Fordelen med artroskopisk delvis meniskektomi hos middelaldrende pasienter (SLAMSHAM)

BAKGRUNN Artrose (OA) er den vanligste formen for leddgikt og rammer 4,5 % av den danske befolkningen. Kneet er et av de mest berørte leddene og 45 % av alle OA-relaterte sykehuskontakter er knyttet til kneet. OA har en lang 'pre-klinisk' fase med leddforandringer uten symptomer. Deretter kommer en symptomatisk fase med smerter og funksjonsbegrensninger. Dette er noen ganger ledsaget av strukturelle endringer som er synlige ved vanlig røntgenundersøkelse og andre patologiske endringer som fokalområder med skade på leddbrusken, sentrert på bærende områder. Etter dette utvikles ny bendannelse i leddkantene (osteofytose) sammen med endringer i det subkondrale beinet, varierende grader av mild synovitt og fortykkelse av leddkapselen.

Menisken spiller en viktig rolle i utviklingen av slitasjegikt. Meniskrifter kan være både en risikofaktor for OA i kne så vel som et tegn på sykdom. Både meniskskade og en meniskektomi bidrar til utvikling av OA i kne. Kirurgisk fjerning av de skadede delene av en meniskrift setter kneet høy risiko for senere å utvikle OA. Kirurgisk reseksjon fører også til økt leddbruskkontaktstress gjennom endret belastningsoverføring, redusert støtdemping og redusert leddstabilitet.

Gjeldende standardbehandling for en degenerativ meniskrivning er artroskopisk partiell meniskektomi (APM). Artroskopisk kirurgi er en av de hyppigste ortopediske prosedyrene med ca. 10 000 APM prosedyrer som utføres per år i Danmark.

Fordelen med en APM-prosedyre er imidlertid usikker og må undersøkes videre. Som nevnt ovenfor øker det risikoen for å utvikle OA i kneet betydelig. Etterforskerne vet også at en betydelig placeboeffekt er tilstede ved artroskopisk knekirurgi inkludert APM-prosedyren. Det er videre vist at pasienter med en degenerativ meniskrivning kan komme seg uten kirurgi og ved trening alene. Restitusjonsperioden etter en APM-prosedyre er også mye lengre enn de fleste kirurger innser, med funksjonshemming fortsatt tydelig etter 3 måneder.

Etterforskerne må undersøke placeboeffekten hos yngre pasienter med en degenerativ meniskrivning, men uten OA ved å implementere ytterligere godt utformede, randomiserte, placebokontrollerte studier for å avsløre de sanne effektene av APM-prosedyren på kort- og langsiktig basis. .

Fordelen, på kort- og langsiktig basis, av APM er først beskrevet i ikke-kontrollerte studier fra 1980-90-tallet. , , da artroskopisk kirurgi fikk innpass. Men dårlig utformede studier (retrospektive, bruk av ikke-validerte resultatskårer, små pasientpopulasjoner) og mangelen på randomiserte studier har ikke vist den sanne effekten av APM-prosedyren. En Cochrane-gjennomgang fra 2000 (trukket tilbake på grunn av alder) konkluderer: "...mangel på randomiserte studier betyr at ingen konklusjoner kan trekkes på spørsmålet om kirurgisk versus ikke-kirurgisk behandling av meniskskader". Dette er opp til dette punktet ingen studier som viser en positiv fordel av APM sammenlignet med andre behandlingsmodaliteter. De studiene som eksisterer utover dette punktet (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008) har ikke vist at APM er bedre enn andre behandlinger (placebo, fysioterapi, medisiner eller trening). Pasientene i disse studiene var imidlertid eldre (gjennomsnittlig 52 til 62 år) og hadde allerede utviklet symptomatisk OA. Det er bare én studie av nyere alder av ikke-kirurgisk behandling av meniskrifter på yngre pasienter (n32) som anbefaler en innledende behandlingsforløp med ikke-operativ behandling. Utforskerne ønsker å undersøke om de samme forholdene som gjelder for de eldre pasientene med kne-OA også gjelder for de yngre pasientene uten kne-OA.

En matematisk modell har blitt foreslått for å identifisere hvilke pasienter som vil motta en fordel eller ikke fra APM-prosedyren fordi, ifølge forfatteren, en RCT ville være kontroversiell med motvilje og mangel på likevekt fra både kirurger og pasienter. I mellomtiden foreslår flere lederartikler at bruken av falske prosedyrer bør spille en større rolle i ortopedisk kirurgisk forskning, , . Videre viste en fersk studie av vertebroplastikk behovet for placebokontrollerte kirurgiske studier for å unngå utbredt bruk av nye unødvendige intervensjoner i rutinepleie.

ETISKE HENSYN Den første tanken som kommer til mange mennesker når de blir introdusert til denne protokollen er: "Er det etisk å utføre placebokontrollerte RCT-er for kirurgi? Imidlertid er den første forskriften i medisin "Først, gjør ingen skade". For eksempel kan man ikke forestille seg et nytt farmasøytisk produkt som skal markedsføres uten at det sammenlignes med placebo eller i det minste med et lignende legemiddel. Etterforskerne antar at denne prosessen har blitt gjennomført, til tross for de sannsynlige uønskede effektene fra ethvert medikament.

Et like gyldig spørsmål er: 'Er det etisk å ikke utføre placebokontrollerte RCT-er innen ortopedi og i stedet potensielt utføre undersøkte operasjoner som kanskje ikke er til nytte for pasienten, eller faktisk gjør skade?' Som nevnt tidligere, har en fersk studie av vertebroplastikk effektivt vist hvordan en placebokontrollert kirurgisk studie kan evaluere en gitt prosedyre som har blitt tatt i bruk bredt til tross for mangel på solid bevis.

Det er tre grunner til å utføre en annen placebokontrollert artroskopistudie bortsett fra Moseleys (2003). For det første vil denne studien fokusere på yngre pasienter, for det andre har disse pasientene ennå ikke utviklet kne-OA, men er i fare for å gjøre det, og for det tredje kreves en replikasjonsstudie for å gjøre Moseleys bevis overbevisende.

En flertrinnsprosess er foreslått for å sikre at sham-kontrollerte kirurgiske studier utføres på en etisk måte:

1. Det er skepsis til de terapeutiske fordelene ved en bestemt kirurgisk behandling
2. Det er uenighet om de opplevde fordelene ved en bestemt prosedyre sammenlignet med placebo.
3. Fordelene kan skyldes "operasjonserfaring" og det postoperative behandlingsregimet.
4. Risikoen reduseres så langt som mulig i den falske operasjonsarmen uten at det går på bekostning av prøvedesign.

5. Det er mangel på en overlegen alternativ terapi.

   Ved å bruke modellen ovenfor vil vår studie ha følgende grunnlag:

   Annonse 1) APM-prosedyren er kontroversiell. Etterforskerne vet at det vil føre til OA i kne.

   Det er påvist betydelig funksjonshemming etter APM-prosedyren. Ad 2) Tidligere studier har vist en signifikant placeboeffekt ved artroskopisk kirurgi for kne-OA. Andre studier har ikke vist noen forskjell i kirurgisk eller ikke-kirurgisk behandling av degenerative meniskrifter.

   Ad 3) Som det er vist, kan pasienter komme seg selv etter degenerative meniskrifter med mekaniske symptomer som tyder på at fordelen av et kirurgisk inngrep kan skyldes "operasjonserfaring" og det vanlige postoperative regimet.

   Ad 4) Risikoen er minimert til et hudsnitt og generell anestesi. Den totale komplikasjonsrisikoen ved en kneartroskopi er 0,5 %. Kun relativt friske pasienter kvalifisert for poliklinisk kirurgi inkluderes for å unngå økt risiko under anestesien.

   Ad 5) Alternative terapier er medisinsk behandling og/eller trening, men litteraturen har ennå ikke vist overlegenhet over APM-prosedyren.

   FORMÅL Det overordnede formålet med denne studien er å teste om fordelen av en APM hos pasienter i alderen 35-55 med knesmerter og en menisklesjon, skyldes operasjonen eller placeboeffekten. Demonstrasjon av ingen ekstra fordel av denne operasjonen kan redusere utviklingen av kirurgisk relatert slitasjegikt hos middelaldrende pasienter.

   Forskerne antar at fordelen ved en artroskopisk partiell meniskektomi målt på selvrapporterte utfall skyldes placeboeffekten, og at meniskektomi bidrar til utviklingen av kneartrose sett på røntgen.

   PROSJEKTDESIGN Studien er designet som en prospektiv dobbeltblind randomisert placebokontrollert multisenterstudie. Pasienter vil bli randomisert til å motta enten en APM eller placebo (sham) prosedyre. Pasientene vil videre bli stratifisert i de med og uten mekaniske symptomer.

   Pasienter henvist fra allmennleger vil i første omgang bli screenet. Hvis det er kvalifisert, vil skriftlig informasjon om studien, inkludert en 10 minutters video bli gitt til pasientene som kan ses hjemme. De vil også få utlevert spørreskjemaene som skal fylles ut hjemme. Ved den andre kontakten vil pasientene få en MR-skanning av det berørte kneet og utføre en fysisk funksjonstest. Etter dette blir pasientene informert om MR-funnene. Hvis MR bekrefter medial menisklesjon, vil pasienten inkluderes i studien og registreres for operasjon.

   Ved 3 måneder vil pasientene bli innkalt til en oppfølging som vil inneholde fysisk funksjonstest, objektiv undersøkelse og forespørsel om å fylle ut spørreskjema. Ved 2 år vil ny oppfølging skje under samme forutsetninger.

   Postoperativt regime Alle pasienter i begge intervensjonsgruppene vil få utdelt en mappe med treningsprogram for postoperative pasienter etter kneartroskopi. Folderen gir en presentasjon av 7 forskjellige ikke-vektbærende øvelser (for den første uken etter operasjonen) og ytterligere 3 vektbærende øvelser deretter. Øvelsene skal pasientene gjennomføre hjemme. Pasientene anbefales også å starte ubelastet sykling, svømming eller gåing etter 1 uke og etter 2-3 uker anbefales pasientene jogging eller lastet sykling.

   Betraktninger angående anestesi:

   I denne studien vil alle pasienter få generell anestesi. Overveielser om å minimere pasientrisikoen i placebogruppen har enten vært å indusere dyp sedasjon eller generell anestesi. I Moseleys studie ble pasientene i placebogruppen kun bedøvet for å minimere risikoen. Dette er mye som i en endoskopi-setting, hvor bruken av dyp sedasjon med Propofol har vært i bredere bruk. I den settingen er målet å fullføre prosedyren uten behov for en anestesilege og dermed redusere kostnadene ved prosedyren. Det er fortsatt komplikasjoner forbundet med dyp sedasjon. Det eksisterer ingen studie som sammenligner komplikasjonsrisikoen ved generell anestesi med dyp sedasjon, men forekomsten av komplikasjoner ved dyp sedasjon ved endoskopi sammenlignet med generell anestesi i artroskopi ser ut til å være den samme. I denne studien er det ikke tatt hensyn til kostnadene ved prosedyren kun til risikoen for pasienten. Derfor er generell anestesi med overlegen luftveiskontroll versus dyp sedasjon og uten risiko for å kompromittere studiedesignet valgt.

   En kirurgisk sjekkliste har tidligere vist å redusere dødeligheten og vil bli brukt for alle pasienter i denne studien for å sikre sikkerheten. En behandlende anestesilege vil være ansvarlig for anestesien enten direkte eller som veileder. Alle pasienter vil bli fullstendig bedøvet med Ultiva/Propofol og en strupemaske vil bli brukt. Den totale risikoen for død ved anestesi er 1:250,00 hos friske pasienter og i Danmark er det rapportert 3 dødsfall per år på grunn av anestesi. Det er 3 grunner til at regional anestesi ikke er valgt. For det første vil blinding av pasienten være mye vanskeligere hvis han er våken, på grunn av manipulasjonen av kneet, tidsperspektivet og ikke desto mindre "handlingen" fra operasjonspersonalet som kreves. For det andre, ingen poliklinikk i Sykehus Sør, Region Sjælland tilbyr regional anestesi for øyeblikket. For det tredje kan studiedesign bli kompromittert ved å ha en ikke-homogen gruppe pasienter som får annen type anestesi. Studier har vist at selv om regional anestesi er et foretrukket alternativ i poliklinisk artroskopisk kirurgi, har det ikke vist seg å være mindre hos friske individer.

   Pasientkarakteristikker og baseline Ved baseline vil det bli samlet inn en registrering av kjønn, vekt, høyde, arbeidsstatus og utdanningsnivå.

   Etter operasjonen vil pasientene bli spurt om hvilken prosedyre de tror de har vært gjennom. På samme måte vil pasienter bli spurt om deres forventninger til det kirurgiske inngrepet og etterpå om disse forventningene ble oppfylt.

   Et spørreskjema over pasientens egeneffektivitet modifisert etter den danske arthritis Self-Efficacy Score vil bli inkludert.

   Objektive og subjektive mekaniske funn (nedsatt bevegelsesområde, klikk, låsing) vil bli registrert.

   Alle pasienter vil motta:

   1. En klinisk undersøkelse (ømhet i leddlinjen, bevegelsesområde, hevelse, mekaniske funn, McMurray-test)
   2. Vektbærende røntgenbilder av begge knærne
   3. MR av det berørte kneet
   4. En funksjonstest
   5. Spørreskjemaer (se "Utfall")

   RADIOLOGI Alle MR-undersøkelser vil bli utført på samme sted og gjennomgått av samme radiolog. En meniskrivning, maserasjon og/eller ødeleggelse graderes i henhold til Whole-Organ MRI Score (ORMS)-metoden (28). Det fremre hornet, kroppssegmentet og det bakre hornet av de mediale og laterale meniskene ble gradert separat på en skala fra 0-4, der 0 = intakt, 1 = mindre radial eller papegøyenebbriv, 2 = ikke-forskjøvet rift ( bryte 2 eller flere overflater), 3 = forskjøvet rift eller delvis maserasjon eller ødeleggelse, og 4 = fullstendig maserasjon eller ødeleggelse. Leserne så på et økt intramenisksignal (ofte et lineært signal i menisken) som en meniskrivning når det kommuniserte med den nedre eller øvre margin av menisken på minst 2 skiver.

   Røntgenbilde av begge knær med pasienten stående vil bli tatt med en fast fleksjonsvinkel med Synarflexer. Klassifisering av artrose vil være i henhold til Kellgren-Lawrence klassifisering:

   Grad 0 Ingen røntgenfunn av slitasjegikt Grad 1 minutt osteofytter av tvilsom klinisk betydning Grad 2 Bestemte osteofytter med uhemmet leddrom Grad 3 Bestemte osteofytter med moderat innsnevring av leddspalte Grad 4 Bestemte osteofytter med alvorlig leddspalte og innsnevring av leddrom og sklerose.

   Alle pasienter vil bli bedt om grunner til å delta i studien, eller å avslå, og i begge tilfeller vil de bli spurt om hvilket materiale som var nyttig for å ta den avgjørelsen (skriftlig informasjon, videoen eller annet) og annen grunn for valget deres (f.eks. ønsker å bidra til forskningen, ikke ønsker en falsk prosedyre osv.).

   FYSISK FUNKSJONSTEST Single leg hop test Undersøkerne vil inkludere en single leg hop test, ett-bens hopp. Forsøkspersonene vil utføre 2 øvelsesforsøk og deretter to prøveforsøk på hvert ben. Det beste av de to testforsøkene vil bli brukt. Symmetriindekser vil bli beregnet for ett-bens hopptesten som (skadet side/uskadet side) x 100.

   Knebøyningstest Undersøkerne vil også inkludere maksimalt antall knebøyninger utført på 30 sekunder som en tredje test for fysisk funksjon. Denne testen har blitt brukt på lignende pasientgrupper i andre studier, og har vist seg å være en pålitelig test.

   Muskelstyrketest Et håndholdt dynamometer (Powertrack Commander) vil bli brukt til å evaluere quadriceps-muskelens ytelse ved å måle kne-ekstensjonsstyrken. Isometrisk muskeltesting er ofte brukt i litteraturen og påliteligheten for de isometriske muskeltestene med et håndholdt dynamometer har tidligere blitt rapportert å være tilfredsstillende.

   Før muskel- og funksjonstestene vil forsøkspersonene varme opp på en stasjonær sykkel i omtrent 10 minutter. Ansvarlig testleder vil bli blindet for hvilket kne som er påvirket av at pasienten bærer en neoprenhylse over begge knærne. For å avgjøre hvilket ben som testes først, vil pasienten bli randomisert ved hvert besøk for å unngå skjevhet fra effekten av læring.

   Ugunstige hendelser

   Alle komplikasjoner eller uønskede hendelser knyttet til begge intervensjonene vil bli registrert; Infeksjon (dyp eller overfladisk), dyp venetrombose, nerve- eller karskade eller kompartmentsyndrom. En uønsket hendelse er definert som enhver uønsket hendelse. En alvorlig uønsket hendelse er definert som en hendelse som kan føre til:

   1. Død
   2. En trussel mot livet
   3. Sykehusinnleggelse
   4. En eller annen form for handikap
   5. Medfødte defekter
   6. En betydelig medisinsk tilstand

   Forventede bivirkninger er:

   Overfladisk infeksjon, nerve- eller karskade, dyp infeksjon, kompartmentsyndrom, dyp venøs trombose, hjerteinfarkt, hjerneslag, død.

   Alle uønskede hendelser (inkludert de som ikke er forventet i tabellen ovenfor) vil bli samlet fra journalgjennomgang, fra den nasjonale databaseindeksen og fra oppfølgingene etter 3 og 24 måneder.

   PRØVESTØRRELSE Dette er basert på en overlegenhetsstudie. En prøvestørrelsesberegning ble gjort ved å bruke en standardformel. SD, standardavviket er definert som 15, for å gjøre denne studien sammenlignbar med andre studier som bruker KOOS-skåren.

   Z, standard normalfordeling med en sannsynlighet for en Type I (her 0,05) og Type II feil (vanligvis mellom 0,05 og 0,20. Her bestemte seg for 0,1 = en potens på 90%. D er den kliniske betydningen eller relevante forskjellen. I disse beregningene er 10/100 poeng for KOOS spørreskjemaunderskalaer valgt som en klinisk viktig eller relevant forskjell.

   Basert på over førti pasienter trengs i hver gruppe. Med et forventet frafall på ca. 20 %, har etterforskerne til hensikt å rekruttere 50 pasienter for hver gruppe, noe som resulterer i totalt 100 pasienter.

   RANDOMISERING Etterforskerne vil bruke en datamaskingenerert randomiseringsplan der merknader for behandling i henhold til meniskektomi (A) eller placebo (B) vil bli brukt. For å sikre lik fordeling i de to gruppene, vil etterforskerne bruke en blokkrandomisering, ved å bruke blokker på 4 og 6. Deltakerne vil bli stratifisert til hvert behandlingssenter.

   For å sikre at den tildelte intervensjonen skjules, vil kirurgen skaffe den forseglede konvolutten som inneholder deltakerens tildelte intervensjon etter at pasienten er i operasjonssuiten og har blitt fullstendig bedøvet. Konvolutten hentes fra en koffert som ligger på selve operasjonsstuen.

   Tildelingssekvensen vil bli generert av en ekstern medetterforsker, påmeldingen vil bli utført av forfatteren og oppgaven vil være på operasjonsstuen når konvoluttene åpnes av kirurgen.

   Den behandlende kirurgen vil ikke ha noen annen rolle i rettssaken.

   BLINDING RCT vil være en dobbeltblindet studie. Alt studiepersonell og deltakere vil bli blindet for intervensjonen bortsett fra kirurgene, som ikke har noen annen rolle i studien og den eksterne statistikeren som vil bli presentert for de ikke-blindede dataene.

   STATISTISK METODE Alle forsøkspersoner som er tildelt behandling vil bli inkludert i effektanalysene (dvs. intensjon om å behandle analyse). Sammenligninger mellom grupper av det primære endepunktet vil bli gjort ved bruk av en tilfeldig effektmodell. 10/100 poeng for KOOS spørreskjemasubskalaer er valgt som en klinisk viktig eller relevant forskjell, og dermed tolkes et konfidensintervall som ekskluderer forskjeller større enn 10 enheter mellom grupper som å indikere fravær av en klinisk meningsfull forskjell.