중년 환자에서 관절경 부분 반월판 절제술의 이점 (SLAMSHAM)

배경 골관절염(OA)은 관절염의 가장 흔한 형태이며 덴마크 인구의 4.5%에 영향을 미칩니다. 무릎은 가장 영향을 받는 관절 중 하나이며 모든 OA 관련 병원 접촉의 45%가 무릎과 관련이 있습니다. OA는 증상 없이 관절 변화가 있는 긴 '전임상' 단계가 있습니다. 그런 다음 통증과 기능적 제한이 있는 증상 단계가 옵니다. 이것은 때때로 일반 X-레이 검사에서 볼 수 있는 구조적 변화와 하중 지지 영역을 중심으로 관절 연골 손상의 초점 영역과 같은 기타 병리학적 변화를 동반합니다. 그 후, 연골하골의 변화, 다양한 정도의 경미한 윤활막염, 관절낭의 비후와 함께 관절 가장자리에 새로운 뼈 형성(골조직증)이 발생합니다.

반월판은 골관절염 발병에 중요한 역할을 합니다. 반월판 파열은 무릎 OA의 위험 요소일 뿐만 아니라 질병의 징후일 수 있습니다. 반월판 손상과 반월판 절제술 모두 무릎 OA의 발달에 기여합니다. 반월상연골 파열의 손상된 부분을 외과적으로 제거하면 무릎에 나중에 OA가 발생할 위험이 높아집니다. 수술적 절제는 또한 변경된 하중 전달, 감소된 충격 흡수 및 감소된 관절 안정성을 통해 관절 연골 접촉 응력을 증가시킵니다.

퇴행성 반월판 파열에 대한 현재의 표준 치료는 관절경 부분 반월판 절제술(APM)입니다. 관절경 수술은 덴마크에서 연간 약 10,000건의 APM 절차가 수행되는 가장 빈번한 정형외과 절차 중 하나입니다.

그러나 APM 절차의 이점은 불확실하며 추가 조사가 필요합니다. 위에서 언급했듯이 무릎 OA 발병 위험이 크게 증가합니다. 연구자들은 또한 APM 절차를 포함한 관절경 무릎 수술에 상당한 위약 효과가 있음을 알고 있습니다. 또한 퇴행성 반월상연골 파열 환자는 수술 없이 운동만으로 회복할 수 있는 것으로 나타났습니다. APM 절차 후 회복 기간은 대부분의 외과의가 인식하는 것보다 훨씬 길며 장애는 3개월 후에도 여전히 분명합니다.

연구자들은 단기 및 장기적으로 APM 절차의 진정한 효과를 밝히기 위해 잘 설계된 추가 무작위 위약 대조 시험을 구현하여 퇴행성 반월판 파열이 있지만 무릎 OA가 없는 젊은 환자의 위약 효과를 조사해야 합니다. .

APM의 장단기적 이점은 1980-90년대의 비통제 연구에서 처음으로 설명되었습니다. , , 관절경 수술이 진입할 때. 그러나 잘못 설계된 연구(후향적, 검증되지 않은 결과 점수 사용, 소규모 환자 모집단)와 무작위 연구의 부족으로 인해 APM 절차의 진정한 효과가 나타나지 않았습니다. 2000년(연령으로 인해 철회됨)의 Cochrane 리뷰는 다음과 같이 결론을 내립니다. 이것은 지금까지 다른 치료 양식과 비교하여 APM의 긍정적인 이점을 보여주는 연구는 없습니다. 이 시점 이후에 존재하는 연구(Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008)는 APM이 다른 치료(위약, 물리 요법, 약물 또는 운동)보다 더 나은 것으로 나타나지 않았습니다. 이 연구에서 환자들은 나이가 더 많았고(평균 52~62세) 증상이 있는 무릎 OA가 이미 진행되었습니다. 비수술적 치료의 초기 과정을 권장하는 젊은 환자(n32)에 대한 반월판 파열의 최근 비수술적 치료 연령에 대한 연구는 단 한 건뿐입니다. 연구자들은 무릎 OA가 있는 노인 환자에게 적용되는 동일한 조건이 무릎 OA가 없는 젊은 환자에게도 적용되는지 여부를 조사하고자 합니다.

저자에 따르면 RCT는 의사와 환자 모두의 꺼림과 균형 부족으로 논란의 여지가 있기 때문에 어떤 환자가 APM 절차에서 혜택을 받을지 여부를 식별하기 위해 수학적 모델이 제안되었습니다. 한편 여러 사설에서는 가짜 절차의 사용이 정형외과 수술 연구에서 더 큰 역할을 해야 한다고 제안합니다. 또한 척추성형술에 대한 최근 연구는 일상적인 치료에서 새롭고 불필요한 개입이 널리 채택되는 것을 피하기 위해 위약 대조 수술 시험의 필요성을 보여주었습니다.

윤리적 고려 사항 이 프로토콜을 소개받았을 때 많은 사람들에게 오는 첫 번째 생각은 "위약 대조 RCT 수술을 수행하는 것이 윤리적인가? 그러나 의학의 초기 계율은 "먼저 해를 끼치 지 말라"입니다. 예를 들어, 위약 또는 적어도 유사한 약물과 비교하지 않고 판매되는 새로운 의약품을 상상할 수 없습니다. 연구자들은 모든 약물의 부작용 가능성에도 불구하고 이 과정이 수행되었다고 가정합니다.

동등하게 유효한 질문은 '정형외과 내에서 위약 통제 RCT를 수행하지 않고 대신 환자에게 도움이 되지 않거나 실제로 해를 끼칠 수 있는 잠재적으로 연구되지 않은 수술을 수행하는 것이 윤리적인가?'입니다. 앞서 언급한 바와 같이, 척추성형술에 대한 최근 연구는 강력한 증거가 없음에도 불구하고 널리 채택된 주어진 절차를 위약 대조 수술 시험이 어떻게 평가할 수 있는지 효과적으로 보여주었습니다.

Moseley(2003)의 연구 외에 또 다른 위약 대조 관절경 연구를 수행해야 하는 세 가지 이유가 있습니다. 첫째, 이 연구는 젊은 환자에 초점을 맞출 것이고, 둘째, 이 환자들은 아직 무릎 OA가 발생하지 않았지만 그럴 위험이 있으며, 셋째, Moseley의 증거를 설득력 있게 만들기 위해 반복 연구가 필요합니다.

가짜 제어 수술 시험이 윤리적인 방식으로 수행되도록 하기 위해 다단계 프로세스가 제안되었습니다.

1. 특정 외과적 치료의 치료적 장점에 대한 회의론이 있습니다.
2. 위약과 비교하여 특정 절차의 인지된 이점에 대해 의견이 분분합니다.
3. 이점은 "수술 경험"과 수술 후 관리 요법 때문일 수 있습니다.
4. 시험 설계를 손상시키지 않으면서 가짜 수술 부문에서 위험을 최대한 줄입니다.

5. 우수한 대체 요법이 부족합니다.

   위의 모델을 사용하여 본 연구는 다음과 같은 근거를 갖습니다.

   광고 1) APM 절차는 논란이 많다. 수사관은 이것이 무릎 OA로 이어질 것임을 알고 있습니다.

   APM 시술 후 상당한 장애가 나타났습니다. 광고 2) 이전 연구에서는 무릎 OA에 대한 관절경 수술에서 유의미한 위약 효과를 보여주었습니다. 다른 연구에서는 퇴행성 반월판 파열의 외과적 또는 비외과적 치료에 차이가 없는 것으로 나타났습니다.

   광고 3) 보여진 바와 같이 환자는 기계적 증상이 있는 퇴행성 반월상연골 파열에서도 회복할 수 있으며 외과적 개입의 이점은 "수술 경험"과 일반적인 수술 후 요법 때문일 수 있음을 시사합니다.

   광고 4) 피부절개와 전신마취로 위험성을 최소화한다. 무릎 관절경 검사의 전반적인 합병증 위험은 0.5%입니다. 마취 중 위험 증가를 피하기 위해 외래 환자 수술에 적합한 비교적 건강한 환자만 포함되었습니다.

   Ad 5) 대체 요법은 약물 치료 및/또는 운동이지만, 아직까지 APM 절차보다 우수한 문헌은 없습니다.

   목적 이 연구의 전반적인 목적은 무릎 통증과 반월판 병변이 있는 35-55세 환자의 APM의 이점이 수술에 의한 것인지 위약 효과에 의한 것인지 테스트하는 것입니다. 이 수술의 추가 이점이 없음을 입증하면 중년 환자의 외과 관련 골관절염 발병을 줄일 수 있습니다.

   조사자들은 자체 보고 결과에서 측정된 관절경 부분 반월판 절제술의 이점이 위약 효과 때문이고 반월판 절제술이 방사선 촬영에서 보이는 무릎 골관절염의 발달에 기여한다는 가설을 세웠습니다.

   프로젝트 설계 이 연구는 전향적 이중 맹검 무작위 위약 대조 다기관 시험으로 설계되었습니다. 환자는 APM 또는 위약(가짜) 절차를 받도록 무작위 배정됩니다. 환자는 또한 기계적 증상이 있는 환자와 없는 환자로 계층화됩니다.

   일반 개업의로부터 추천받은 환자는 초기에 선별 검사를 받게 됩니다. 자격이 있는 경우, 환자가 집에서 볼 수 있도록 10분 분량의 비디오를 포함한 연구에 대한 서면 정보가 제공됩니다. 그들은 또한 집에서 작성할 설문지를 건네받을 것입니다. 두 번째 접촉에서 환자는 영향을 받은 무릎의 MRI 스캔을 받고 신체 기능 테스트를 수행합니다. 그 후 환자에게 MR 소견을 알립니다. MRI가 내측 반월판 병변을 확인하면 환자는 연구에 포함되고 수술에 등록됩니다.

   3개월 후 환자는 신체 기능 검사, 객관적 검사 및 설문지 작성 요청을 포함하는 후속 조치를 위해 호출됩니다. 2년 후에는 동일한 조건에서 새로운 후속 조치가 이루어집니다.

   수술 후 요법 두 개입 그룹의 모든 환자에게 무릎 관절경 수술 후 환자를 위한 운동 프로그램이 포함된 폴더가 제공됩니다. 이 폴더에는 7가지 비체중 부하 운동(수술 후 첫 주 동안)과 그 이후의 추가 3가지 체중 부하 운동이 나와 있습니다. 운동은 환자가 집에서 수행하는 것입니다. 환자는 또한 1주 후에 무부하 자전거 타기, 수영 또는 걷기를 시작하는 것이 권장되며 2-3주 후에 환자는 조깅 또는 부하가 많은 자전거 타기를 권장합니다.

   마취에 관한 고려 사항:

   이 연구에서 모든 환자는 전신 마취를 받게 됩니다. 위약 그룹에서 환자 위험을 최소화하는 것에 대한 고려 사항은 깊은 진정 또는 전신 마취를 유도하는 것이었습니다. Moseley의 연구에서 위약 그룹의 환자들은 위험을 최소화하기 위해 진정제를 투여받았습니다. 이것은 프로포폴과 함께 깊은 진정제를 사용하는 내시경 설정과 매우 유사합니다. 그 설정에서 목표는 마취 전문의 없이 절차를 완료하여 절차 비용을 줄이는 것입니다. 깊은 진정과 관련된 합병증이 여전히 있습니다. 전신마취와 깊은 진정의 합병증 위험을 비교한 연구는 없지만, 관절경 설정의 전신마취와 비교하여 내시경 설정의 깊은 진정의 합병증 발생률은 동일한 것으로 보입니다. 이 연구에서는 절차 비용에 대한 설명이 없고 환자의 위험만 있습니다. 따라서 기도 조절이 우수한 전신 마취 대 깊은 진정 작용이 있고 또한 연구 설계를 손상시킬 위험이 없는 전신 마취가 선택되었습니다.

   외과 체크리스트는 이전에 사망률을 감소시키는 것으로 나타났으며 안전을 보장하기 위해 이 연구의 모든 환자에게 사용될 것입니다. 담당 마취 전문의가 직접 또는 감독자로서 마취를 담당합니다. 모든 환자는 Ultiva/Propofol로 완전히 진정되고 후두 마스크가 적용됩니다. 마취에 의한 사망의 전체 위험은 건강한 환자에서 1:250.00이며 덴마크에서는 마취로 인해 연간 3명의 사망이 보고되었습니다. 국소 마취가 선택되지 않은 이유는 3가지입니다. 첫째, 환자가 깨어 있는 경우 무릎 조작, 시간 관점 및 그럼에도 불구하고 필요한 운영 직원의 "행동"으로 인해 환자의 눈을 멀게 하는 것이 훨씬 더 어려울 것입니다. 둘째, Hospital South, Region Zealand에는 현재 국소 마취를 제공하는 외래 진료소가 없습니다. 셋째, 서로 다른 종류의 마취를 받는 비균질 환자 그룹을 가짐으로써 연구 설계가 손상될 수 있습니다. 연구에 따르면 국부 마취가 외래 환자 관절경 수술에서 선호되는 옵션이지만 건강한 사람에게는 덜 선호되는 것으로 나타났습니다.

   환자 특성 및 기준선 기준선에서 성별, 체중, 키, 작업 상태 및 교육 수준에 대한 등록이 수집됩니다.

   수술 후 환자는 어떤 절차를 거쳤다고 생각하는지 질문을 받게 됩니다. 마찬가지로 환자는 수술 절차에 대한 기대와 이후 이러한 기대가 충족되었는지에 대한 질문을 받게 됩니다.

   덴마크 관절염 자기효능감 점수 이후 수정된 환자 자기효능감 설문지가 포함될 것입니다.

   객관적이고 주관적인 기계적 결과(움직임 범위 감소, 클릭, 잠금)가 등록됩니다.

   모든 환자는 다음을 받게 됩니다.

   1. 임상 검사(관절의 압통, 운동 범위, 종창, 기계적 소견, McMurray 검사)
   2. 양쪽 무릎의 체중 부하 X-레이
   3. 영향을 받은 무릎의 MRI
   4. 기능 테스트
   5. 설문지("결과" 참조)

   방사선과 모든 MRI는 같은 장소에서 실시되며 같은 방사선 전문의가 검토합니다. 반월판 파열, 연화 및/또는 파괴는 WORMS(Whole-Organ MRI Score) 방법에 따라 등급이 매겨집니다(28). 내측 및 외측 반월판의 전방 뿔, 몸체 분절 및 후방 뿔은 0-4의 척도로 별도로 등급을 매겼으며, 여기서 0 = 온전함, 1 = 경미한 요골 또는 앵무새 부리 파열, 2 = 변위되지 않은 파열( 2개 이상의 표면 파손), 3 = 변위된 찢김 또는 부분적인 짓무름 또는 파괴, 그리고 4 = 완전한 짓무름 또는 파괴. 독자는 증가된 반월상연골 내 신호(종종 반월상연골 내의 선형 신호)가 최소 2개의 슬라이스에서 반월상연골의 하연 또는 상연과 통신할 때 반월연골 파열로 간주했습니다.

   Synarflexer를 사용하여 환자가 서있는 상태에서 양쪽 무릎의 X-ray를 고정 굴곡 각도로 촬영합니다. 골관절염의 분류는 Kellgren-Lawrence 분류에 따릅니다.

   등급 0 골관절염에 대한 방사선학적 소견 없음 등급 1 임상적 의미가 의심스러운 작은 골괴사 등급 2 관절 공간이 손상되지 않은 명확한 골 괴사 등급 3 중등도의 관절 공간 협착을 동반한 명확한 골 괴사 등급 4 심각한 관절 공간 협착 및 연골하 경화증을 동반한 명확한 골 괴사

   모든 환자에게 연구에 참여하거나 거절하는 이유를 묻고, 두 경우 모두 해당 결정을 내리는 데 도움이 된 자료(서면 정보, 비디오 또는 기타)와 선택에 대한 다른 이유(예: 연구에 기여하고 싶고 가짜 절차를 원하지 않는 등).

   신체 기능 테스트 싱글 레그 홉 테스트 조사관은 싱글 레그 홉 테스트인 원 레그 홉을 포함합니다. 피험자는 각 다리에서 2번의 연습 시도와 2번의 테스트 시도를 수행합니다. 두 가지 테스트 시도 중 가장 좋은 것이 사용됩니다. 한쪽 다리 홉 테스트에 대한 대칭 지수는 (부상측/비부상측) x 100으로 계산됩니다.

   무릎 굽힘 테스트 조사자들은 신체 기능에 대한 세 번째 테스트로 30초 동안 수행되는 최대 무릎 굽힘 횟수도 포함합니다. 이 테스트는 다른 연구에서 유사한 환자 그룹에 사용되었으며 신뢰할 수 있는 테스트임이 밝혀졌습니다.

   근력 테스트 휴대용 동력계(Powertrack Commander)를 사용하여 무릎 신전 강도를 측정하여 대퇴사두근의 성능을 평가합니다. 등척성 근육 검사는 문헌에서 일반적으로 사용되며 휴대용 동력계를 사용한 등척성 근육 검사의 신뢰도는 이전에 만족스러운 것으로 보고되었습니다.

   근육 및 기능 검사 전에 대상자는 약 10분 동안 고정식 자전거에서 몸을 풀게 됩니다. 담당 시험 진행자는 환자가 양쪽 무릎에 네오프렌 슬리브를 착용하도록 함으로써 어떤 무릎이 영향을 받는지 눈이 멀게 됩니다. 어떤 다리를 먼저 테스트할지 결정하기 위해 환자는 학습 효과로 인한 편향을 피하기 위해 매 방문 시마다 무작위로 배정됩니다.

   불리한 사건

   두 개입과 관련된 모든 합병증 또는 부작용이 등록됩니다. 감염(심부 또는 표재성), 심부 정맥 혈전증, 신경 또는 혈관 손상 또는 구획 증후군. 불리한 사건은 원치 않는 사건으로 정의됩니다. 심각한 유해 사례는 다음을 유발할 수 있는 사례로 정의됩니다.

   1. 죽음
   2. 생명에 대한 위협
   3. 입원
   4. 일종의 핸디캡
   5. 선천적 결함
   6. 중요한 의학적 상태

   예상되는 부작용은 다음과 같습니다.

   표면 감염, 신경 또는 혈관 손상, 심부 감염, 구획 증후군, 심부 정맥 혈전증, 심근 경색, 뇌졸중, 사망.

   모든 유해 사례(위 표에서 예상되지 않은 사례 포함)는 저널 검토, 국가 데이터베이스 인덱스 및 3개월 및 24개월 후속 조치에서 수집됩니다.

   샘플 크기 이것은 우월성 연구를 기반으로 합니다. 샘플 크기 계산은 표준 공식을 사용하여 수행되었습니다. SD, 표준편차는 KOOS 점수를 사용한 다른 연구와 비교하기 위해 15로 정의하였다.

   Z는 유형 I(여기서는 0.05) 및 유형 II 오류(보통 0.05에서 0.20 사이)의 확률을 갖는 표준 정규 분포입니다. 여기에서 0.1 = 90%의 검정력으로 결정했습니다. D는 임상적 중요성 또는 관련 차이입니다. 이러한 계산에서 KOOS 설문지 하위 척도에 대한 10/100점은 임상적으로 중요하거나 관련된 차이로 선택됩니다.

   위 40명을 기준으로 각 그룹에 환자가 필요합니다. 약 20%의 탈락률이 예상됨에 따라 연구자들은 각 그룹에 50명의 환자를 모집하여 총 100명의 환자를 만들려고 합니다.

   무작위화 조사자는 반월판 절제술(A) 또는 위약(B)에 따른 치료에 대한 주석이 사용될 컴퓨터 생성 무작위화 일정을 사용할 것입니다. 두 그룹에 균등한 분포를 보장하기 위해 조사자는 블록 4와 6을 사용하여 블록 무작위화를 사용합니다. 참가자는 각 치료 센터에 계층화됩니다.

   할당된 개입을 숨기기 위해 외과의는 환자가 수술실에 있고 완전히 진정된 후 참가자의 할당된 개입이 포함된 봉인된 봉투를 얻습니다. 봉투는 실제 수술실에 있는 서류 가방에서 회수됩니다.

   할당 순서는 외부 공동 조사자가 생성하고, 등록은 저자가 수행하며 할당은 외과의가 봉투를 열 때 수술실에서 이루어집니다.

   치료 외과 의사는 재판에서 다른 역할을 하지 않습니다.

   맹검 RCT는 이중 맹검 연구가 될 것입니다. 모든 연구 인력과 참가자는 연구에서 다른 역할을 하지 않는 외과 의사와 눈가림되지 않은 데이터에 제시될 외부 통계학자를 제외하고 중재에 대해 눈이 멀게 됩니다.

   통계적 방법 치료에 할당된 모든 피험자는 효능 분석(즉, 분석을 치료하려는 의도). 무작위 효과 모델을 사용하여 일차 종료점의 그룹 간 비교가 이루어집니다. KOOS 설문지 하위 척도에 대한 10/100 포인트는 임상적으로 중요하거나 관련 있는 차이로 선택되므로 그룹 간 10 단위보다 큰 차이를 제외한 신뢰 구간은 임상적으로 의미 있는 차이가 없음을 나타내는 것으로 해석됩니다.