Il vantaggio della meniscectomia parziale artroscopica nei pazienti di mezza età (SLAMSHAM)

CONTESTO L'osteoartrite (OA) è la forma più comune di artrite e colpisce il 4,5% della popolazione danese. Il ginocchio è una delle articolazioni più colpite e il 45% di tutti i contatti ospedalieri correlati all'OA sono correlati al ginocchio. L'OA ha una lunga fase "preclinica" con alterazioni articolari asintomatiche. Poi arriva una fase sintomatica con dolore e limitazioni funzionali. Questo a volte è accompagnato da cambiamenti strutturali visibili all'esame radiografico normale e altri cambiamenti patologici come aree focali di danno alla cartilagine articolare, centrate su aree portanti. Successivamente, si sviluppa nuova formazione ossea ai margini articolari (osteofitosi) insieme a cambiamenti nell'osso subcondrale, gradi variabili di lieve sinovite e ispessimento della capsula articolare.

Il menisco svolge un ruolo importante nello sviluppo dell'artrosi. Le lesioni del menisco possono essere sia un fattore di rischio per l'artrosi del ginocchio che un segno di malattia. Sia la lesione del menisco che la meniscectomia contribuiscono allo sviluppo dell'artrosi del ginocchio. La rimozione chirurgica delle parti danneggiate di una lesione del menisco espone il ginocchio ad alto rischio di sviluppare successivamente OA. La resezione chirurgica porta anche ad un aumento dello stress da contatto della cartilagine articolare attraverso un'alterata trasmissione del carico, un ridotto assorbimento degli urti e una ridotta stabilità articolare .

L'attuale trattamento standard per una lesione degenerativa del menisco è la meniscectomia parziale artroscopica (APM). La chirurgia artroscopica è una delle procedure ortopediche più frequenti con circa 10.000 procedure APM eseguite all'anno in Danimarca.

Il vantaggio di una procedura APM è, tuttavia, incerto e deve essere ulteriormente studiato. Come accennato in precedenza, aumenta significativamente il rischio di sviluppare l'artrosi del ginocchio. I ricercatori sanno anche che un significativo effetto placebo è presente nella chirurgia artroscopica del ginocchio inclusa la procedura APM. È stato inoltre dimostrato che i pazienti con lesione degenerativa del menisco possono riprendersi senza intervento chirurgico e solo con l'esercizio fisico. Il periodo di recupero dopo una procedura APM è anche molto più lungo di quanto la maggior parte dei chirurghi creda, con disabilità ancora evidente dopo 3 mesi.

Gli investigatori devono studiare l'effetto placebo nei pazienti più giovani con una lesione degenerativa del menisco ma senza OA del ginocchio implementando ulteriori studi ben progettati, randomizzati, controllati con placebo per rivelare i veri effetti della procedura APM a breve e lungo termine .

I benefici, a breve ea lungo termine, dell'APM sono descritti per la prima volta in studi non controllati degli anni '80-'90. , , quando la chirurgia artroscopica stava prendendo piede. Ma studi mal progettati (retrospettivi, uso di punteggi dei risultati non convalidati, piccole popolazioni di pazienti) e la mancanza di studi randomizzati non hanno mostrato il vero effetto della procedura APM. Una revisione Cochrane del 2000 (ritirata a causa dell'età) conclude: "... la mancanza di studi randomizzati significa che non si possono trarre conclusioni sulla questione del trattamento chirurgico rispetto a quello non chirurgico delle lesioni del menisco". Questo è fino a questo punto nessuno studio che mostra un beneficio positivo da APM rispetto ad altre modalità di trattamento. Gli studi che esistono oltre questo punto (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008) non hanno dimostrato che l'APM sia migliore di altri trattamenti (placebo, fisioterapia, farmaci o esercizio). Tuttavia, i pazienti in questi studi erano di età avanzata (in media da 52 a 62 anni) e avevano già sviluppato un'artrosi del ginocchio sintomatica. Esiste solo uno studio sull'età recente del trattamento non chirurgico delle lesioni del menisco su pazienti più giovani (n32) che raccomanda un ciclo iniziale di trattamento non chirurgico. I ricercatori desiderano esaminare se le stesse condizioni che si applicano ai pazienti anziani con artrosi del ginocchio si applicano anche ai pazienti più giovani senza artrosi al ginocchio.

È stato proposto un modello matematico per identificare quali pazienti trarranno beneficio o meno dalla procedura APM perché, secondo l'autore, un RCT sarebbe controverso con riluttanza e mancanza di equilibrio sia da parte dei chirurghi che dei pazienti. Nel frattempo diversi editoriali suggeriscono che l'uso di procedure fittizie dovrebbe svolgere un ruolo più importante nella ricerca sulla chirurgia ortopedica. Inoltre, un recente studio sulla vertebroplastica ha mostrato la necessità di studi chirurgici controllati con placebo per evitare l'adozione diffusa di nuovi interventi non necessari nelle cure di routine.

CONSIDERAZIONI ETICHE Il primo pensiero che viene a molte persone quando viene introdotto a questo protocollo è: "È etico eseguire RCT di chirurgia controllati con placebo? Tuttavia, il precetto iniziale in medicina è "Primo, non nuocere". Ad esempio, non si può immaginare che un nuovo prodotto farmaceutico venga messo in commercio senza che sia confrontato con un placebo o almeno con un farmaco simile. Gli investigatori presumono che questo processo sia stato intrapreso, nonostante i probabili effetti avversi di qualsiasi farmaco.

Una domanda altrettanto valida è: "È etico non eseguire RCT controllati con placebo all'interno dell'ortopedia e, invece, eseguire potenzialmente operazioni poco studiate che potrebbero non giovare al paziente o, in realtà, arrecare danno?" Come accennato in precedenza, un recente studio sulla vertebroplastica ha effettivamente dimostrato come uno studio chirurgico controllato con placebo possa valutare una data procedura che è stata ampiamente adottata nonostante l'assenza di solide prove.

Ci sono tre motivi per eseguire un altro studio artroscopico controllato con placebo oltre a quello di Moseley (2003). In primo luogo, questo studio si concentrerà sui pazienti più giovani, in secondo luogo questi pazienti devono ancora sviluppare l'artrosi del ginocchio ma sono a rischio di farlo, e in terzo luogo, è necessario uno studio di replica per rendere convincenti le prove di Moseley.

È stato proposto un processo in più fasi per garantire che gli studi chirurgici controllati da sham vengano eseguiti in modo etico:

1. C'è scetticismo riguardo ai meriti terapeutici di un particolare trattamento chirurgico
2. Ci sono disaccordi sui benefici percepiti di una particolare procedura rispetto al placebo.
3. I benefici potrebbero essere dovuti all'"esperienza della chirurgia" e al regime di cure postoperatorie.
4. I rischi sono ridotti il ​​più possibile nel braccio della chirurgia fittizia senza compromettere il disegno dello studio.

5. Manca una terapia alternativa superiore.

   Utilizzando il modello di cui sopra, il nostro studio avrebbe la seguente base:

   Ad 1) La procedura APM è controversa. Gli investigatori sanno che porterà all'artrosi del ginocchio.

   Una disabilità sostanziale è stata dimostrata dopo la procedura APM. Ad 2) Precedenti studi hanno dimostrato un significativo effetto placebo nella chirurgia artroscopica per l'artrosi del ginocchio. Altri studi non hanno mostrato differenze nel trattamento chirurgico o non chirurgico delle lesioni degenerative del menisco.

   Ad 3) Come è stato dimostrato, i pazienti possono riprendersi anche da lesioni meniscali degenerative con sintomi meccanici, suggerendo che il beneficio di un intervento chirurgico può essere dovuto all'"esperienza della chirurgia" e al consueto regime postoperatorio.

   Ad 4) Il rischio è ridotto al minimo per un'incisione cutanea e anestesia generale. Il rischio complessivo di complicanze da un'artroscopia del ginocchio è dello 0,5%. Sono inclusi solo i pazienti relativamente sani idonei per la chirurgia ambulatoriale per evitare un aumento del rischio durante l'anestesia.

   Ad 5) Le terapie alternative sono il trattamento medico e/o l'esercizio fisico, ma la letteratura non ha ancora dimostrato la superiorità rispetto alla procedura APM.

   SCOPO Lo scopo generale di questo studio è verificare se il beneficio di un APM in pazienti di età compresa tra 35 e 55 anni con dolore al ginocchio e lesione del menisco sia dovuto all'intervento chirurgico o all'effetto placebo. La dimostrazione di nessun beneficio aggiuntivo da questo intervento chirurgico può ridurre lo sviluppo di artrosi chirurgicamente correlata nei pazienti di mezza età.

   I ricercatori ipotizzano che il beneficio di una meniscectomia parziale artroscopica misurata sugli esiti auto-riportati sia dovuto all'effetto placebo e che la meniscectomia contribuisca allo sviluppo dell'artrosi del ginocchio osservata alla radiografia.

   DISEGNO DEL PROGETTO Lo studio è concepito come uno studio prospettico multicentrico, randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco. I pazienti saranno randomizzati per ricevere una procedura APM o placebo (sham). I pazienti saranno inoltre stratificati in quelli con e senza sintomi meccanici.

   I pazienti indirizzati dai medici generici saranno inizialmente sottoposti a screening. Se idonei, ai pazienti verranno fornite informazioni scritte sullo studio, incluso un video di 10 minuti, affinché possano essere visualizzate a casa. Verranno inoltre consegnati i questionari da compilare a casa. Al secondo contatto i pazienti riceveranno una risonanza magnetica del ginocchio interessato ed eseguiranno un test di funzionalità fisica. Successivamente i pazienti vengono informati dei risultati della RM. Se la risonanza magnetica conferma la lesione del menisco mediale, il paziente verrà incluso nello studio e iscritto all'intervento chirurgico.

   A 3 mesi i pazienti saranno chiamati per un follow-up che comprenderà un test di funzionalità fisica, un esame obiettivo e la richiesta di compilazione di un questionario. A 2 anni, un nuovo follow-up avrà luogo nelle stesse condizioni.

   Regime postoperatorio Tutti i pazienti in entrambi i gruppi di intervento riceveranno una cartella che include un programma di esercizi per i pazienti postoperatori dopo l'artroscopia del ginocchio. La cartella offre una presentazione di 7 diversi esercizi senza carico (per la prima settimana dopo l'intervento) e altri 3 esercizi con carico successivamente. Gli esercizi sono per i pazienti da svolgere a casa. Si raccomanda inoltre ai pazienti di iniziare a pedalare senza carico, nuotare o camminare dopo 1 settimana e dopo 2-3 settimane si raccomanda ai pazienti di fare jogging o andare in bicicletta con carico.

   Considerazioni sull'anestesia:

   In questo studio a tutti i pazienti verrà somministrata l'anestesia generale. Considerazioni sulla minimizzazione del rischio per il paziente nel gruppo placebo sono state l'induzione di sedazione profonda o anestesia generale. Nello studio di Moseley i pazienti nel gruppo placebo sono stati solo sedati per ridurre al minimo il rischio. Questo è molto simile a un ambiente endoscopico, dove l'uso della sedazione profonda con Propofol è stato ampiamente utilizzato. In tale impostazione l'obiettivo è quello di completare la procedura senza la necessità di un anestesista, riducendo così i costi della procedura. Ci sono ancora complicazioni associate alla sedazione profonda. Non esiste uno studio che confronti il ​​rischio di complicanze dell'anestesia generale con la sedazione profonda, ma l'incidenza di complicanze nella sedazione profonda in un contesto endoscopico rispetto all'anestesia generale in un contesto artroscopico sembra la stessa. In questo studio non si tiene conto del costo della procedura ma solo del rischio del paziente. Pertanto è stata scelta l'anestesia generale con controllo superiore delle vie aeree rispetto alla sedazione profonda e anche senza alcun rischio di compromettere il disegno dello studio.

   Una lista di controllo chirurgica ha precedentemente dimostrato di ridurre la mortalità e verrà utilizzata per tutti i pazienti in questo studio per garantire la sicurezza. Un anestesista presente sarà responsabile dell'anestesia direttamente o come supervisore. Tutti i pazienti saranno completamente sedati con Ultiva/Propofol e verrà applicata una maschera laringea. Il rischio complessivo di morte per anestesia è di 1:250,00 nei pazienti sani e in Danimarca sono stati segnalati 3 decessi all'anno dovuti all'anestesia Ci sono 3 ragioni per cui non è stata scelta l'anestesia regionale. In primo luogo, l'accecamento del paziente sarà molto più difficile se è sveglio, a causa della manipolazione del ginocchio, della prospettiva temporale e nondimeno della "recitazione" da parte del personale operativo che è richiesta. In secondo luogo, nessuna clinica ambulatoriale nell'Ospedale Sud, Regione Zelanda offre anestesia regionale in questo momento. In terzo luogo, il disegno dello studio può essere compromesso dall'avere un gruppo non omogeneo di pazienti che ricevono diversi tipi di anestesia. Gli studi hanno dimostrato che sebbene l'anestesia regionale sia un'opzione preferibile nella chirurgia artroscopica ambulatoriale, non è stato dimostrato che sia inferiore negli individui sani.

   Caratteristiche del paziente e basale Al basale, verrà raccolta una registrazione di sesso, peso, altezza, stato lavorativo e livello di istruzione.

   Dopo l'intervento chirurgico, ai pazienti verrà chiesto quale procedura pensano di aver subito. Allo stesso modo ai pazienti verrà chiesto delle loro aspettative rispetto alla procedura chirurgica e successivamente se queste aspettative sono state soddisfatte.

   Verrà incluso un questionario sull'autoefficacia del paziente modificato dopo il punteggio di autoefficacia dell'artrite danese.

   Verranno registrati risultati meccanici oggettivi e soggettivi (diminuzione del raggio di movimento, clic, blocco).

   Tutti i pazienti riceveranno:

   1. Un esame clinico (dolorosità della linea articolare, range di movimento, gonfiore, reperti meccanici, test di McMurray)
   2. Radiografie sotto carico di entrambe le ginocchia
   3. Risonanza magnetica del ginocchio interessato
   4. Un test di funzionalità
   5. Questionari (vedi "Risultato")

   RADIOLOGIA Tutte le risonanze magnetiche saranno condotte nella stessa sede e riviste dallo stesso radiologo. Una lacerazione, macerazione e/o distruzione del menisco sono classificate in base al metodo Whole-Organ MRI Score (WORMS) (28). Il corno anteriore, il segmento corporeo e il corno posteriore del menisco mediale e laterale sono stati classificati separatamente su una scala da 0 a 4, dove 0 = intatto, 1 = lesione radiale minore o a becco di pappagallo, 2 = lesione non spostata ( rottura di 2 o più superfici), 3 = lacerazione spostata o macerazione o distruzione parziale e 4 = macerazione o distruzione completa. I lettori consideravano un aumento del segnale intra-meniscale (spesso un segnale lineare all'interno del menisco) come una rottura del menisco quando comunicava con il margine inferiore o superiore del menisco su almeno 2 sezioni.

   La radiografia di entrambe le ginocchia con il paziente in piedi verrà eseguita con un angolo di flessione fisso utilizzando il Synarflexer. La classificazione dell'osteoartrosi sarà secondo la classificazione di Kellgren-Lawrence:

   Grado 0 Nessun riscontro radiografico di osteoartrite Grado 1 Osteofiti minuti di dubbia rilevanza clinica Grado 2 Osteofiti definiti con spazio articolare intatto Grado 3 Osteofiti definiti con moderato restringimento dello spazio articolare Grado 4 Osteofiti definiti con grave restringimento dello spazio articolare e sclerosi subcondrale

   A tutti i pazienti verranno chiesti i motivi per partecipare allo studio, o per rifiutare, e in entrambi i casi verrà chiesto loro quale materiale è stato utile per prendere quella decisione (informazioni scritte, il video o altro) e altro motivo per la loro scelta (ad es. voler contribuire alla ricerca, non volere una procedura fittizia ecc.).

   TEST DELLA FUNZIONE FISICA Test del salto con una gamba sola Gli investigatori includeranno un test del salto con una gamba sola, il salto con una gamba sola. I soggetti eseguiranno 2 prove pratiche e poi due prove di prova su ciascuna gamba. Verrà utilizzata la migliore delle due prove di prova. Gli indici di simmetria saranno calcolati per il test del salto con una gamba sola come (lato infortunato/lato illeso) x 100.

   Test di flessione del ginocchio Gli investigatori includeranno anche il numero massimo di piegamenti del ginocchio eseguiti in 30 secondi come terzo test per la funzione fisica. Questo test è stato utilizzato su gruppi di pazienti simili in altri studi, ed è risultato essere un test affidabile.

   Test di forza muscolare Verrà utilizzato un dinamometro portatile (Powertrack Commander) per valutare le prestazioni del muscolo quadricipite misurando la forza di estensione del ginocchio. Il test muscolare isometrico è comunemente usato in letteratura e l'affidabilità dei test muscolari isometrici con un dinamometro portatile è stata precedentemente segnalata come soddisfacente.

   Prima dei test muscolari e funzionali, i soggetti si riscalderanno su una cyclette per circa 10 minuti. Il facilitatore del test responsabile sarà a conoscenza di quale ginocchio è interessato dal fatto che il paziente indossi una manica in neoprene su entrambe le ginocchia. Per decidere quale gamba viene testata per prima, il paziente verrà randomizzato ad ogni visita per evitare pregiudizi dovuti all'effetto dell'apprendimento.

   EVENTI AVVERSI

   Verranno registrate tutte le complicanze o gli eventi avversi associati a entrambi gli interventi; Infezione (profonda o superficiale), trombosi venosa profonda, lesione di nervi o vasi o sindrome compartimentale. Un evento avverso è definito come qualsiasi evento indesiderato. Un evento avverso grave è definito come un evento che potrebbe portare a:

   1. Morte
   2. Una minaccia per la vita
   3. Ricovero
   4. Una qualche forma di handicap
   5. Difetti congeniti
   6. Una condizione medica significativa

   Gli eventi avversi attesi sono:

   Infezione superficiale, Lesione del nervo o del vaso, Infezione profonda, Sindrome compartimentale, Trombosi venosa profonda, Infarto del miocardio, Ictus, Morte.

   Tutti gli eventi avversi (inclusi quelli non previsti nella tabella sopra) saranno raccolti dalla revisione della rivista, dall'indice del database nazionale e dai follow-up a 3 e 24 mesi.

   DIMENSIONE DEL CAMPIONE Si basa su uno studio di superiorità. È stato effettuato un calcolo della dimensione del campione utilizzando una formula standard. DS, la deviazione standard è definita come 15, al fine di rendere questo studio comparabile con altri studi che utilizzano il punteggio KOOS.

   Z, la distribuzione normale standard con una probabilità di errore di tipo I (qui 0,05) e di tipo II (di solito tra 0,05 e 0,20. Qui deciso su 0.1 = una potenza del 90%. D è l'importanza clinica o la differenza rilevante. In questi calcoli 10/100 punti per le sottoscale del questionario KOOS vengono scelti come differenza clinica importante o rilevante.

   Sulla base di oltre quaranta pazienti sono necessari in ciascun gruppo. Con un tasso di abbandono previsto di circa il 20%, i ricercatori intendono reclutare 50 pazienti per ciascun gruppo, per un totale di 100 pazienti.

   RANDOMIZZAZIONE Gli investigatori utilizzeranno un programma di randomizzazione generato dal computer in cui verranno utilizzate le annotazioni per il trattamento in base alla meniscectomia (A) o al placebo (B). Per garantire un'equa distribuzione nei due gruppi, gli investigatori utilizzeranno una randomizzazione a blocchi, utilizzando blocchi di 4 e 6. I partecipanti saranno stratificati in ciascun centro di trattamento.

   Per garantire l'occultamento dell'intervento assegnato, il chirurgo otterrà la busta sigillata contenente l'intervento assegnato dal partecipante dopo che il paziente è nella sala operatoria ed è stato completamente sedato. La busta verrà recuperata da una valigetta situata presso la sala operatoria vera e propria.

   La sequenza di assegnazione sarà generata da un co-ricercatore esterno, l'arruolamento sarà effettuato dall'autore e l'assegnazione avverrà in sala operatoria quando le buste saranno aperte dal chirurgo.

   Il chirurgo curante non avrà altro ruolo nella sperimentazione.

   BLINDING L'RCT sarà uno studio in doppio cieco. Tutto il personale dello studio e i partecipanti saranno all'oscuro dell'intervento ad eccezione dei chirurghi, che non hanno altro ruolo nello studio e lo statistico esterno che sarà presentato ai dati non ciechi.

   METODO STATISTICO Tutti i soggetti assegnati al trattamento saranno inclusi nelle analisi di efficacia (es. intenzione di trattare l'analisi). I confronti tra i gruppi dell'endpoint primario saranno effettuati con l'uso di un modello a effetti casuali. 10/100 punti per le sottoscale del questionario KOOS sono scelti come differenza clinicamente importante o rilevante, pertanto un intervallo di confidenza che esclude differenze superiori a 10 unità tra i gruppi viene interpretato come indicativo dell'assenza di una differenza clinicamente significativa.