Het voordeel van artroscopische gedeeltelijke meniscectomie bij patiënten van middelbare leeftijd (SLAMSHAM)

ACHTERGROND Artrose (OA) is de meest voorkomende vorm van artritis en treft 4,5% van de Deense bevolking. De knie is een van de meest aangetaste gewrichten en 45% van alle OA-gerelateerde ziekenhuiscontacten zijn gerelateerd aan de knie. Artrose kent een lange 'preklinische' fase met gewrichtsveranderingen zonder symptomen. Dan komt een symptomatische fase met pijn en functionele beperkingen. Dit gaat soms gepaard met structurele veranderingen die zichtbaar zijn op gewoon röntgenonderzoek en andere pathologische veranderingen zoals focale gebieden van schade aan het gewrichtskraakbeen, gecentreerd op dragende gebieden. Hierna ontwikkelt zich nieuwe botvorming aan de gewrichtsranden (osteophytose), samen met veranderingen in het subchondrale bot, variabele gradaties van milde synovitis en verdikking van het gewrichtskapsel.

De meniscus speelt een belangrijke rol bij het ontstaan ​​van artrose. Meniscusscheuren kunnen zowel een risicofactor zijn voor knieartrose als een teken van ziekte. Zowel meniscusletsel als een meniscectomie dragen bij aan de ontwikkeling van knieartrose. De operatieve verwijdering van de beschadigde delen van een meniscusscheur geeft de knie een hoog risico om later OA te ontwikkelen. Chirurgische resectie leidt ook tot verhoogde gewrichtskraakbeencontactspanning door veranderde belastingsoverdracht, verminderde schokabsorptie en verminderde gewrichtsstabiliteit.

De huidige standaardbehandeling voor een degeneratieve meniscusscheur is artroscopische partiële meniscectomie (APM). Artroscopische chirurgie is een van de meest voorkomende orthopedische procedures met ongeveer 10.000 APM-procedures die per jaar worden uitgevoerd in Denemarken.

Het voordeel van een APM-procedure is echter onzeker en moet verder worden onderzocht. Zoals hierboven vermeld, verhoogt het het risico op het ontwikkelen van artrose van de knie aanzienlijk. De onderzoekers weten ook dat er een significant placebo-effect aanwezig is bij arthroscopische knieoperaties inclusief de APM-procedure. Bovendien is aangetoond dat patiënten met een degeneratieve meniscusscheur zonder operatie en alleen door inspanning kunnen herstellen. De herstelperiode na een APM-procedure is ook veel langer dan de meeste chirurgen zich realiseren, waarbij de handicap na 3 maanden nog steeds zichtbaar is.

De onderzoekers moeten het placebo-effect onderzoeken bij jongere patiënten met een degeneratieve meniscusscheur maar zonder knieartrose door aanvullende goed opgezette, gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken uit te voeren om de ware effecten van de APM-procedure op korte en lange termijn te onthullen. .

De voordelen van APM op korte en lange termijn worden voor het eerst beschreven in niet-gecontroleerde studies uit de jaren '80-'90. ,, toen arthroscopische chirurgie ingang begon te vinden. Maar slecht opgezette studies (retrospectief, gebruik van niet-gevalideerde uitkomstscores, kleine patiëntenpopulaties) en het ontbreken van gerandomiseerde studies hebben niet het ware effect van de APM-procedure aangetoond. Een Cochrane-review uit 2000 (ingetrokken wegens leeftijd) concludeert: "... gebrek aan gerandomiseerde onderzoeken betekent dat er geen conclusies kunnen worden getrokken over de kwestie van chirurgische versus niet-chirurgische behandeling van meniscusletsels". Tot nu toe zijn er geen studies die een positief voordeel van APM aantonen in vergelijking met andere behandelingsmodaliteiten. De studies die na dit punt bestaan ​​(Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008) hebben niet aangetoond dat APM beter is dan andere behandelingen (placebo, fysiotherapie, medicatie of lichaamsbeweging). De patiënten in deze studies waren echter van hogere leeftijd (gemiddeld 52 tot 62 jaar) en hadden reeds symptomatische artrose van de knie ontwikkeld. Er is slechts één recente studie van niet-chirurgische behandeling van meniscusscheuren bij jongere patiënten (n32) die een eerste kuur van niet-operatieve behandeling aanbeveelt. De onderzoekers willen onderzoeken of dezelfde voorwaarden die gelden voor de oudere patiënten met knieartrose ook gelden voor de jongere patiënten zonder knieartrose.

Er is een wiskundig model voorgesteld om vast te stellen welke patiënten al dan niet baat zullen hebben bij de APM-procedure, omdat volgens de auteur een RCT controversieel zou zijn vanwege de tegenzin en het gebrek aan evenwichtigheid van zowel chirurgen als patiënten. Ondertussen suggereren verschillende hoofdartikelen dat het gebruik van schijnprocedures een grotere rol zou moeten spelen in het onderzoek naar orthopedische chirurgie. Bovendien toonde een recent onderzoek naar vertebroplastiek de noodzaak aan van placebogecontroleerde chirurgische onderzoeken om te voorkomen dat nieuwe onnodige ingrepen in de routinezorg op grote schaal worden toegepast.

ETHISCHE OVERWEGINGEN De eerste gedachte die bij veel mensen opkomt wanneer ze kennismaken met dit protocol is: "Is het ethisch verantwoord om placebogecontroleerde RCT's van chirurgie uit te voeren? Het oorspronkelijke voorschrift in de geneeskunde is echter: "Doe eerst geen kwaad". Men kan zich bijvoorbeeld niet voorstellen dat een nieuw farmaceutisch product op de markt wordt gebracht zonder dat het wordt vergeleken met een placebo of in ieder geval met een soortgelijk geneesmiddel. De onderzoekers gaan ervan uit dat dit proces is uitgevoerd, ondanks de waarschijnlijke nadelige effecten van elk medicijn.

Een even geldige vraag is: 'Is het ethisch verantwoord om binnen de orthopedie geen placebogecontroleerde RCT's uit te voeren en in plaats daarvan mogelijk onvoldoende onderzochte operaties uit te voeren die de patiënt misschien niet ten goede komen of juist schade toebrengen?' Zoals eerder vermeld, heeft een recent onderzoek naar vertebroplastie effectief aangetoond hoe een placebogecontroleerde chirurgische proef een bepaalde procedure kan evalueren die ondanks het ontbreken van robuust bewijs op grote schaal is toegepast.

Er zijn drie redenen om naast Moseley's (2003) nog een placebogecontroleerd artroscopieonderzoek uit te voeren. Ten eerste zal deze studie zich richten op jongere patiënten, ten tweede moeten deze patiënten knieartrose nog ontwikkelen maar lopen het risico dit te doen, en ten derde is er een replicatieonderzoek nodig om Moseley's bewijs overtuigend te maken.

Er is een meerstappenproces voorgesteld om ervoor te zorgen dat schijngecontroleerde chirurgische onderzoeken op een ethische manier worden uitgevoerd:

1. Er bestaat scepsis over de therapeutische voordelen van een bepaalde chirurgische behandeling
2. Er zijn meningsverschillen over de waargenomen voordelen van een bepaalde procedure in vergelijking met de placebo.
3. Voordelen kunnen te wijten zijn aan de "ervaring met chirurgie" en het postoperatieve zorgregime.
4. Risico's worden zoveel mogelijk verminderd in de schijnoperatie-arm zonder afbreuk te doen aan het proefontwerp.

5. Er is een gebrek aan een superieure alternatieve therapie.

   Met behulp van het bovenstaande model zou ons onderzoek de volgende basis hebben:

   Ad 1) De APM-procedure is omstreden. De onderzoekers weten dat het zal leiden tot knieartrose.

   Aanzienlijke invaliditeit is aangetoond na de APM-procedure. Ad 2) Eerdere studies hebben een significant placebo-effect aangetoond bij artroscopische chirurgie voor knieartrose. Andere studies hebben geen verschil aangetoond in chirurgische of niet-chirurgische behandeling van degeneratieve meniscusscheuren.

   Ad 3) Zoals is aangetoond, kunnen patiënten zelfs herstellen van degeneratieve meniscusscheuren met mechanische symptomen, wat suggereert dat het voordeel van een chirurgische ingreep te danken kan zijn aan de "ervaring met chirurgie" en het gebruikelijke postoperatieve regime.

   Ad 4) Het risico wordt geminimaliseerd tot een huidincisie en algehele anesthesie. Het totale complicatierisico van een artroscopie van de knie is 0,5%. Alleen relatief gezonde patiënten die in aanmerking komen voor poliklinische chirurgie worden opgenomen om een ​​verhoogd risico tijdens de anesthesie te voorkomen.

   Ad 5) Alternatieve therapieën zijn medische behandeling en/of lichaamsbeweging, maar de literatuur heeft nog geen superioriteit ten opzichte van de APM-procedure aangetoond.

   DOEL Het algemene doel van deze studie is om te testen of het voordeel van een APM bij patiënten van 35-55 jaar met kniepijn en een meniscuslaesie, te wijten is aan de operatie of aan het placebo-effect. Het aantonen van geen bijkomend voordeel van deze operatie kan de ontwikkeling van chirurgisch gerelateerde artrose bij patiënten van middelbare leeftijd verminderen.

   De onderzoekers veronderstellen dat het voordeel van een arthroscopische gedeeltelijke meniscectomie, gemeten op basis van zelfgerapporteerde uitkomsten, te danken is aan het placebo-effect, en dat meniscectomie bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van artrose van de knie, gezien op radiografie.

   PROJECTONTWERP De studie is opgezet als een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde, multicentrische studie. Patiënten zullen worden gerandomiseerd om ofwel een APM ofwel een placebo (sham) procedure te ondergaan. De patiënten zullen bovendien worden gestratificeerd in patiënten met en zonder mechanische symptomen.

   Patiënten die door huisartsen zijn doorverwezen, worden in eerste instantie gescreend. Indien in aanmerking komend, zal schriftelijke informatie over het onderzoek, inclusief een video van 10 minuten, aan de patiënten worden gegeven om thuis te bekijken. Ook krijgen ze de vragenlijsten om thuis in te vullen. Bij het tweede contact krijgen de patiënten een MRI-scan van de aangedane knie en doen ze een lichamelijk functieonderzoek. Hierna worden de patiënten geïnformeerd over de MR-bevindingen. Als MRI mediale meniscuslaesie bevestigt, wordt de patiënt opgenomen in het onderzoek en aangemeld voor een operatie.

   Na 3 maanden worden de patiënten opgeroepen voor een follow-up, bestaande uit een lichamelijk functieonderzoek, een objectief onderzoek en een verzoek om een ​​vragenlijst in te vullen. Na 2 jaar vindt een nieuwe follow-up plaats onder dezelfde voorwaarden.

   Postoperatief regime Alle patiënten in beide interventiegroepen krijgen een folder met daarin een oefenprogramma voor postoperatieve patiënten na knieartroscopie. De folder geeft een presentatie van 7 verschillende niet-dragende oefeningen (voor de eerste week na de operatie) en nog eens 3 gewichtdragende oefeningen daarna. De oefeningen zijn voor de patiënten om thuis uit te voeren. De patiënten wordt ook aangeraden om na 1 week te beginnen met onbelast fietsen, zwemmen of wandelen en na 2-3 weken wordt de patiënten aangeraden te joggen of belast fietsen.

   Overwegingen met betrekking tot anesthesie:

   In deze studie krijgen alle patiënten algehele anesthesie. Overwegingen over het minimaliseren van het risico voor de patiënt in de placebogroep waren het induceren van diepe sedatie of algehele anesthesie. In de studie van Moseley werden de patiënten in de placebogroep alleen verdoofd om het risico te minimaliseren. Dit lijkt veel op een endoscopieomgeving, waar het gebruik van diepe sedatie met Propofol op grotere schaal wordt gebruikt. In die setting is het doel om de procedure te voltooien zonder de noodzaak van een anesthesioloog, waardoor de kosten van de procedure worden verlaagd. Er zijn nog steeds complicaties verbonden aan diepe sedatie. Er bestaat geen studie die het complicatierisico van algehele anesthesie vergelijkt met diepe sedatie, maar de incidentie van complicaties bij diepe sedatie in een endoscopiesetting in vergelijking met algehele anesthesie in een artroscopiesetting lijkt hetzelfde. In deze studie is er geen rekening gehouden met de kosten van de procedure, alleen met het risico van de patiënt. Daarom is gekozen voor algemene anesthesie met superieure luchtwegcontrole versus diepe sedatie en ook zonder het risico dat het onderzoeksontwerp in gevaar komt.

   Een chirurgische checklist heeft eerder aangetoond dat het de mortaliteit verlaagt en zal voor alle patiënten in deze studie worden gebruikt om de veiligheid te verzekeren. Een behandelend anesthesioloog is direct of als supervisor verantwoordelijk voor de anesthesie. Alle patiënten worden volledig verdoofd met Ultiva/Propofol en er wordt een strottenhoofdmasker aangebracht. Het totale risico op overlijden door anesthesie is 1:250,00 bij gezonde patiënten en in Denemarken zijn er 3 sterfgevallen per jaar gemeld als gevolg van anesthesie. Er zijn 3 redenen waarom niet is gekozen voor regionale anesthesie. Ten eerste zal het verblinden van de patiënt veel moeilijker zijn als hij wakker is, door de manipulatie van de knie, het tijdsperspectief en niettemin het vereiste "optreden" van het bedienend personeel. Ten tweede biedt er op dit moment geen polikliniek in Ziekenhuis Zuid, Regio Zeeland regionale anesthesie aan. Ten derde kan de onderzoeksopzet in het gedrang komen doordat een niet-homogene groep patiënten verschillende soorten anesthesie krijgt. Studies hebben aangetoond dat hoewel regionale anesthesie een voorkeursoptie is bij poliklinische artroscopische chirurgie, niet is aangetoond dat dit minder is bij gezonde personen.

   Patiëntkenmerken en baseline Bij baseline wordt een registratie van geslacht, gewicht, lengte, werkstatus en opleidingsniveau verzameld.

   Na de operatie wordt de patiënten gevraagd welke procedure ze denken te hebben ondergaan. Evenzo zullen patiënten worden gevraagd naar hun verwachtingen ten aanzien van de chirurgische ingreep en daarna of aan deze verwachtingen is voldaan.

   Een vragenlijst over de zelfeffectiviteit van de patiënt, aangepast na de Deense Arthritis Self-Efficacy Score, zal worden opgenomen.

   Objectieve en subjectieve mechanische bevindingen (verminderd bewegingsbereik, klikken, vergrendeling) worden geregistreerd.

   Alle patiënten krijgen:

   1. Een klinisch onderzoek (gevoeligheid van de gewrichtslijn, bewegingsbereik, zwelling, mechanische bevindingen, McMurray-test)
   2. Gewichtdragende röntgenfoto's van beide knieën
   3. MRI van de aangedane knie
   4. Een functionaliteitstest
   5. Vragenlijsten (zie "Uitkomst")

   RADIOLOGIE Alle MRI's worden op dezelfde locatie uitgevoerd en beoordeeld door dezelfde radioloog. Een meniscusscheur, maceratie en/of vernietiging worden beoordeeld volgens de Whole-Organ MRI Score (WORMS)-methode (28). De voorhoorn, het lichaamssegment en de achterhoorn van de mediale en laterale menisci werden afzonderlijk beoordeeld op een schaal van 0-4, waarbij 0 = intact, 1 = kleine radiale of papegaaibekscheur, 2 = niet-verplaatste scheur ( breken van 2 of meer oppervlakken), 3 = verplaatste traan of gedeeltelijke maceratie of vernietiging, en 4 = volledige maceratie of vernietiging. De lezers beschouwden een verhoogd intra-meniscussignaal (vaak een lineair signaal binnen de meniscus) als een meniscusscheur wanneer het communiceerde met de inferieure of superieure marge van de meniscus op ten minste 2 plakjes.

   Röntgenfoto's van beide knieën terwijl de patiënt staat, worden gemaakt met een vaste flexiehoek met behulp van de Synarflexer. Classificatie van artrose is volgens de Kellgren-Lawrence-classificatie:

   Graad 0 Geen röntgenologische bevindingen van osteoartritis Graad 1 Minieme osteofyten van twijfelachtige klinische betekenis Graad 2 Duidelijke osteofyten met intacte gewrichtsruimte Graad 3 Duidelijke osteofyten met matige vernauwing van de gewrichtsruimte Graad 4 Duidelijke osteofyten met ernstige vernauwing van de gewrichtsruimte en subchondrale sclerose

   Alle patiënten zullen worden gevraagd naar redenen om deel te nemen aan het onderzoek of om af te zien, en in beide gevallen zal hen worden gevraagd welk materiaal behulpzaam was bij het nemen van die beslissing (schriftelijke informatie, de video of andere) en andere redenen voor hun keuze (bijv. willen bijdragen aan het onderzoek, geen schijnprocedure willen etc.).

   FYSIEKE FUNCTIETEST Single-leg hop-test De onderzoekers zullen een single-leg hop-test doen, de one-leg hop. Proefpersonen zullen 2 oefenpogingen uitvoeren en vervolgens twee testpogingen op elk been. De beste van de twee testpogingen zal worden gebruikt. Symmetrie-indices worden berekend voor de one-leg hop-test als (geblesseerde zijde/niet-geblesseerde zijde) x 100.

   Kniebuigtest De onderzoekers zullen ook het maximale aantal kniebuigingen in 30 seconden opnemen als derde test voor lichamelijk functioneren. Deze test is in andere onderzoeken gebruikt bij vergelijkbare patiëntengroepen en is een betrouwbare test gebleken.

   Spierkrachttest Een handdynamometer (Powertrack Commander) zal worden gebruikt om de prestaties van de quadricepsspier te evalueren door de knie-extensiekracht te meten. Isometrische spiertesten worden veel gebruikt in de literatuur en de betrouwbaarheid van de isometrische spiertesten met een handdynamometer is eerder als bevredigend beoordeeld.

   Voorafgaand aan de spier- en functietesten zullen de proefpersonen ongeveer 10 minuten opwarmen op een hometrainer. De verantwoordelijke testbegeleider zal blind zijn voor welke knie is aangedaan door de patiënt een neopreen hoes over beide knieën te laten dragen. Om te beslissen welk been als eerste wordt getest, wordt de patiënt bij elk bezoek gerandomiseerd om vertekening door het leereffect te voorkomen.

   BIJWERKINGEN

   Alle complicaties of bijwerkingen van beide ingrepen worden geregistreerd; Infectie (diep of oppervlakkig), diepe veneuze trombose, zenuw- of vaatletsel of compartimentsyndroom. Een bijwerking wordt gedefinieerd als elke ongewenste gebeurtenis. Een ernstige bijwerking wordt gedefinieerd als een gebeurtenis die kan leiden tot:

   1. Dood
   2. Een bedreiging voor het leven
   3. Ziekenhuisopname
   4. Een vorm van handicap
   5. Aangeboren afwijkingen
   6. Een belangrijke medische aandoening

   Verwachte bijwerkingen zijn:

   Oppervlakkige infectie, zenuw- of vaatletsel, diepe infectie, compartimentsyndroom, diepe veneuze trombose, myocardinfarct, beroerte, overlijden.

   Alle ongewenste voorvallen (inclusief die welke niet in de bovenstaande tabel worden verwacht) zullen worden verzameld uit tijdschriftreviews, uit de nationale database-index en uit de follow-ups na 3 en 24 maanden.

   STEEKPROEFGROOTTE Dit is gebaseerd op een superioriteitsonderzoek. Er is een steekproefomvangberekening gedaan met behulp van een standaardformule. SD, de standaarddeviatie is gedefinieerd als 15, om deze studie vergelijkbaar te maken met andere studies die de KOOS-score gebruiken.

   Z, de standaard normale verdeling met een waarschijnlijkheid van een Type I (hier 0,05) en Type II fout (meestal tussen 0,05 en 0,20. Hier gekozen voor 0,1 = een vermogen van 90%. D is het klinische belang of relevante verschil. In deze berekeningen wordt 10/100 punten voor de subschalen van de KOOS-vragenlijst gekozen als klinisch belangrijk of relevant verschil.

   Op basis van bovenstaande zijn in elke groep veertig patiënten nodig. Met een verwacht uitvalpercentage van ongeveer 20 %, zijn de onderzoekers van plan om voor elke groep 50 patiënten te rekruteren, wat resulteert in een totaal van 100 patiënten.

   RANDOMISATIE De onderzoekers zullen een door de computer gegenereerd randomisatieschema gebruiken waarin annotaties voor behandeling volgens meniscectomie (A) of placebo (B) zullen worden gebruikt. Om een ​​gelijke verdeling in de twee groepen te garanderen, gebruiken de onderzoekers een blokrandomisatie, waarbij blokken van 4 en 6 worden gebruikt. De deelnemers worden gestratificeerd naar elk behandelcentrum.

   Om ervoor te zorgen dat de toegewezen interventie verborgen blijft, krijgt de chirurg de verzegelde envelop met de toegewezen interventie van de deelnemer nadat de patiënt in de operatiekamer is en volledig is verdoofd. De envelop wordt uit een koffer gehaald die zich in de eigenlijke operatiekamer bevindt.

   De toewijzingsvolgorde wordt gegenereerd door een externe mede-onderzoeker, de registratie wordt uitgevoerd door de auteur en de opdracht vindt plaats in de operatiekamer wanneer de enveloppen worden geopend door de chirurg.

   De behandelend chirurg heeft geen andere rol in het onderzoek.

   VERBLINDEN De RCT wordt een dubbelblind onderzoek. Al het onderzoekspersoneel en alle deelnemers zullen blind zijn voor de interventie, behalve de chirurgen, die geen andere rol spelen in het onderzoek en de externe statisticus die de niet-geblindeerde gegevens zullen zien.

   STATISTISCHE METHODE Alle proefpersonen die aan behandeling zijn toegewezen, worden opgenomen in de werkzaamheidsanalyses (d.w.z. intentie om analyse te behandelen). Groepsvergelijkingen van het primaire eindpunt zullen worden gemaakt met behulp van een random effects model. 10/100 punten voor de subschalen van de KOOS-vragenlijst worden gekozen als een klinisch belangrijk of relevant verschil, dus een betrouwbaarheidsinterval exclusief verschillen van meer dan 10 eenheden tussen groepen wordt geïnterpreteerd als indicatie voor de afwezigheid van een klinisch relevant verschil.