Artroskooppisen osittaisen meniskektomian edut keski-ikäisille potilaille (SLAMSHAM)

TAUSTA Nivelrikko (OA) on yleisin niveltulehduksen muoto ja sitä sairastaa 4,5 % Tanskan väestöstä. Polvi on yksi vahingoittuneimmista nivelistä ja 45 % kaikista OA:hen liittyvistä sairaalakontakteista liittyy polveen. OA:lla on pitkä "prekliininen" vaihe ja nivelmuutoksia ilman oireita. Sitten tulee oireenmukainen vaihe, jossa on kipua ja toimintarajoituksia. Tähän liittyy joskus rakenteellisia muutoksia, jotka näkyvät tavallisessa röntgentutkimuksessa, ja muita patologisia muutoksia, kuten nivelruston vaurioitumisalueita, jotka keskittyvät kantaviin alueisiin. Tämän jälkeen nivelreunoihin kehittyy uutta luunmuodostusta (osteofytoosia) ja muutoksia subkondraalisessa luussa, vaihtelevaa lievää niveltulehdusta ja nivelkapselin paksuuntumista.

Meniskillä on tärkeä rooli nivelrikon kehittymisessä. Meniskin repeämät voivat olla sekä polven OA:n riskitekijä että merkki sairaudesta. Sekä meniskivamma että meniskektomia edistävät polven OA:n kehittymistä. Meniskirepeämän vaurioituneiden osien kirurginen poisto asettaa polven suureen riskiin myöhemmin kehittyä OA. Kirurginen resektio johtaa myös lisääntyneeseen nivelruston kosketusjännitykseen muuttuneen kuormituksen siirron, vähentyneen iskunvaimennuksen ja heikentyneen nivelen vakauden vuoksi.

Nykyinen degeneratiivisen meniskin repeämän standardihoito on artroskooppinen osittainen meniskektomia (APM). Artroskooppinen leikkaus on yksi yleisimmistä ortopedisista toimenpiteistä. Tanskassa tehdään noin 10 000 APM-leikkausta vuodessa.

APM-menettelyn hyöty on kuitenkin epävarmaa ja sitä on tutkittava tarkemmin. Kuten edellä mainittiin, se lisää merkittävästi riskiä saada polven OA. Tutkijat tietävät myös, että artrroskooppisessa polvileikkauksessa, mukaan lukien APM-toimenpiteessä, on merkittävä lumelääkevaikutus. Lisäksi on osoitettu, että potilaat, joilla on rappeuttava meniskirepeämä, voivat toipua ilman leikkausta ja pelkällä harjoituksella. Toipumisaika APM-toimenpiteen jälkeen on myös paljon pidempi kuin useimmat kirurgit ymmärtävät, ja vammaisuus on edelleen ilmeinen 3 kuukauden jälkeen.

Tutkijoiden on tutkittava lumelääkkeen vaikutusta nuoremmilla potilailla, joilla on rappeuttava meniskirepeämä, mutta joilla ei ole polven OA:ta, toteuttamalla ylimääräisiä hyvin suunniteltuja, satunnaistettuja, lumekontrolloituja tutkimuksia paljastaakseen APM-toimenpiteen todelliset vaikutukset lyhyellä ja pitkällä aikavälillä. .

APM:n hyödyt lyhyellä ja pitkällä aikavälillä kuvataan ensin kontrolloimattomissa tutkimuksissa 1980-90-luvuilta. , , kun artroskooppinen leikkaus oli yleistymässä. Mutta huonosti suunnitellut tutkimukset (retrospektiivinen, validoimattomien tulospisteiden käyttö, pienet potilasjoukot) ja satunnaistettujen tutkimusten puute eivät ole osoittaneet APM-menettelyn todellista vaikutusta. Cochrane-katsauksessa vuodelta 2000 (perutettu iän vuoksi) päätellään: "...satunnaistettujen tutkimusten puute tarkoittaa, ettei voida tehdä johtopäätöksiä meniskin vammojen kirurgisesta ja ei-kirurgisesta hoidosta". Tähän mennessä ei ole tehty tutkimuksia, jotka osoittaisivat positiivista hyötyä APM:stä muihin hoitomuotoihin verrattuna. Nämä tutkimukset, jotka ovat olemassa tämän jälkeen (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008), eivät ole osoittaneet APM:n olevan parempia kuin muut hoidot (plasebo, fysioterapia, lääkitys tai liikunta). Potilaat näissä tutkimuksissa olivat kuitenkin vanhempia (keskiarvo 52-62 vuotta) ja heillä oli jo kehittynyt oireinen polven OA. On olemassa vain yksi tutkimus, joka koskee meniskirepeämien ei-kirurgista hoitoa nuoremmilla potilailla (n32), jossa suositellaan ei-leikkauksen alkuvaihetta. Tutkijat haluavat selvittää, pätevätkö samat sairaudet kuin iäkkäillä polven OA-potilailla myös nuoremmilla potilailla, joilla ei ole polven OA:ta.

Matemaattista mallia on ehdotettu tunnistamaan, mitkä potilaat hyötyvät tai eivät saa APM-menettelystä, koska kirjoittajan mukaan RCT olisi kiistanalainen sekä kirurgien että potilaiden haluttomuuden ja tasapainon puutteen vuoksi. Sillä välin useat pääkirjoitukset ehdottavat , että näennäisten toimenpiteiden käytöllä pitäisi olla suurempi rooli ortopedisen kirurgian tutkimuksessa , , . Lisäksi äskettäinen vertebroplastiatutkimus osoitti lumekontrolloitujen kirurgisten kokeiden tarpeen, jotta vältetään uusien tarpeettomien interventioiden laaja ottaminen käyttöön rutiinihoidossa.

EETTISET NÄKÖKOHDAT Ensimmäinen ajatus, joka tulee monille ihmisille, kun tutustuttiin tähän protokollaan, on: "Onko eettistä suorittaa lumekontrolloituja leikkaustutkimuksia? Lääketieteen ensimmäinen ohje on kuitenkin "Ensinnäkin, älä vahingoita". Ei esimerkiksi voi kuvitella uuden lääketuotteen markkinoitavaksi ilman, että sitä verrataan lumelääkkeeseen tai ainakin vastaavaan lääkkeeseen. Tutkijat olettavat, että tämä prosessi on toteutettu huolimatta minkä tahansa lääkkeen todennäköisistä haittavaikutuksista.

Yhtä pätevä kysymys kuuluu: "Onko eettistä olla tekemättä lumekontrolloituja RCT-tutkimuksia ortopediassa ja sen sijaan mahdollisesti suorittaa alitutkittuja leikkauksia, jotka eivät ehkä hyödytä potilasta tai ovat itse asiassa haitallisia?" Kuten aiemmin mainittiin, äskettäin tehty vertebroplastiatutkimus on osoittanut tehokkaasti, kuinka lumekontrolloidulla kirurgisella tutkimuksella voidaan arvioida tiettyä menettelyä, joka on otettu laajalti käyttöön vankkojen todisteiden puuttumisesta huolimatta.

On kolme syytä suorittaa toinen lumekontrolloitu artroskopiatutkimus Moseleyn (2003) lisäksi. Ensinnäkin tämä tutkimus keskittyy nuorempiin potilaisiin, toiseksi näille potilaille ei ole vielä kehittynyt polven OA, mutta heillä on niin kehittymisriski, ja kolmanneksi tarvitaan replikaatiotutkimus, jotta Moseleyn todisteet olisivat vakuuttavia.

Monivaiheista prosessia on ehdotettu sen varmistamiseksi, että valekontrolloidut kirurgiset kokeet suoritetaan eettisellä tavalla:

1. Tietyn kirurgisen hoidon terapeuttiset edut ovat skeptisiä
2. Tietyn toimenpiteen koetuista eduista on erimielisyyksiä lumelääkkeeseen verrattuna.
3. Edut saattavat johtua "leikkauskokemuksesta" ja leikkauksen jälkeisestä hoito-ohjelmasta.
4. Riskit pienenevät niin paljon kuin mahdollista valeleikkaushaarassa vaarantamatta kokeen suunnittelua.

5. Paremmasta vaihtoehtoisesta terapiasta puuttuu.

   Yllä olevaa mallia käyttämällä tutkimuksellamme olisi seuraava perusta:

   Ad 1) APM-menettely on kiistanalainen. Tutkijat tietävät, että se johtaa polven OA:han.

   Huomattava vamma on todettu APM-toimenpiteen jälkeen. Ad 2) Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet merkittävän lumelääkkeen polven OA:n artroskooppisessa leikkauksessa. Muut tutkimukset eivät ole osoittaneet eroa rappeuttavien meniskin repeämien kirurgisessa tai ei-kirurgisessa hoidossa.

   Ad 3) Kuten on osoitettu, potilaat voivat toipua jopa rappeutuvista meniskin repeämistä mekaanisin oirein, jotka viittaavat siihen, että kirurgisen toimenpiteen hyöty voi johtua "leikkauksen kokemuksesta" ja tavallisesta leikkauksen jälkeisestä järjestelmästä.

   Mainos 4) Riski on minimoitu ihon viillolle ja yleisanestesialle. Polven artroskopian kokonaiskomplikaatioriski on 0,5 %. Vain suhteellisen terveet potilaat, jotka ovat kelvollisia avohoitokirurgiaan, otetaan mukaan lisääntyneen riskin välttämiseksi anestesian aikana.

   Ad 5) Vaihtoehtoisia hoitomuotoja ovat lääkehoito ja/tai liikunta, mutta kirjallisuus ei ole vielä osoittanut ylivoimaisuutta APM-toimenpiteeseen verrattuna.

   TARKOITUS Tämän tutkimuksen yleisenä tarkoituksena on testata, johtuuko APM:n hyöty 35–55-vuotiailla potilailla, joilla on polvikipuja ja meniskivaurio, leikkauksesta vai lumelääkkeestä. Jos tästä leikkauksesta ei ole lisähyötyä, se voi vähentää leikkaukseen liittyvän nivelrikon kehittymistä keski-ikäisillä potilailla.

   Tutkijat olettavat, että artrroskooppisen osittaisen nivelleikkauksen hyöty, joka mitataan itse raportoiduilla tuloksilla, johtuu lumevaikutuksesta ja että meniskektomia myötävaikuttaa röntgenkuvauksessa havaitun polven nivelrikon kehittymiseen.

   PROJEKTIN SUUNNITTELU Tutkimus on suunniteltu prospektiiviseksi kaksoissokkoutetuksi satunnaistetuksi lumekontrolloiduksi monikeskustutkimukseksi. Potilaat satunnaistetaan saamaan joko APM- tai lumelääkehoitoa. Lisäksi potilaat jaetaan mekaanisista oireista kärsiviin ja ilman.

   Yleislääkäreiltä lähetetyt potilaat seulotaan aluksi. Potilaille annetaan kotikatselua varten kirjallista tietoa tutkimuksesta, mukaan lukien 10 minuutin video. Heille jaetaan myös kyselylomakkeet kotona täytettäväksi. Toisessa kontaktissa potilaat saavat magneettikuvauksen vaurioituneesta polvesta ja tekevät fyysisen toimintatestin. Tämän jälkeen potilaille tiedotetaan MR-löydöksistä. Jos MRI vahvistaa mediaalisen meniskileesion, potilas otetaan mukaan tutkimukseen ja kirjataan leikkaukseen.

   Kolmen kuukauden kuluttua potilaat kutsutaan seurantaan, joka sisältää fyysisen toimintatestin, objektiivisen tutkimuksen ja kyselylomakkeen. 2 vuoden kuluttua uusi seuranta suoritetaan samoilla ehdoilla.

   Leikkauksen jälkeinen hoito Kaikille potilaille molemmissa interventioryhmissä annetaan kansio, joka sisältää harjoitusohjelman postoperatiivisille potilaille polven artroskopian jälkeen. Kansiossa esitellään 7 erilaista ei-painoa kantavaa harjoitusta (ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä viikon aikana) ja sen jälkeen vielä 3 painonkantoharjoitusta. Harjoitukset on tarkoitettu potilaiden suoritettaviksi kotona. Potilaita suositellaan myös aloittamaan kuormittamaton pyöräily, uinti tai kävely 1 viikon kuluttua ja 2-3 viikon kuluttua potilaille suositellaan lenkkeilyä tai kuormitettua pyöräilyä.

   Anestesiaa koskevia huomioita:

   Tässä tutkimuksessa kaikille potilaille annetaan yleisanestesia. Potilasriskin minimoimiseksi lumeryhmässä on harkittu joko syvän sedaation tai yleisanestesian aikaansaamista. Moseleyn tutkimuksessa lumelääkeryhmän potilaat saivat vain sedaatiot riskin minimoimiseksi. Tämä on paljon kuin endoskopiaympäristössä, jossa syväsedaatio Propofolilla on ollut laajemmin käytössä. Tässä asetuksessa tavoitteena on suorittaa toimenpide ilman anestesialääkärin tarvetta, mikä vähentää toimenpiteen kustannuksia. On edelleen komplikaatioita, jotka liittyvät syvään sedaatioon. Ei ole olemassa tutkimusta, jossa verrattaisiin yleisanestesian komplikaatioriskiä syvän sedaatioon, mutta komplikaatioiden ilmaantuvuus syvän sedaatiossa endoskopiassa verrattuna yleisanestesiaan artroskopiassa näyttää samalta. Tässä tutkimuksessa toimenpiteen kustannuksia ei huomioida vain potilaan riskiin. Siksi on valittu yleisanestesia, jossa on ylivoimainen hengitysteiden hallinta verrattuna syvään sedaatioon ja ilman riskiä tutkimuksen suunnittelusta.

   Kirurginen tarkistuslista on aiemmin osoittanut vähentävän kuolleisuutta, ja sitä käytetään kaikkien tässä tutkimuksessa mukana olevien potilaiden turvallisuuden takaamiseksi. Hoitava anestesialääkäri vastaa anestesiasta joko suoraan tai ohjaajana. Kaikki potilaat rauhoitetaan täysin Ultiva/Propofolilla ja kurkunpäänaamari laitetaan päälle. Anestesiakuoleman kokonaisriski on 1:250,00 terveillä potilailla ja Tanskassa on raportoitu 3 anestesian aiheuttamaa kuolemaa vuodessa. On 3 syytä, miksi aluepuudutusta ei ole valittu. Ensinnäkin potilaan sokeuttaminen on paljon vaikeampaa, jos hän on hereillä, johtuen polven manipuloinnista, aikaperspektiivistä ja kuitenkin operatiivisen henkilökunnan vaaditusta "toiminnasta". Toiseksi yksikään poliklinikka Etelä-Sairaalassa, Region Zealand, ei tarjoa aluepuudutusta tällä hetkellä. Kolmanneksi tutkimuksen suunnittelu voi vaarantua, jos ei-homogeeninen potilasryhmä saa erilaista anestesiaa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että vaikka aluepuudutus on parempi vaihtoehto avohoidossa artroskopiassa, sen ei ole osoitettu olevan vähemmän terveillä henkilöillä.

   Potilaan ominaisuudet ja lähtötaso Lähtötilanteessa kerätään tiedot sukupuolesta, painosta, pituudesta, työtilasta ja koulutustasosta.

   Leikkauksen jälkeen potilailta kysytään, minkä toimenpiteen he luulevat käyneensä läpi. Samoin potilailta kysytään heidän odotuksiaan leikkauksen suhteen ja sen jälkeen, täyttyvätkö nämä odotukset.

   Mukana on kyselylomake potilaan itsetehokkuudesta, joka on muokattu Tanskan niveltulehduksen itsetehokkuuspisteen jälkeen.

   Objektiiviset ja subjektiiviset mekaaniset löydökset (pienentynyt liikerata, napsautukset, lukittuminen) rekisteröidään.

   Kaikki potilaat saavat:

   1. Kliininen tutkimus (nivellinjojen arkuus, liikerata, turvotus, mekaaniset löydökset, McMurray-testi)
   2. Painoa kantavat röntgenkuvat molemmista polvista
   3. Vaurioituneen polven MRI
   4. Toimivuustesti
   5. Kyselylomakkeet (katso "Tulos")

   RADIOLOGIA Kaikki MRI-tutkimukset tehdään samassa paikassa ja sama radiologi tarkastaa. Meniskin repeämä, maseraatio ja/tai tuhoutuminen luokitellaan kokoelinten MRI Score (WORMS) -menetelmän mukaisesti (28). Mediaalisen ja lateraalisen meniskin anteriorinen sarvi, vartalosegmentti ja takasarvi arvioitiin erikseen asteikolla 0-4, jossa 0 = ehjä, 1 = pieni säteittäinen tai papukaijan nokan repeämä, 2 = siirtymätön repeämä ( 2 tai useamman pinnan rikkominen), 3 = siirtynyt repeytys tai osittainen maserointi tai tuhoutuminen ja 4 = täydellinen maserointi tai tuhoutuminen. Lukijat pitivät lisääntynyttä meniskin sisäistä signaalia (usein lineaarista signaalia meniskin sisällä) meniskin repeämänä, kun se oli yhteydessä meniskin alemman tai ylemmän reunan kanssa vähintään kahdessa viipaleessa.

   Molempien polvien röntgenkuvaus potilaan seisoessa otetaan kiinteässä taivutuskulmassa Synarflexerilla. Osteoartroosin luokitus on Kellgren-Lawrencen luokituksen mukaan:

   Aste 0 Ei röntgenlöydöksiä nivelrikkosta Asteen 1 Minuuttiosteofyyttejä, joilla on kyseenalainen kliininen merkitys Aste 2 Selkeät osteofyytit, joilla on ehjä nivelavaruus Aste 3 Selkeät osteofyytit, joilla on kohtalainen nivelavaruus Aste 4 Selkeät osteofyytit, joilla on vakava nivelavaruuden kapeneminen ja subkondraaalinen skleroosi

   Kaikilta potilailta kysytään syitä osallistua tutkimukseen tai kieltäytyä, ja kummassakin tapauksessa heiltä kysytään, mikä materiaali auttoi päätöksenteossa (kirjallinen tieto, video tai muu) ja muu syy valintaan (esim. haluaa osallistua tutkimukseen, ei halua valemenettelyä jne.).

   FYSIKAALISET TOIMINTATESTI Yksijalan hyppytesti Tutkijat tekevät yhden jalan hyppytestin, yhden jalan hypyn. Koehenkilöt suorittavat 2 harjoituskoetta ja sitten kaksi testikoetta kummallakin osuudella. Parhaita kahdesta testikokeesta käytetään. Symmetriaindeksit lasketaan yhden jalan hyppytestille (vammautunut puoli/vammautumaton puoli) x 100.

   Polven taivutustesti Tutkijat sisällyttävät myös 30 sekunnissa suoritettujen polvien taivutusten enimmäismäärän kolmantena fyysisen toiminnan kokeena. Tätä testiä on käytetty samanlaisilla potilasryhmillä muissa tutkimuksissa, ja sen on todettu olevan luotettava testi.

   Lihasvoimatesti Kädessä pidettävää dynamometriä (Powertrack Commander) käytetään nelipäisen lihasten suorituskyvyn arvioimiseen mittaamalla polven venytysvoimaa. Isometristä lihastestausta käytetään yleisesti kirjallisuudessa ja isometristen lihastestien luotettavuuden käsidynamometrillä on aiemmin raportoitu olevan tyydyttävä.

   Ennen lihas- ja toimintakokeita koehenkilöt lämmittävät paikallaan pyörällä noin 10 minuuttia. Vastuullinen testausohjaaja sokeutuu näkemään polveen, johon potilas vaikuttaa molempien polvien päällä. Päättääkseen, mikä jalka testataan ensin, potilas satunnaistetaan jokaisella käynnillä, jotta vältetään oppimisen aiheuttama harha.

   VASTOINKÄYMISET

   Kaikki molempiin interventioihin liittyvät komplikaatiot tai haittatapahtumat rekisteröidään; Infektio (syvä tai pinnallinen), syvä laskimotukos, hermo- tai verisuonivaurio tai osastosyndrooma. Haittatapahtumaksi määritellään mikä tahansa ei-toivottu tapahtuma. Vakava haittatapahtuma määritellään tapahtumaksi, joka voi johtaa:

   1. Kuolema
   2. Uhka elämälle
   3. Sairaalahoito
   4. Jonkinlainen vamma
   5. Synnynnäiset epämuodostumat
   6. Merkittävä sairaus

   Odotetut haittatapahtumat ovat:

   Pinnallinen infektio, hermo- tai verisuonivaurio, syvä infektio, osaston oireyhtymä, syvä laskimotukos, sydäninfarkti, aivohalvaus, kuolema.

   Kaikki haittatapahtumat (mukaan lukien ne, joita ei ole odotettu yllä olevassa taulukossa) kerätään päiväkirjatarkastelusta, kansallisesta tietokantahakemistosta ja seurannasta 3 ja 24 kuukauden kohdalla.

   OTEKOKO Tämä perustuu paremmuustutkimukseen. Otoskoon laskeminen suoritettiin standardikaavalla. SD, keskihajonnaksi määritellään 15, jotta tämä tutkimus olisi vertailukelpoinen muihin KOOS-pisteitä käyttäviin tutkimuksiin.

   Z, normaali normaalijakauma tyypin I (tässä 0,05) ja tyypin II virheen (yleensä välillä 0,05 ja 0,20) todennäköisyydellä. Tässä päätettiin 0,1 = 90 %:n teho. D on kliininen merkitys tai olennainen ero. Näissä laskelmissa 10/100 pistettä KOOS-kyselylomakkeen alaasteikoista valitaan kliinisesti tärkeäksi tai merkitykselliseksi eroksi.

   Edellä olevan perusteella kuhunkin ryhmään tarvitaan neljäkymmentä potilasta. Tutkijat aikovat rekrytoida 50 potilasta kuhunkin ryhmään, jolloin potilasta jää yhteensä 100:ksi.

   SATUNNISTAMINEN Tutkijat käyttävät tietokoneella luotua satunnaistusohjelmaa, jossa käytetään meniskektomian (A) tai lumelääkkeen (B) mukaisia ​​hoitomerkintöjä. Tasaisen jakautumisen varmistamiseksi kahdessa ryhmässä tutkijat käyttävät lohkosatunnaistusta käyttämällä lohkoja 4 ja 6. Osallistujat jaetaan kuhunkin hoitokeskukseen.

   Määrätyn toimenpiteen piilottamisen varmistamiseksi kirurgi saa sinetöidyn kirjekuoren, joka sisältää osallistujalle määrätyn toimenpiteen sen jälkeen, kun potilas on leikkaussalissa ja täysin rauhoittunut. Kirjekuori noudetaan salkusta, joka sijaitsee varsinaisessa leikkaussalissa.

   Jakojärjestyksen laatii ulkopuolinen apututkija, rekisteröinnin suorittaa kirjoittaja ja toimeksianto tapahtuu leikkaussalissa, kun kirurgi avaa kirjekuoret.

   Hoitavalla kirurgilla ei ole muuta roolia tutkimuksessa.

   SOKOITUS RCT on kaksoissokkoutettu tutkimus. Kaikki tutkimushenkilöstö ja osallistujat sokeutuvat interventioon paitsi kirurgit, joilla ei ole muuta roolia tutkimuksessa, ja ulkopuolinen tilastotieteilijä, joka esitetään sokkoutumattomille tiedoille.

   TILASTOINEN MENETELMÄ Kaikki hoitoon määrätyt kohteet sisällytetään tehokkuusanalyyseihin (ts. aikomus käsitellä analyysiä). Ensisijaisen päätepisteen ryhmien väliset vertailut tehdään satunnaisvaikutusmallin avulla. 10/100 pistettä KOOS-kyselylomakkeen ala-asteikoista valitaan kliinisesti tärkeäksi tai merkitykselliseksi eroksi, joten luottamusväli, joka jättää pois yli 10 yksikön erot ryhmien välillä, tulkitaan osoittavan kliinisesti merkityksellisen eron puuttumista.