Преимущества артроскопической частичной менискэктомии у пациентов среднего возраста (SLAMSHAM)

ПРЕДПОСЫЛКИ Остеоартрит (ОА) является наиболее распространенной формой артрита и поражает 4,5% населения Дании. Коленный сустав является одним из наиболее пораженных суставов, и 45 % всех обращений в больницы по поводу ОА связаны с коленным суставом. ОА имеет длительную «доклиническую» фазу с бессимптомными изменениями суставов. Затем наступает симптоматическая фаза с болью и функциональными ограничениями. Иногда это сопровождается структурными изменениями, видимыми при обычном рентгенологическом исследовании, и другими патологическими изменениями в виде очаговых очагов повреждения суставного хряща, сосредоточенных в зонах нагрузки. После этого развиваются новообразования кости по краям сустава (остеофитоз), изменения субхондральной кости, синовит различной степени выраженности, утолщение капсулы сустава.

Мениск играет важную роль в развитии остеоартрита. Разрывы мениска могут быть как фактором риска ОА коленного сустава, так и признаком заболевания. Как повреждение мениска, так и менискэктомия способствуют развитию ОА коленного сустава. Хирургическое удаление поврежденных частей разрыва мениска подвергает коленный сустав высокому риску последующего развития ОА. Хирургическая резекция также приводит к увеличению контактного напряжения суставного хряща за счет изменения передачи нагрузки, снижения амортизации и снижения стабильности сустава.

В настоящее время стандартным методом лечения дегенеративного разрыва мениска является артроскопическая парциальная менискэктомия (АПМ). Артроскопическая хирургия является одной из наиболее частых ортопедических процедур: в Дании ежегодно проводится около 10 000 процедур APM.

Однако польза от процедуры APM неясна и требует дальнейшего изучения. Как было сказано выше, это значительно увеличивает риск развития ОА коленного сустава. Исследователям также известно, что значительный эффект плацебо присутствует в артроскопической хирургии коленного сустава, включая процедуру APM. Кроме того, было показано, что пациенты с дегенеративным разрывом мениска могут выздороветь без хирургического вмешательства и только с помощью физических упражнений. Период восстановления после процедуры APM также намного дольше, чем предполагает большинство хирургов, при этом инвалидность все еще очевидна через 3 месяца.

Исследователям необходимо изучить эффект плацебо у более молодых пациентов с дегенеративным разрывом мениска, но без остеоартрита коленного сустава, путем проведения дополнительных хорошо спланированных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, чтобы выявить истинные эффекты процедуры APM на краткосрочной и долгосрочной основе. .

Краткосрочные и долгосрочные преимущества АРМ впервые описаны в неконтролируемых исследованиях 1980-90-х годов. , , когда артроскопическая хирургия набирала обороты. Но плохо спланированные исследования (ретроспективные, использование неподтвержденных оценок исходов, небольшая популяция пациентов) и отсутствие рандомизированных исследований не показали истинного эффекта процедуры АРМ. Кокрановский обзор 2000 г. (отменен из-за возраста) заключает: «…отсутствие рандомизированных исследований означает, что нельзя сделать никаких выводов по вопросу о хирургическом и нехирургическом лечении повреждений мениска». До сих пор не было исследований, показывающих положительное преимущество АРМ по сравнению с другими методами лечения. Те исследования, которые существуют после этой точки (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008), не показали, что APM лучше, чем другие методы лечения (плацебо, физиотерапия, лекарства или упражнения). Однако пациенты в этих исследованиях были более старшего возраста (в среднем от 52 до 62 лет), и у них уже развился симптоматический ОА коленного сустава. Существует только одно исследование нехирургического лечения разрывов мениска у более молодых пациентов в недавнем возрасте (n32), в котором рекомендуется начальный курс консервативного лечения. Исследователи хотят изучить, применимы ли те же условия, которые относятся к пожилым пациентам с ОА коленного сустава, к более молодым пациентам без ОА коленного сустава.

Была предложена математическая модель для определения того, какие пациенты получат пользу или нет от процедуры APM, потому что, по мнению автора, РКИ будет спорным из-за нежелания и отсутствия равновесия как со стороны хирургов, так и со стороны пациентов. Между тем несколько редакционных статей предполагают, что использование фиктивных процедур должно играть большую роль в исследованиях ортопедической хирургии. Кроме того, недавнее исследование вертебропластики показало необходимость проведения плацебо-контролируемых хирургических испытаний, чтобы избежать широкого внедрения новых ненужных вмешательств в рутинную помощь.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Первая мысль, которая приходит в голову многим людям при знакомстве с этим протоколом, звучит так: «Этично ли проводить плацебо-контролируемые РКИ хирургии? Однако изначальная заповедь в медицине – «Во-первых, не навреди». Например, невозможно представить, чтобы новый фармацевтический продукт выходил на рынок без сравнения его с плацебо или, по крайней мере, с аналогичным лекарством. Исследователи предполагают, что этот процесс был предпринят, несмотря на вероятные побочные эффекты от любого лекарства.

В равной степени актуален вопрос: «Этично ли не проводить плацебо-контролируемые РКИ в ортопедии, а вместо этого потенциально выполнять малоизученные операции, которые могут не принести пользу пациенту или даже нанести вред?» Как упоминалось ранее, недавнее исследование вертебропластики эффективно показало, как плацебо-контролируемое хирургическое исследование может оценить данную процедуру, которая была широко принята, несмотря на отсутствие надежных доказательств.

Помимо исследования Moseley (2003), есть три причины для проведения другого плацебо-контролируемого исследования артроскопии. Во-первых, это исследование будет сосредоточено на более молодых пациентах, во-вторых, у этих пациентов еще не развился ОА коленного сустава, но есть риск его развития, и, в-третьих, необходимо повторное исследование, чтобы сделать доказательства Мозли убедительными.

Был предложен многоэтапный процесс для обеспечения этического проведения плацебо-контролируемых хирургических испытаний:

1. Существует скептицизм в отношении терапевтических достоинств того или иного хирургического лечения.
2. Существуют разногласия по поводу предполагаемых преимуществ той или иной процедуры по сравнению с плацебо.
3. Преимущества могут быть связаны с «опытом хирургии» и режимом послеоперационного ухода.
4. Риски максимально снижены в группе ложной хирургии без ущерба для дизайна исследования.

5. Отсутствует превосходная альтернативная терапия.

   Используя приведенную выше модель, наше исследование будет иметь следующую основу:

   Объявление 1) Процедура APM является спорной. Исследователи знают, что это приведет к ОА коленного сустава.

   Существенная инвалидность была показана после процедуры APM. Ad 2) Более ранние исследования показали значительный эффект плацебо при артроскопической хирургии ОА коленного сустава. Другие исследования не показали различий между хирургическим и нехирургическим лечением дегенеративных разрывов мениска.

   Ad 3) Как было показано, пациенты могут восстановиться даже после дегенеративных разрывов менисков с механическими симптомами, что позволяет предположить, что польза от хирургического вмешательства может быть обусловлена ​​«опытом хирургии» и обычным послеоперационным режимом.

   Ad 4) Риск сведен к минимуму для разреза кожи и общей анестезии. Общий риск осложнений после артроскопии коленного сустава составляет 0,5%. Включены только относительно здоровые пациенты, которым может быть назначено амбулаторное хирургическое вмешательство, чтобы избежать повышенного риска во время анестезии.

   Ad 5) Альтернативные методы лечения — это медикаментозное лечение и/или физические упражнения, но в литературе пока не показано превосходства над процедурой APM.

   ЦЕЛЬ Общая цель данного исследования состоит в том, чтобы проверить, обусловлена ​​ли польза от APM у пациентов в возрасте 35-55 лет с болью в колене и поражением мениска хирургическим вмешательством или эффектом плацебо. Демонстрация отсутствия дополнительной пользы от этой операции может уменьшить развитие связанного с хирургическим вмешательством остеоартрита у пациентов среднего возраста.

   Исследователи предполагают, что польза от артроскопической частичной менискэктомии, измеренная по результатам, о которых сообщают сами пациенты, обусловлена ​​эффектом плацебо и что менискэктомия способствует развитию остеоартрита коленного сустава, наблюдаемого при рентгенографии.

   ДИЗАЙН ПРОЕКТА Исследование разработано как проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. Пациенты будут рандомизированы для получения процедуры APM или плацебо (фиктивной). Кроме того, пациенты будут разделены на пациентов с механическими симптомами и без них.

   Первоначально пациенты, направленные врачами общей практики, будут проходить скрининг. При наличии права пациентам будет предоставлена ​​письменная информация об исследовании, включая 10-минутное видео, для просмотра дома. Им также будут вручены анкеты для заполнения дома. При втором контакте пациенты получат МРТ пораженного колена и проведут проверку физических функций. После этого пациенты информируются о результатах МРТ. Если МРТ подтвердит поражение медиального мениска, пациент будет включен в исследование и записан на операцию.

   Через 3 месяца пациенты будут вызваны для последующего наблюдения, которое будет включать проверку физических функций, объективное обследование и просьбу заполнить анкету. Через 2 года будет проведено новое наблюдение в тех же условиях.

   Послеоперационный режим Всем пациентам в обеих группах вмешательства будет выдана папка с программой упражнений для послеоперационных пациентов после артроскопии коленного сустава. В папке представлены 7 различных упражнений без отягощения (в первую неделю после операции) и еще 3 упражнения с отягощением после операции. Упражнения пациенты должны выполнять дома. Пациентам также рекомендуется через 1 неделю начинать разгрузочную езду на велосипеде, плавание или ходьбу, а через 2-3 недели – бег трусцой или езда на велосипеде с нагрузкой.

   Соображения относительно анестезии:

   В этом исследовании всем пациентам будет дана общая анестезия. Соображения по минимизации риска для пациента в группе плацебо заключались в том, чтобы вызвать глубокую седацию или общую анестезию. В исследовании Мозли пациентам из группы плацебо давали седативные препараты только для минимизации риска. Это очень похоже на эндоскопию, где глубокая седация с пропофолом используется более широко. В этой постановке цель состоит в том, чтобы завершить процедуру без необходимости в анестезиологе, что снижает затраты на процедуру. Есть еще осложнения, связанные с глубокой седацией. Не существует исследования, в котором бы сравнивался риск осложнений при общей анестезии с глубокой седацией, но частота осложнений при глубокой седации в условиях эндоскопии по сравнению с общей анестезией в условиях артроскопии кажется одинаковой. В этом исследовании стоимость процедуры не учитывается, а только риск для пациента. Поэтому была выбрана общая анестезия с превосходным контролем дыхательных путей по сравнению с глубокой седацией, а также без риска нарушения дизайна исследования.

   Ранее было показано, что хирургический контрольный список снижает смертность, и он будет использоваться для всех пациентов в этом исследовании для обеспечения безопасности. Лечащий анестезиолог будет нести ответственность за анестезию либо непосредственно, либо в качестве супервайзера. Всем пациентам будет полностью введена седация Ultiva/Propofol, и будет наложена маска для гортани. Общий риск смерти от анестезии составляет 1:250,00 у здоровых пациентов, а в Дании сообщалось о 3 смертельных случаях в год из-за анестезии. Есть 3 причины, по которым региональная анестезия не была выбрана. Во-первых, ослепление пациента будет намного сложнее, если он находится в сознании, из-за манипуляций с коленом, временной перспективы и, тем не менее, требуемой «игры» со стороны оперативного персонала. Во-вторых, в настоящее время ни одна амбулаторная клиника в Южной больнице, Зеландия, не предлагает регионарную анестезию. В-третьих, дизайн исследования может быть нарушен из-за негомогенной группы пациентов, получающих разные виды анестезии. Исследования показали, что хотя регионарная анестезия является предпочтительным вариантом в амбулаторной артроскопической хирургии, она не менее эффективна у здоровых людей.

   Характеристики пациентов и исходный уровень. На исходном уровне будут зарегистрированы данные о поле, весе, росте, рабочем статусе и уровне образования.

   После операции пациентов спросят, через какую процедуру, по их мнению, они прошли. Точно так же пациентов спросят об их ожиданиях от хирургической процедуры и о том, оправдались ли эти ожидания после нее.

   Будет включен опросник самоэффективности пациента, измененный после Датской оценки самоэффективности артрита.

   Будут зарегистрированы объективные и субъективные механические признаки (уменьшение диапазона движений, щелчки, блокировка).

   Все пациенты получат:

   1. Клиническое обследование (болезненность линии сустава, диапазон движений, отек, механические данные, тест Мак-Мюррея)
   2. Рентгенологическое исследование обоих коленей с нагрузкой
   3. МРТ пораженного колена
   4. Функциональный тест
   5. Анкеты (см. «Результаты»)

   РАДИОЛОГИЯ Все МРТ будут проводиться в одном и том же месте и проверяться одним и тем же рентгенологом. Разрыв, мацерация и/или деструкция мениска оцениваются в соответствии с методом МРТ всего органа (WORMS) (28). Передний рог, сегмент тела и задний рог медиального и латерального менисков оценивались отдельно по шкале от 0 до 4, где 0 = интактный, 1 = незначительный радиальный разрыв или разрыв по типу клюва попугая, 2 = разрыв без смещения. разрыв 2 или более поверхностей), 3 = разрыв со смещением, частичная мацерация или разрушение и 4 = полная мацерация или разрушение. Читатели расценивали повышенный сигнал внутри мениска (часто линейный сигнал в пределах мениска) как разрыв мениска, когда он сообщался с нижним или верхним краем мениска по крайней мере на 2 срезах.

   Рентгенограмма обоих коленей в положении пациента стоя будет сделана при фиксированном угле сгибания с помощью Synarflexer. Классификация остеоартроза будет соответствовать классификации Келлгрена-Лоуренса:

   Степень 0 Отсутствие рентгенологических признаков остеоартрита Степень 1 Минимальные остеофиты сомнительного клинического значения Степень 2 Определенные остеофиты с неповрежденной суставной щелью Степень 3 Определенные остеофиты с умеренным сужением суставной щели Степень 4 Определенные остеофиты с выраженным сужением суставной щели и субхондральным склерозом

   Всем пациентам будет задан вопрос о причинах участия в исследовании или отказа от него, и в любом случае их спросят, какой материал помог принять это решение (письменная информация, видео или другое), а также другие причины их выбора (например, желая внести свой вклад в исследование, не желая фиктивной процедуры и т. д.).

   ТЕСТ НА ФИЗИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ Прыжки на одной ноге Исследователи включат тест на прыжки на одной ноге, прыжок на одной ноге. Субъекты выполнят 2 тренировочных испытания, а затем два пробных испытания на каждой ноге. Будут использованы лучшие из двух тестовых испытаний. Показатели симметрии будут рассчитаны для теста прыжков на одной ноге как (поврежденная сторона/неповрежденная сторона) x 100.

   Тест на сгибание коленей Исследователи также включат максимальное количество сгибаний коленей, выполненных за 30 секунд, в качестве третьего теста на физическую функцию. Этот тест использовался на аналогичных группах пациентов в других исследованиях и оказался надежным тестом.

   Тест на мышечную силу Для оценки работы четырехглавой мышцы бедра будет использоваться портативный динамометр (Powertrack Commander) путем измерения силы при разгибании колена. В литературе широко используется изометрическое тестирование мышц, и ранее сообщалось, что надежность изометрических тестов мышц с помощью ручного динамометра является удовлетворительной.

   Перед мышечными и функциональными тестами испытуемые разогреваются на велотренажере в течение примерно 10 минут. Ответственный координатор теста не будет знать, какое колено поражено, если пациент наденет неопреновый рукав на оба колена. Чтобы решить, какая нога будет проверена первой, пациент будет рандомизирован при каждом посещении, чтобы избежать систематической ошибки, связанной с эффектом обучения.

   НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ

   Будут зарегистрированы все осложнения или нежелательные явления, связанные с обоими вмешательствами; Инфекция (глубокая или поверхностная), тромбоз глубоких вен, повреждение нерва или сосуда или компартмент-синдром. Неблагоприятное событие определяется как любое нежелательное событие. Серьезное нежелательное явление определяется как событие, которое может привести к:

   1. Смерть
   2. Угроза жизни
   3. Госпитализация
   4. Некоторая форма инвалидности
   5. Врожденные дефекты
   6. Серьезное заболевание

   Ожидаемые нежелательные явления:

   Поверхностная инфекция, повреждение нерва или сосуда, глубокая инфекция, компартмент-синдром, тромбоз глубоких вен, инфаркт миокарда, инсульт, смерть.

   Все нежелательные явления (в том числе те, которые не предусмотрены в таблице выше) будут собраны из журнальных обзоров, из индекса национальной базы данных и из последующих наблюдений через 3 и 24 месяца.

   ОБЪЕМ ВЫБОРКИ Это основано на исследовании превосходства. Расчет объема выборки производился по стандартной формуле. SD, стандартное отклонение определено как 15, чтобы сделать это исследование сопоставимым с другими исследованиями, использующими оценку KOOS.

   Z — стандартное нормальное распределение с вероятностью ошибки типа I (здесь 0,05) и ошибки типа II (обычно между 0,05 и 0,20. Здесь решил 0,1 = мощность 90%. D — клиническая значимость или релевантная разница. В этих расчетах 10/100 баллов по субшкалам опросника KOOS выбраны как клинически важные или релевантные различия.

   Исходя из вышеизложенного, в каждой группе требуется сорок пациентов. При ожидаемом уровне отсева около 20 % исследователи намерены набрать 50 пациентов в каждую группу, в результате чего в общей сложности будет 100 пациентов.

   РАНДОМИЗАЦИЯ Исследователи будут использовать созданный компьютером график рандомизации, в котором будут использоваться аннотации для лечения в соответствии с менискэктомией (А) или плацебо (В). Чтобы обеспечить равное распределение в двух группах, исследователи будут использовать рандомизацию блоков, используя блоки из 4 и 6. Участники будут распределены по каждому лечебному центру.

   Чтобы обеспечить сокрытие назначенного вмешательства, хирург получит запечатанный конверт, содержащий назначенное вмешательство участника, после того, как пациент окажется в операционной и полностью успокоится. Конверт будет извлечен из портфеля, находящегося в самой операционной.

   Последовательность распределения будет сгенерирована внешним соисследователем, регистрация будет выполнена автором, а назначение будет в операционной, когда конверты будут вскрыты хирургом.

   Лечащий хирург не будет играть никакой другой роли в испытании.

   СЛЕПОЕ РКИ будет двойным слепым исследованием. Весь исследовательский персонал и участники не будут осведомлены о вмешательстве, за исключением хирургов, которые не играют никакой другой роли в исследовании, и внешнего статистика, которому будут представлены неслепые данные.

   СТАТИСТИЧЕСКИЙ МЕТОД Все субъекты, назначенные для лечения, будут включены в анализ эффективности (т.е. намерение лечить анализ). Межгрупповые сравнения первичной конечной точки будут проводиться с использованием модели случайных эффектов. 10/100 баллов по субшкалам опросника KOOS выбраны как клинически важные или релевантные различия, таким образом, доверительный интервал, исключающий различия более 10 единиц между группами, интерпретируется как указание на отсутствие клинически значимого различия.