuer à la recherche, ne voulant pas une procédure simulée, etc.).

   TEST DE FONCTION PHYSIQUE Test de saut sur une jambe Les enquêteurs incluront un test de saut sur une jambe, le saut sur une jambe . Les sujets effectueront 2 essais d'entraînement, puis deux essais de test sur chaque jambe. Le meilleur des deux essais sera utilisé. Les indices de symétrie seront calculés pour le test de saut à une jambe comme (côté blessé/côté non blessé) x 100.

   Test de flexion du genou Les enquêteurs incluront également le nombre maximal de flexions du genou effectuées en 30 secondes comme troisième test de la fonction physique. Ce test a été utilisé sur des groupes de patients similaires dans d'autres études, et s'est avéré être un test fiable.

   Test de force musculaire Un dynamomètre portatif (Powertrack Commander) sera utilisé pour évaluer la performance du muscle quadriceps en mesurant la force d'extension du genou. Les tests musculaires isométriques sont couramment utilisés dans la littérature et la fiabilité des tests musculaires isométriques avec un dynamomètre portatif a déjà été jugée satisfaisante.

   Avant les tests musculaires et fonctionnels, les sujets s'échaufferont sur un vélo stationnaire pendant environ 10 minutes. Le facilitateur de test responsable ne saura pas quel genou est affecté par le patient et portera une manche en néoprène sur les deux genoux. Afin de décider quelle jambe est testée en premier, le patient sera randomisé à chaque visite pour éviter les biais dus à l'effet d'apprentissage.

   ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

   Toutes les complications ou événements indésirables associés aux deux interventions seront enregistrés ; Infection (profonde ou superficielle), thrombose veineuse profonde, lésion nerveuse ou vasculaire ou syndrome des loges. Un événement indésirable est défini comme tout événement indésirable. Un événement indésirable grave est défini comme un événement pouvant entraîner :

   1. Décès
   2. Une menace pour la vie
   3. Hospitalisation
   4. Une certaine forme de handicap
   5. malformations congénitales
   6. Une condition médicale importante

   Les événements indésirables attendus sont :

   Infection superficielle, lésion nerveuse ou vasculaire, infection profonde, syndrome de loge, thrombose veineuse profonde, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, décès.

   Tous les événements indésirables (y compris ceux non prévus dans le tableau ci-dessus) seront recueillis à partir de revues de revues, de l'index de la base de données nationale et des suivis à 3 et 24 mois.

   TAILLE DE L'ÉCHANTILLON Ceci est basé sur une étude de supériorité. Un calcul de la taille de l'échantillon a été effectué à l'aide d'une formule standard. SD, l'écart type est défini à 15, afin de rendre cette étude comparable aux autres études utilisant le score KOOS.

   Z, la distribution normale standard avec une probabilité d'erreur de type I (ici 0,05) et de type II (généralement entre 0,05 et 0,20. Ici décidé sur 0,1 = une puissance de 90%. D est l'importance clinique ou la différence pertinente. Dans ces calculs, 10/100 points pour les sous-échelles du questionnaire KOOS sont choisis comme une différence cliniquement importante ou pertinente.

   Basé sur plus de quarante patients sont nécessaires dans chaque groupe. Avec un taux d'abandon prévu d'environ 20 %, les enquêteurs ont l'intention de recruter 50 patients pour chaque groupe, soit un total de 100 patients.

   RANDOMISATION Les enquêteurs utiliseront un programme de randomisation généré par ordinateur où les annotations pour le traitement selon la méniscectomie (A) ou le placebo (B) seront utilisées. Pour assurer une répartition égale dans les deux groupes, les enquêteurs utiliseront une randomisation par blocs, en utilisant des blocs de 4 et 6. Les participants seront stratifiés à chaque centre de traitement.

   Afin d'assurer la dissimulation de l'intervention assignée, le chirurgien obtiendra l'enveloppe scellée contenant l'intervention assignée du participant une fois que le patient sera dans la salle d'opération et qu'il aura été complètement sédaté. L'enveloppe sera récupérée dans une mallette située au bloc opératoire proprement dit.

   La séquence d'attribution sera générée par un co-investigateur externe, l'enrôlement sera effectué par l'auteur et la cession se fera au bloc opératoire lorsque les enveloppes seront ouvertes par le chirurgien.

   Le chirurgien traitant n'aura aucun autre rôle dans l'essai.

   AVEUGLE L'ECR sera une étude en double aveugle. Tout le personnel de l'étude et les participants seront aveuglés à l'intervention à l'exception des chirurgiens, qui n'ont aucun autre rôle dans l'étude et du statisticien externe qui sera présenté aux données non aveugles.

   MÉTHODE STATISTIQUE Tous les sujets affectés au traitement seront inclus dans les analyses d'efficacité (c'est-à-dire analyse en intention de traiter). Des comparaisons entre les groupes du critère d'évaluation principal seront effectuées à l'aide d'un modèle à effets aléatoires. 10/100 points pour les sous-échelles du questionnaire KOOS sont choisis comme une différence cliniquement importante ou pertinente, ainsi un intervalle de confiance excluant les différences supérieures à 10 unités entre les groupes est interprété comme indiquant l'absence d'une différence cliniquement significative.