Der Nutzen der arthroskopischen partiellen Meniskusentfernung bei Patienten mittleren Alters (SLAMSHAM)

HINTERGRUND Osteoarthritis (OA) ist die häufigste Form von Arthritis und betrifft 4,5 % der dänischen Bevölkerung. Das Knie ist eines der am stärksten betroffenen Gelenke und 45 % aller OA-bedingten Krankenhauskontakte stehen im Zusammenhang mit dem Knie. OA hat eine lange „präklinische“ Phase mit Gelenkveränderungen ohne Symptome. Dann folgt eine symptomatische Phase mit Schmerzen und Funktionseinschränkungen. Dies wird manchmal von strukturellen Veränderungen begleitet, die auf einer einfachen Röntgenuntersuchung sichtbar sind, und anderen pathologischen Veränderungen, wie z. Danach kommt es zu einer Knochenneubildung an den Gelenkrändern (Osteophytose) mit Veränderungen des subchondralen Knochens, einer milden Synovitis unterschiedlichen Grades und einer Verdickung der Gelenkkapsel.

Der Meniskus spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Arthrose. Meniskusrisse können sowohl ein Risikofaktor für Kniearthrose als auch ein Krankheitszeichen sein. Sowohl eine Meniskusverletzung als auch eine Meniskusentfernung tragen zur Entstehung von Knie-OA bei. Die chirurgische Entfernung der beschädigten Teile eines Meniskusrisses setzt das Knie einem hohen Risiko einer späteren Arthrose aus. Die chirurgische Resektion führt auch zu einer erhöhten Kontaktbelastung des Gelenkknorpels durch veränderte Kraftübertragung, verringerte Stoßdämpfung und verringerte Gelenkstabilität .

Die derzeitige Standardbehandlung eines degenerativen Meniskusrisses ist die arthroskopische partielle Meniskusentfernung (APM). Die arthroskopische Chirurgie ist einer der häufigsten orthopädischen Eingriffe mit ca. 10.000 APM-Eingriffen pro Jahr in Dänemark.

Der Nutzen eines APM-Verfahrens ist jedoch ungewiss und muss weiter untersucht werden. Wie oben erwähnt, erhöht es das Risiko, eine Knie-OA zu entwickeln, erheblich. Die Forscher wissen auch, dass bei arthroskopischen Knieoperationen einschließlich des APM-Verfahrens ein signifikanter Placeboeffekt vorhanden ist. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass sich Patienten mit einem degenerativen Meniskusriss ohne Operation und allein durch körperliche Betätigung erholen können, . Die Erholungsphase nach einem APM-Eingriff ist auch viel länger als die meisten Chirurgen annehmen, wobei die Behinderung nach 3 Monaten immer noch offensichtlich ist.

Die Forscher müssen den Placebo-Effekt bei jüngeren Patienten mit einem degenerativen Meniskusriss, aber ohne Kniegelenksarthrose untersuchen, indem sie zusätzliche gut konzipierte, randomisierte, placebokontrollierte Studien durchführen, um die wahren kurz- und langfristigen Auswirkungen des APM-Verfahrens aufzudecken .

Der kurz- und langfristige Nutzen von APM wird erstmals in nicht kontrollierten Studien aus den 1980-90er Jahren beschrieben. , , als die arthroskopische Chirurgie Einzug hielt. Aber schlecht konzipierte Studien (retrospektive, Verwendung nicht validierter Outcome-Scores, kleine Patientenpopulationen) und das Fehlen randomisierter Studien haben die wahre Wirkung des APM-Verfahrens nicht gezeigt. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2000 (aus Altersgründen zurückgezogen) kommt zu dem Schluss: „…das Fehlen randomisierter Studien bedeutet, dass keine Schlussfolgerungen zur Frage der chirurgischen versus nicht-chirurgischen Behandlung von Meniskusverletzungen gezogen werden können“. Dies ist bis jetzt keine Studie, die einen positiven Nutzen von APM im Vergleich zu anderen Behandlungsmodalitäten zeigt. Die Studien, die über diesen Punkt hinausgehen (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008), haben nicht gezeigt, dass APM besser ist als andere Behandlungen (Placebo, Physiotherapie, Medikamente oder Bewegung). Die Patienten in diesen Studien waren jedoch älter (im Mittel 52 bis 62 Jahre) und hatten bereits eine symptomatische Knie-OA entwickelt. Es gibt nur eine Studie aus jüngerer Zeit zur nicht-chirurgischen Behandlung von Meniskusrissen bei jüngeren Patienten (n32), die eine anfängliche nicht-operative Behandlung empfiehlt. Die Forscher wollen prüfen, ob die gleichen Bedingungen, die für die älteren Patienten mit Knie-OA gelten, auch für die jüngeren Patienten ohne Knie-OA gelten.

Es wurde ein mathematisches Modell vorgeschlagen, um zu ermitteln, welche Patienten einen Nutzen aus dem APM-Verfahren ziehen oder nicht, da ein RCT nach Ansicht des Autors mit Zurückhaltung und mangelnder Ausgeglichenheit sowohl von Chirurgen als auch von Patienten umstritten wäre . Inzwischen schlagen mehrere Leitartikel vor, dass der Einsatz von Scheinverfahren eine größere Rolle in der orthopädischen Chirurgieforschung spielen sollte , , . Darüber hinaus zeigte eine kürzlich durchgeführte Studie zur Vertebroplastie die Notwendigkeit placebokontrollierter chirurgischer Studien, um die weit verbreitete Einführung neuer unnötiger Eingriffe in die Routineversorgung zu vermeiden.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN Der erste Gedanke, der vielen Menschen bei der Einführung in dieses Protokoll kommt, ist: „Ist es ethisch vertretbar, Placebo-kontrollierte RCTs der Chirurgie durchzuführen? Der erste Grundsatz in der Medizin lautet jedoch: "Zuerst keinen Schaden anrichten". So kann man sich beispielsweise nicht vorstellen, dass ein neues pharmazeutisches Produkt auf den Markt kommt, ohne dass es mit einem Placebo oder zumindest einem ähnlichen Medikament verglichen wird. Die Ermittler gehen davon aus, dass dieser Prozess trotz der wahrscheinlichen Nebenwirkungen von jedem Medikament durchgeführt wurde.

Eine ebenso gültige Frage lautet: „Ist es ethisch vertretbar, keine Placebo-kontrollierten RCTs in der Orthopädie durchzuführen und stattdessen möglicherweise unzureichend erforschte Operationen durchzuführen, die dem Patienten möglicherweise nicht zugutekommen oder tatsächlich schaden?“ Wie bereits erwähnt, hat eine kürzlich durchgeführte Studie zur Vertebroplastie effektiv gezeigt, wie eine placebokontrollierte chirurgische Studie ein bestimmtes Verfahren bewerten kann, das trotz des Fehlens robuster Beweise weit verbreitet ist.

Es gibt drei Gründe, neben Moseley (2003) eine weitere Placebo-kontrollierte Arthroskopie-Studie durchzuführen. Erstens wird sich diese Studie auf jüngere Patienten konzentrieren, zweitens entwickeln diese Patienten noch keine Knie-OA, sind aber gefährdet, und drittens ist eine Replikationsstudie erforderlich, um Moseleys Beweise überzeugend zu machen.

Es wurde ein mehrstufiger Prozess vorgeschlagen, um sicherzustellen, dass scheinkontrollierte chirurgische Studien auf ethische Weise durchgeführt werden:

1. Es besteht Skepsis hinsichtlich des therapeutischen Nutzens einer bestimmten chirurgischen Behandlung
2. Es gibt Meinungsverschiedenheiten über den wahrgenommenen Nutzen eines bestimmten Verfahrens im Vergleich zum Placebo.
3. Die Vorteile könnten auf die „Erfahrung mit der Operation“ und das postoperative Pflegeregime zurückzuführen sein.
4. Die Risiken werden im Arm der Scheinchirurgie so weit wie möglich reduziert, ohne das Studiendesign zu beeinträchtigen.

5. Es fehlt an einer überlegenen alternativen Therapie.

   Unter Verwendung des obigen Modells hätte unsere Studie die folgende Grundlage:

   Ad 1) Das APM-Verfahren ist umstritten. Die Ermittler wissen, dass es zu Kniegelenksarthrose führen wird.

   Nach dem APM-Verfahren wurde eine erhebliche Behinderung nachgewiesen. Zu 2) Frühere Studien haben einen signifikanten Placebo-Effekt bei arthroskopischen Eingriffen bei Knie-OA gezeigt. Andere Studien haben keinen Unterschied in der chirurgischen oder nicht-chirurgischen Behandlung von degenerativen Meniskusrissen gezeigt.

   Ad 3) Wie sich gezeigt hat, können sich Patienten selbst von degenerativen Meniskusrissen mit mechanischen Symptomen erholen, was darauf hindeutet, dass der Nutzen eines chirurgischen Eingriffs auf der „Erfahrung mit der Operation“ und dem üblichen postoperativen Regime beruhen kann.

   Zu 4) Das Risiko wird auf einen Hautschnitt und eine Vollnarkose minimiert. Das Gesamtkomplikationsrisiko einer Kniearthroskopie beträgt 0,5 %. Es werden nur relativ gesunde Patienten eingeschlossen, die für eine ambulante Operation in Frage kommen, um ein erhöhtes Risiko während der Narkose zu vermeiden.

   Zu 5) Alternative Therapien sind medizinische Behandlung und/oder Bewegung, aber die Literatur hat noch keine Überlegenheit gegenüber dem APM-Verfahren gezeigt.

   ZWECK Der allgemeine Zweck dieser Studie besteht darin, zu testen, ob der Nutzen einer APM bei Patienten im Alter von 35-55 Jahren mit Knieschmerzen und einer Meniskusläsion auf die Operation oder auf den Placebo-Effekt zurückzuführen ist. Der Nachweis, dass diese Operation keinen zusätzlichen Nutzen bringt, kann die Entwicklung einer chirurgisch bedingten Osteoarthritis bei Patienten mittleren Alters verringern.

   Die Forscher gehen von der Hypothese aus, dass der Nutzen einer arthroskopischen partiellen Meniskusentfernung, gemessen an den selbstberichteten Ergebnissen, auf dem Placebo-Effekt beruht und dass die Meniskusentfernung zur Entwicklung einer röntgenologisch sichtbaren Kniearthrose beiträgt.

   PROJEKTDESIGN Die Studie ist als prospektive, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte, multizentrische Studie konzipiert. Die Patienten werden randomisiert, um entweder ein APM- oder ein Placebo-(Schein-)Verfahren zu erhalten. Die Patienten werden außerdem in solche mit und ohne mechanische Symptome stratifiziert.

   Patienten, die von Hausärzten überwiesen werden, werden zunächst gescreent. Falls berechtigt, erhalten die Patienten schriftliche Informationen über die Studie, einschließlich eines 10-minütigen Videos, das sie sich zu Hause ansehen können. Sie erhalten auch die Fragebögen zum Ausfüllen zu Hause. Beim zweiten Kontakt erhalten die Patienten eine MRT-Untersuchung des betroffenen Knies und führen einen körperlichen Funktionstest durch. Danach werden die Patienten über den MR-Befund informiert. Wenn die MRT eine mediale Meniskusläsion bestätigt, wird der Patient in die Studie aufgenommen und für eine Operation angemeldet.

   Nach 3 Monaten werden die Patienten zu einer Nachsorge einberufen, die einen körperlichen Funktionstest, eine objektive Untersuchung und die Aufforderung zum Ausfüllen eines Fragebogens umfasst. Nach 2 Jahren erfolgt eine erneute Nachuntersuchung unter den gleichen Bedingungen.

   Postoperatives Regime Allen Patienten beider Interventionsgruppen wird eine Mappe mit Übungsprogramm für postoperative Patienten nach Kniearthroskopie ausgehändigt. Der Ordner enthält eine Präsentation von 7 verschiedenen Übungen ohne Gewichtsbelastung (für die erste Woche nach der Operation) und weitere 3 Übungen mit Gewichtsbelastung danach. Die Übungen sollen von den Patienten zu Hause durchgeführt werden. Den Patienten wird außerdem empfohlen, nach 1 Woche mit dem unbelasteten Radfahren, Schwimmen oder Gehen zu beginnen, und nach 2-3 Wochen wird den Patienten das Joggen oder Radfahren mit Belastung empfohlen.

   Überlegungen zur Anästhesie:

   In dieser Studie erhalten alle Patienten eine Vollnarkose. Überlegungen zur Minimierung des Patientenrisikos in der Placebogruppe bestanden darin, entweder eine tiefe Sedierung oder eine Vollnarkose einzuleiten. In Moseleys Studie wurden die Patienten in der Placebogruppe nur sediert, um das Risiko zu minimieren. Dies ist sehr ähnlich wie in einer Endoskopieumgebung, wo die Verwendung von tiefer Sedierung mit Propofol weit verbreitet ist. Bei dieser Einstellung besteht das Ziel darin, den Eingriff ohne die Notwendigkeit eines Anästhesisten abzuschließen und so die Kosten des Eingriffs zu senken. Es gibt immer noch Komplikationen im Zusammenhang mit tiefer Sedierung. Es gibt keine Studie, die das Komplikationsrisiko einer Vollnarkose mit einer tiefen Sedierung vergleicht, aber die Inzidenz von Komplikationen bei tiefer Sedierung in einem Endoskopie-Setting im Vergleich zu einer Vollnarkose in einem Arthroskopie-Setting scheint gleich zu sein . In dieser Studie werden die Kosten des Verfahrens nicht berücksichtigt, sondern nur das Risiko des Patienten. Daher wurde eine Allgemeinanästhesie mit überlegener Atemwegskontrolle gegenüber tiefer Sedierung und auch ohne Risiko einer Beeinträchtigung des Studiendesigns gewählt.

   Eine chirurgische Checkliste hat zuvor gezeigt, dass sie die Sterblichkeit verringert und wird für alle Patienten in dieser Studie verwendet, um die Sicherheit zu gewährleisten. Ein behandelnder Anästhesist ist entweder direkt oder als Supervisor für die Anästhesie verantwortlich. Alle Patienten werden vollständig mit Ultiva/Propofol sediert und es wird eine Kehlkopfmaske angelegt. Das Gesamtrisiko, durch Anästhesie zu sterben, beträgt bei gesunden Patienten 1:250,00, und in Dänemark wurden 3 Todesfälle pro Jahr aufgrund von Anästhesie gemeldet. Es gibt 3 Gründe, warum keine Regionalanästhesie gewählt wurde. Erstens wird die Verblindung des Patienten im wachen Zustand aufgrund der Manipulation des Knies, der zeitlichen Perspektive und dennoch des erforderlichen "Eingreifens" des Operationspersonals viel schwieriger sein. Zweitens bietet derzeit keine Ambulanz im Krankenhaus Süd, Region Seeland, eine Regionalanästhesie an. Drittens kann das Studiendesign beeinträchtigt werden, wenn eine nicht homogene Gruppe von Patienten unterschiedliche Arten von Anästhetika erhält. Studien haben gezeigt, dass die Regionalanästhesie zwar eine bevorzugte Option in der ambulanten arthroskopischen Chirurgie ist, aber bei gesunden Personen nicht weniger häufig ist.

   Patientencharakteristika und Studienbeginn Zu Studienbeginn wird eine Registrierung von Geschlecht, Gewicht, Größe, Arbeitsstatus und Bildungsgrad erhoben.

   Nach der Operation werden die Patienten gefragt, welchen Eingriff sie ihrer Meinung nach durchgemacht haben. Ebenso werden Patienten nach ihren Erwartungen an den chirurgischen Eingriff gefragt und danach, ob diese Erwartungen erfüllt wurden.

   Ein nach dem Danish Arthritis Self-Efficacy Score modifizierter Fragebogen zur Patientenselbstwirksamkeit wird beigefügt.

   Objektive und subjektive mechanische Befunde (verringerte Bewegungsfreiheit, Klicks, Blockieren) werden registriert.

   Alle Patienten erhalten:

   1. Eine klinische Untersuchung (Gelenkschmerz, Bewegungsumfang, Schwellung, mechanischer Befund, McMurray-Test)
   2. Belastungsröntgenaufnahmen beider Knie
   3. MRT des betroffenen Knies
   4. Ein Funktionstest
   5. Fragebögen (siehe "Ergebnisse")

   RADIOLOGIE Alle MRTs werden am selben Ort durchgeführt und von demselben Radiologen überprüft. Meniskusriss, Mazeration und/oder Zerstörung werden nach dem Whole-Organ MRI Score (WORMS)-Verfahren bewertet (28). Das vordere Horn, das Körpersegment und das hintere Horn der medialen und lateralen Menisken wurden separat auf einer Skala von 0-4 bewertet, wobei 0 = intakt, 1 = kleiner Radius- oder Papageienschnabelriss, 2 = nicht verschobener Riss ( Brechen von 2 oder mehr Oberflächen), 3 = verschobener Riss oder teilweise Mazeration oder Zerstörung und 4 = vollständige Mazeration oder Zerstörung. Die Leser betrachteten ein erhöhtes Intrameniskussignal (häufig ein lineares Signal innerhalb des Meniskus) als einen Meniskusriss, wenn es mit dem unteren oder oberen Rand des Meniskus auf mindestens 2 Schichten kommunizierte.

   Mit dem Synarflexer wird bei festem Beugewinkel eine Röntgenaufnahme beider Knie bei stehendem Patienten angefertigt. Die Klassifikation der Osteoarthrose erfolgt nach der Kellgren-Lawrence-Klassifikation:

   Grad 0 Keine röntgenologischen Befunde einer Osteoarthritis Grad 1 Winzige Osteophyten von zweifelhafter klinischer Bedeutung Grad 2 Eindeutige Osteophyten mit unbeeinträchtigtem Gelenkspalt Grad 3 Eindeutige Osteophyten mit mäßiger Gelenkspaltverengung Grad 4 Eindeutige Osteophyten mit schwerer Gelenkspaltverengung und subchondraler Sklerose

   Alle Patienten werden nach Gründen gefragt, an der Studie teilzunehmen oder abzulehnen, und in jedem Fall werden sie gefragt, welches Material hilfreich war, um diese Entscheidung zu treffen (schriftliche Informationen, das Video oder anderes) und andere Gründe für ihre Wahl (z. zur Forschung beitragen wollen, kein Scheinverfahren wollen etc.).

   KÖRPERLICHER FUNKTIONSTEST Einbeiniger Sprungtest Die Untersucher werden einen einbeinigen Sprungtest, den Einbeinsprung, durchführen. Die Probanden führen 2 Übungsversuche und dann zwei Testversuche an jedem Bein durch. Der beste der beiden Testläufe wird verwendet. Symmetrie-Indizes werden für den einbeinigen Sprungtest als (verletzte Seite/unverletzte Seite) x 100 berechnet.

   Kniebeugetest Die Ermittler werden auch die maximale Anzahl von Kniebeugen in 30 Sekunden als dritten Test für die körperliche Funktion einbeziehen. Dieser Test wurde in anderen Studien bei ähnlichen Patientengruppen eingesetzt und hat sich als zuverlässiger Test erwiesen .

   Muskelkrafttest Ein tragbares Dynamometer (Powertrack Commander) wird verwendet, um die Leistung des Quadrizepsmuskels durch Messung der Kraft der Kniestreckung zu bewerten. Isometrische Muskeltests werden allgemein in der Literatur verwendet und die Zuverlässigkeit der isometrischen Muskeltests mit einem tragbaren Dynamometer wurde früher als zufriedenstellend beschrieben.

   Vor den Muskel- und Funktionstests wärmen sich die Probanden etwa 10 Minuten lang auf einem stationären Fahrrad auf. Der verantwortliche Testleiter wird verblindet, welches Knie betroffen ist, indem er dazu geführt wird, dass der Patient über beide Knie eine Neoprenhülle trägt. Um zu entscheiden, welches Bein zuerst getestet wird, wird der Patient bei jedem Besuch randomisiert, um Verzerrungen durch Lerneffekte zu vermeiden.

   NEBENWIRKUNGEN

   Alle Komplikationen oder unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit beiden Eingriffen werden registriert; Infektion (tief oder oberflächlich), tiefe Venenthrombose, Nerven- oder Gefäßverletzung oder Kompartmentsyndrom. Als unerwünschtes Ereignis wird jedes unerwünschte Ereignis bezeichnet. Ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis ist definiert als ein Ereignis, das zu Folgendem führen könnte:

   1. Tod
   2. Eine Lebensgefahr
   3. Krankenhausaufenthalt
   4. Irgendeine Art von Behinderung
   5. Angeborene Mängel
   6. Ein bedeutender medizinischer Zustand

   Erwartete Nebenwirkungen sind:

   Oberflächliche Infektion, Nerven- oder Gefäßverletzung, tiefe Infektion, Kompartmentsyndrom, tiefe Venenthrombose, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Tod.

   Alle unerwünschten Ereignisse (einschließlich der in der obigen Tabelle nicht erwarteten) werden aus Zeitschriftenüberprüfungen, aus dem nationalen Datenbankindex und aus den Nachuntersuchungen nach 3 und 24 Monaten gesammelt.

   PROBENUMFANG Dies basiert auf einer Überlegenheitsstudie. Eine Berechnung der Stichprobengröße wurde unter Verwendung einer Standardformel durchgeführt. SD, die Standardabweichung wird mit 15 definiert, um diese Studie mit anderen Studien, die den KOOS-Score verwenden, vergleichbar zu machen.

   Z, die Standardnormalverteilung mit einer Wahrscheinlichkeit eines Fehlers 1. Art (hier 0,05) und 2. Art (üblicherweise zwischen 0,05 und 0,20). Hier entschied man sich für 0,1 = eine Potenz von 90 %. D ist die klinische Bedeutung oder der relevante Unterschied. In diesen Berechnungen werden 10/100 Punkte für die Subskalen des KOOS-Fragebogens als klinisch wichtiger oder relevanter Unterschied gewählt.

   Basierend auf den obigen Angaben werden in jeder Gruppe vierzig Patienten benötigt. Bei einer erwarteten Drop-out-Rate von etwa 20 % beabsichtigen die Forscher, 50 Patienten für jede Gruppe zu rekrutieren, was zu einer Gesamtzahl von 100 Patienten führt.

   RANDOMISIERUNG Die Prüfärzte verwenden einen computergenerierten Randomisierungsplan, in dem Anmerkungen zur Behandlung gemäß Meniskusentfernung (A) oder Placebo (B) verwendet werden. Um eine gleichmäßige Verteilung in den beiden Gruppen zu gewährleisten, verwenden die Prüfärzte eine Block-Randomisierung mit 4er- und 6er-Blöcken. Die Teilnehmer werden den einzelnen Behandlungszentren zugeordnet.

   Um sicherzustellen, dass der zugewiesene Eingriff verborgen bleibt, erhält der Chirurg den versiegelten Umschlag mit dem zugewiesenen Eingriff des Teilnehmers, nachdem sich der Patient im Operationssaal befindet und vollständig sediert wurde. Der Umschlag wird aus einer Aktentasche entnommen, die sich im eigentlichen Operationssaal befindet.

   Die Zuordnungssequenz wird von einem externen Co-Untersucher erstellt, die Einschreibung erfolgt durch den Autor und die Zuordnung erfolgt im Operationssaal, wenn die Umschläge vom Chirurgen geöffnet werden.

   Der behandelnde Chirurg wird keine andere Rolle in der Studie spielen.

   VERBLINDUNG Die RCT wird eine doppelblinde Studie sein. Alle Studienmitarbeiter und Teilnehmer werden gegenüber der Intervention verblindet, mit Ausnahme der Chirurgen, die keine andere Rolle in der Studie spielen, und des externen Statistikers, dem die unverblindeten Daten präsentiert werden.

   STATISTISCHE METHODE Alle der Behandlung zugewiesenen Probanden werden in die Wirksamkeitsanalysen einbezogen (d. h. Intention-to-treat-Analyse). Zwischengruppenvergleiche des primären Endpunkts werden unter Verwendung eines Zufallseffektmodells durchgeführt. 10/100 Punkte für die Subskalen des KOOS-Fragebogens werden als klinisch wichtiger oder relevanter Unterschied gewählt, daher wird ein Konfidenzintervall, das Unterschiede von mehr als 10 Einheiten zwischen den Gruppen ausschließt, so interpretiert, dass es das Fehlen eines klinisch bedeutsamen Unterschieds anzeigt.