El beneficio de la meniscectomía parcial artroscópica en pacientes de mediana edad (SLAMSHAM)

ANTECEDENTES La osteoartritis (OA) es la forma más común de artritis y afecta al 4,5 % de la población danesa. La rodilla es una de las articulaciones más afectadas y el 45 % de todos los contactos hospitalarios relacionados con OA están relacionados con la rodilla. La OA tiene una larga fase 'preclínica' con cambios articulares sin síntomas. Luego viene una fase sintomática con dolor y limitaciones funcionales. Esto a veces se acompaña de cambios estructurales visibles en un examen simple de rayos X y otros cambios patológicos como áreas focales de daño al cartílago articular, centradas en áreas de carga. Después de esto, se desarrolla la formación de hueso nuevo en los márgenes de la articulación (osteofitosis) junto con cambios en el hueso subcondral, grados variables de sinovitis leve y engrosamiento de la cápsula articular.

El menisco juega un papel importante en el desarrollo de la artrosis. Los desgarros de menisco pueden ser tanto un factor de riesgo para la artrosis de rodilla como un signo de enfermedad. Tanto la lesión del menisco como la meniscectomía contribuyen al desarrollo de la artrosis de rodilla. La extirpación quirúrgica de las partes dañadas de un desgarro de menisco pone a la rodilla en alto riesgo de desarrollar artrosis posteriormente. La resección quirúrgica también conduce a un aumento de la tensión de contacto del cartílago articular a través de una transmisión de carga alterada, una menor absorción de impactos y una menor estabilidad articular.

El tratamiento estándar actual para un desgarro de menisco degenerativo es la meniscectomía parcial artroscópica (APM). La cirugía artroscópica es uno de los procedimientos ortopédicos más frecuentes, con aproximadamente 10.000 procedimientos APM realizados por año en Dinamarca.

Sin embargo, el beneficio de un procedimiento APM es incierto y debe investigarse más a fondo. Como se mencionó anteriormente, aumenta significativamente el riesgo de desarrollar artrosis de rodilla. Los investigadores también saben que existe un efecto placebo significativo en la cirugía artroscópica de rodilla, incluido el procedimiento APM. Además, se ha demostrado que los pacientes con un desgarro de menisco degenerativo pueden recuperarse sin cirugía y solo con ejercicio. El período de recuperación después de un procedimiento de APM también es mucho más largo de lo que la mayoría de los cirujanos creen, y la discapacidad sigue siendo evidente después de 3 meses.

Los investigadores deben investigar el efecto placebo en pacientes más jóvenes con un desgarro de menisco degenerativo pero sin artrosis de rodilla mediante la implementación de ensayos controlados con placebo, aleatorizados y bien diseñados adicionales para revelar los verdaderos efectos del procedimiento APM a corto y largo plazo. .

El beneficio, a corto y largo plazo, de APM se describe por primera vez en estudios no controlados de los años 1980-1990. , , cuando la cirugía artroscópica estaba ganando terreno. Pero los estudios mal diseñados (retrospectivos, uso de puntajes de resultados no validados, poblaciones de pacientes pequeñas) y la falta de estudios aleatorios no han demostrado el verdadero efecto del procedimiento APM. Una revisión Cochrane de 2000 (retirada debido a la edad) concluye: "... la falta de ensayos aleatorios significa que no se pueden sacar conclusiones sobre el tema del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico de las lesiones de menisco". Hasta este momento no hay estudios que muestren un beneficio positivo de APM en comparación con otras modalidades de tratamiento. Los estudios que existen más allá de este punto (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008) no han demostrado que la APM sea mejor que otros tratamientos (placebo, fisioterapia, medicación o ejercicio). Sin embargo, los pacientes de estos estudios eran de mayor edad (media de 52 a 62 años) y ya habían desarrollado artrosis de rodilla sintomática. Solo hay un estudio de edad reciente sobre el tratamiento no quirúrgico de los desgarros de menisco en pacientes más jóvenes (n32) que recomienda un curso inicial de tratamiento no quirúrgico. Los investigadores desean examinar si las mismas condiciones que se aplican a los pacientes mayores con OA de rodilla también se aplican a los pacientes más jóvenes sin OA de rodilla.

Se ha propuesto un modelo matemático para identificar qué pacientes se beneficiarán o no del procedimiento APM porque, según el autor, un ECA sería controvertido con renuencia y falta de equilibrio tanto de los cirujanos como de los pacientes. Mientras tanto, varios editoriales sugieren que el uso de procedimientos simulados debería desempeñar un papel más importante en la investigación de la cirugía ortopédica. Además, un estudio reciente de vertebroplastia mostró la necesidad de ensayos quirúrgicos controlados con placebo para evitar la adopción generalizada de nuevas intervenciones innecesarias en la atención de rutina.

CONSIDERACIONES ÉTICAS El primer pensamiento que viene a muchas personas cuando se les presenta este protocolo es: "¿Es ético realizar ECA de cirugía controlados con placebo? Sin embargo, el precepto inicial en medicina es "Primero, no hacer daño". Por ejemplo, no se puede imaginar que se comercialice un nuevo producto farmacéutico sin que se compare con un placebo o al menos con un fármaco similar. Los investigadores asumen que se ha llevado a cabo este proceso, a pesar de los probables efectos adversos de cualquier fármaco.

Una pregunta igualmente válida es: "¿Es ético no realizar ECA controlados con placebo dentro de la ortopedia y, en su lugar, realizar potencialmente operaciones poco investigadas que pueden no beneficiar al paciente o, de hecho, causar daño?" Como se mencionó anteriormente, un estudio reciente de vertebroplastia ha demostrado efectivamente cómo un ensayo quirúrgico controlado con placebo puede evaluar un procedimiento dado que se ha adoptado ampliamente a pesar de la ausencia de evidencia sólida.

Hay tres razones para realizar otro estudio de artroscopia controlado con placebo además del de Moseley (2003). En primer lugar, este estudio se centrará en pacientes más jóvenes, en segundo lugar, estos pacientes aún no han desarrollado artrosis de rodilla pero corren el riesgo de hacerlo, y en tercer lugar, se requiere un estudio de replicación para que la evidencia de Moseley sea convincente.

Se ha propuesto un proceso de varios pasos para garantizar que los ensayos quirúrgicos controlados simulados se realicen de manera ética:

1. Existe escepticismo con respecto a los méritos terapéuticos de un tratamiento quirúrgico en particular.
2. Hay desacuerdos sobre los beneficios percibidos de un procedimiento en particular en comparación con el placebo.
3. Los beneficios pueden deberse a la "experiencia de la cirugía" y al régimen de cuidados posoperatorios.
4. Los riesgos se reducen en la medida de lo posible en el brazo de cirugía simulada sin comprometer el diseño del ensayo.

5. Falta una terapia alternativa superior.

   Usando el modelo anterior, nuestro estudio tendría la siguiente base:

   Anuncio 1) El procedimiento APM es controvertido. Los investigadores saben que conducirá a OA de rodilla.

   Se ha demostrado una discapacidad sustancial después del procedimiento APM. Anuncio 2) Estudios anteriores han mostrado un efecto placebo significativo en la cirugía artroscópica para la artrosis de rodilla. Otros estudios no han mostrado diferencias en el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de los desgarros de menisco degenerativos.

   Anuncio 3) Como se ha demostrado, los pacientes pueden recuperarse incluso de desgarros de menisco degenerativos con síntomas mecánicos, lo que sugiere que el beneficio de una intervención quirúrgica puede deberse a la "experiencia de la cirugía" y al régimen posoperatorio habitual.

   Anuncio 4) El riesgo se minimiza a una incisión en la piel y anestesia general. El riesgo general de complicaciones de una artroscopia de rodilla es del 0,5 %. Solo se incluyen pacientes relativamente sanos elegibles para cirugía ambulatoria para evitar un mayor riesgo durante la anestesia.

   Ad 5) Las terapias alternativas son tratamiento médico y/o ejercicio, pero la literatura aún no ha demostrado superioridad sobre el procedimiento APM.

   PROPÓSITO El propósito general de este estudio es probar si el beneficio de un APM en pacientes de 35 a 55 años con dolor de rodilla y una lesión de menisco se debe a la cirugía o al efecto placebo. La demostración de ningún beneficio adicional de esta cirugía puede reducir el desarrollo de osteoartritis relacionada con la cirugía en pacientes de mediana edad.

   Los investigadores plantean la hipótesis de que el beneficio de una meniscectomía parcial artroscópica medido según los resultados autoinformados se debe al efecto placebo, y que la meniscectomía contribuye al desarrollo de la osteoartritis de rodilla que se observa en la radiografía.

   DISEÑO DEL PROYECTO El estudio está diseñado como un ensayo multicéntrico, prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Los pacientes serán aleatorizados para recibir un procedimiento APM o placebo (simulado). Además, los pacientes serán estratificados en aquellos con y sin síntomas mecánicos.

   Los pacientes remitidos por médicos generales serán evaluados inicialmente. Si es elegible, se le dará a los pacientes información escrita sobre el estudio, incluido un video de 10 minutos, para que lo vean en casa. También se les entregarán los cuestionarios para que los llenen en casa. En el segundo contacto, los pacientes recibirán una resonancia magnética de la rodilla afectada y realizarán una prueba de función física. Después de esto, se informa a los pacientes de los hallazgos de la RM. Si la resonancia magnética confirma la lesión del menisco medial, el paciente se incluirá en el estudio y se inscribirá para la cirugía.

   A los 3 meses se llamará a los pacientes para un seguimiento que incluirá una prueba de función física, un examen objetivo y la solicitud de cumplimentación de un cuestionario. A los 2 años se realizará un nuevo seguimiento en las mismas condiciones.

   Régimen postoperatorio Todos los pacientes de ambos grupos de intervención recibirán una carpeta que incluye un programa de ejercicios para pacientes postoperatorios después de una artroscopia de rodilla. La carpeta ofrece una presentación de 7 ejercicios diferentes sin soporte de peso (para la primera semana después de la cirugía) y otros 3 ejercicios de soporte de peso a partir de entonces. Los ejercicios son para que los pacientes los realicen en casa. También se recomienda a los pacientes que comiencen a andar en bicicleta, nadar o caminar sin carga después de 1 semana y después de 2-3 semanas se recomienda a los pacientes trotar o andar en bicicleta con carga.

   Consideraciones sobre la anestesia:

   En este estudio, todos los pacientes recibirán anestesia general. Las consideraciones acerca de minimizar el riesgo del paciente en el grupo de placebo han sido inducir sedación profunda o anestesia general. En el estudio de Moseley, los pacientes del grupo placebo solo fueron sedados para minimizar el riesgo. Esto es muy parecido a un entorno de endoscopia, donde el uso de la sedación profunda con propofol se ha generalizado. En ese escenario el objetivo es completar el procedimiento sin la necesidad de un anestesiólogo reduciendo así los costos del procedimiento. Todavía hay complicaciones asociadas con la sedación profunda. No existe ningún estudio que compare el riesgo de complicaciones de la anestesia general con la sedación profunda, pero la incidencia de complicaciones en la sedación profunda en un entorno de endoscopia en comparación con la anestesia general en un entorno de artroscopia parece ser la misma. En este estudio no se tiene en cuenta el coste del procedimiento sino el riesgo del paciente. Por lo tanto, se ha optado por la anestesia general con control superior de la vía aérea frente a la sedación profunda y además sin riesgo de comprometer el diseño del estudio.

   Se ha demostrado previamente que una lista de verificación quirúrgica reduce la mortalidad y se utilizará para todos los pacientes en este estudio para garantizar la seguridad. Un anestesiólogo asistente será responsable de la anestesia, ya sea directamente o como supervisor. Todos los pacientes serán completamente sedados con Ultiva/Propofol y se les aplicará una máscara de laringe. El riesgo global de muerte por anestesia es de 1:250,00 en pacientes sanos y en Dinamarca se han notificado 3 muertes al año por anestesia Hay 3 razones por las que no se ha elegido la anestesia regional. En primer lugar, el cegamiento del paciente será mucho más difícil si está despierto, debido a la manipulación de la rodilla, la perspectiva temporal y, sin embargo, la "actuación" del personal operativo que se requiere. En segundo lugar, ninguna clínica ambulatoria en Hospital South, Región de Zelanda ofrece anestesia regional en este momento. En tercer lugar, el diseño del estudio puede verse comprometido por tener un grupo no homogéneo de pacientes que reciben diferentes tipos de anestesia. Los estudios han demostrado que aunque la anestesia regional es una opción preferible en la cirugía artroscópica ambulatoria, no se ha demostrado que lo sea menos en individuos sanos.

   Características del paciente y línea de base En la línea de base, se recogerá un registro de sexo, peso, altura, estado laboral y nivel de educación.

   Después de la cirugía, se preguntará a los pacientes por qué procedimiento creen que han pasado. Así mismo se preguntará a los pacientes sobre sus expectativas ante el procedimiento quirúrgico y posteriormente si se cumplieron dichas expectativas.

   Se incluirá un cuestionario de autoeficacia del paciente modificado según el Danish Arthritis Self-Efficacy Score.

   Se registrarán los hallazgos mecánicos objetivos y subjetivos (disminución del rango de movimiento, clics, bloqueo).

   Todos los pacientes recibirán:

   1. Un examen clínico (sensibilidad en la línea articular, rango de movimiento, hinchazón, hallazgos mecánicos, prueba de McMurray)
   2. Radiografías con carga de ambas rodillas
   3. Resonancia magnética de la rodilla afectada
   4. Una prueba de funcionalidad
   5. Cuestionarios (ver "Resultado")

   RADIOLOGÍA Todas las resonancias magnéticas se realizarán en el mismo lugar y serán revisadas por el mismo radiólogo. Un desgarro, maceración y/o destrucción de menisco se clasifican según el método WORMS (WORMS) (28). El cuerno anterior, el segmento del cuerpo y el cuerno posterior de los meniscos medial y lateral se calificaron por separado en una escala de 0 a 4, donde 0 = intacto, 1 = desgarro radial menor o en pico de loro, 2 = desgarro no desplazado ( rotura de 2 o más superficies), 3 = desgarro desplazado o maceración o destrucción parcial, y 4 = maceración o destrucción completa. Los lectores consideraron un aumento de la señal dentro del menisco (a menudo una señal lineal dentro del menisco) como un desgarro del menisco cuando se comunicaba con el margen inferior o superior del menisco en al menos 2 cortes.

   Se tomarán radiografías de ambas rodillas con el paciente de pie en un ángulo de flexión fijo usando el Synarflexer. La clasificación de la osteoartrosis será según la clasificación de Kellgren-Lawrence:

   Grado 0 Sin hallazgos radiográficos de osteoartritis Grado 1 Osteófitos diminutos de significado clínico dudoso Grado 2 Osteófitos definidos con espacio articular intacto Grado 3 Osteófitos definidos con estrechamiento moderado del espacio articular Grado 4 Osteófitos definidos con estrechamiento severo del espacio articular y esclerosis subcondral

   A todos los pacientes se les preguntará por las razones para participar en el estudio, o para rechazar, y en cualquier caso se les preguntará qué material fue útil para tomar esa decisión (información escrita, el video u otro) y otra razón para su elección (p. querer contribuir a la investigación, no querer un procedimiento falso, etc.).

   PRUEBA DE FUNCIÓN FÍSICA Prueba de salto con una sola pierna Los investigadores incluirán una prueba de salto con una sola pierna, el salto con una sola pierna. Los sujetos realizarán 2 ensayos de práctica y luego dos ensayos de prueba en cada pierna. Se utilizará el mejor de los dos ensayos de prueba. Los índices de simetría se calcularán para la prueba de salto con una pierna como (lado lesionado/lado no lesionado) x 100.

   Prueba de flexión de rodillas Los investigadores también incluirán el número máximo de flexión de rodillas realizadas en 30 segundos como una tercera prueba de función física. Esta prueba se ha utilizado en grupos de pacientes similares en otros estudios y se ha encontrado que es una prueba confiable.

   Prueba de fuerza muscular Se utilizará un dinamómetro de mano (Powertrack Commander) para evaluar el rendimiento del músculo cuádriceps midiendo la fuerza de extensión de la rodilla. Las pruebas musculares isométricas se usan comúnmente en la literatura y la confiabilidad de las pruebas musculares isométricas con un dinamómetro manual ha sido previamente reportada como satisfactoria.

   Antes de las pruebas musculares y funcionales, los sujetos calentarán en una bicicleta estacionaria durante aproximadamente 10 minutos. El facilitador responsable de la prueba no sabrá qué rodilla está afectada y el paciente debe usar una manga de neopreno sobre ambas rodillas. Para decidir qué pierna se prueba primero, el paciente será aleatorizado en cada visita para evitar sesgos por el efecto del aprendizaje.

   EVENTOS ADVERSOS

   Se registrarán todas las complicaciones o eventos adversos asociados a ambas intervenciones; Infección (profunda o superficial), trombosis venosa profunda, lesión de nervios o vasos o síndrome compartimental. Un evento adverso se define como cualquier evento no deseado. Un evento adverso grave se define como un evento que podría conducir a:

   1. Muerte
   2. Una amenaza para la vida
   3. Hospitalización
   4. Alguna forma de discapacidad
   5. Defectos congénitos
   6. Una condición médica importante

   Los eventos adversos esperados son:

   Infección superficial, Lesión de nervio o vaso, Infección profunda, Síndrome compartimental, Trombosis venosa profunda, Infarto de miocardio, Accidente cerebrovascular, Muerte.

   Todos los eventos adversos (incluidos los no previstos en la tabla anterior) se obtendrán de la revisión de la revista, del índice de la base de datos nacional y de los seguimientos a los 3 y 24 meses.

   TAMAÑO DE LA MUESTRA Se basa en un estudio de superioridad. Se realizó un cálculo del tamaño de la muestra utilizando una fórmula estándar. SD, la desviación estándar se define como 15, para que este estudio sea comparable con otros estudios que utilizan la puntuación KOOS.

   Z, la distribución normal estándar con una probabilidad de error Tipo I (aquí 0,05) y Tipo II (normalmente entre 0,05 y 0,20). Aquí se decidió por 0,1 = una potencia del 90%. D es la importancia clínica o diferencia relevante. En estos cálculos, 10/100 puntos para las subescalas del cuestionario KOOS se eligen como una diferencia clínicamente importante o relevante.

   Sobre la base de lo anterior, se necesitan cuarenta pacientes en cada grupo. Con una tasa de abandono esperada de alrededor del 20 %, los investigadores pretenden reclutar 50 pacientes para cada grupo, lo que da como resultado un total de 100 pacientes.

   ALEATORIZACIÓN Los investigadores utilizarán un calendario de aleatorización generado por computadora en el que se utilizarán anotaciones para el tratamiento según meniscectomía (A) o placebo (B). Para asegurar una distribución equitativa en los dos grupos, los investigadores utilizarán una aleatorización por bloques, usando bloques de 4 y 6. Los participantes serán estratificados a cada centro de tratamiento.

   Para garantizar el ocultamiento de la intervención asignada, el cirujano obtendrá el sobre sellado que contiene la intervención asignada del participante después de que el paciente esté en el quirófano y haya sido completamente sedado. El sobre se retirará de un maletín ubicado en el propio quirófano.

   La secuencia de asignación será generada por un co-investigador externo, el enrolamiento será realizado por el autor y la asignación será en quirófano cuando los sobres sean abiertos por el cirujano.

   El cirujano tratante no tendrá ningún otro papel en el ensayo.

   CEGAMIENTO El ECA será un estudio doble ciego. Todo el personal del estudio y los participantes estarán cegados a la intervención, excepto los cirujanos, que no tienen ninguna otra función en el estudio y el estadístico externo, a quien se le presentarán los datos no cegados.

   MÉTODO ESTADÍSTICO Todos los sujetos asignados al tratamiento se incluirán en los análisis de eficacia (es decir, análisis de intención de tratar). Las comparaciones entre grupos del punto final primario se realizarán con el uso de un modelo de efectos aleatorios. 10/100 puntos para las subescalas del cuestionario KOOS se eligen como una diferencia clínicamente importante o relevante, por lo tanto, un intervalo de confianza que excluye diferencias mayores de 10 unidades entre grupos se interpreta como una indicación de la ausencia de una diferencia clínicamente significativa.