Přínos artroskopické parciální meniscektomie u pacientů středního věku (SLAMSHAM)

STAV TECHNIKY Osteoartritida (OA) je nejběžnější formou artritidy a postihuje 4,5 % dánské populace. Koleno je jedním z nejvíce postižených kloubů a 45 % všech nemocničních kontaktů souvisejících s OA souvisí s kolenem. OA má dlouhou „preklinickou“ fázi s kloubními změnami bez příznaků. Poté přichází symptomatická fáze s bolestí a funkčními omezeními. To je někdy doprovázeno strukturálními změnami viditelnými na prostém rentgenovém vyšetření a dalšími patologickými změnami, jako jsou ložiskové oblasti poškození kloubní chrupavky, soustředěné na oblasti nesoucí zátěž. Poté se rozvíjí novotvorba kosti na kloubních okrajích (osteofytóza) spolu se změnami v subchondrální kosti, různými stupni mírné synovitidy a ztluštěním kloubního pouzdra.

Meniskus hraje důležitou roli při vzniku osteoartrózy. Trhliny menisku mohou být jak rizikovým faktorem pro OA kolena, tak i známkou onemocnění. Poranění menisku i menisektomie přispívají k rozvoji OA kolena. Chirurgické odstranění poškozených částí trhliny menisku vystavuje koleno vysokému riziku pozdějšího rozvoje OA. Chirurgická resekce také vede ke zvýšenému kontaktnímu namáhání kloubní chrupavky prostřednictvím změněného přenosu zátěže, snížené absorpce nárazů a snížené stability kloubu.

Současná standardní léčba degenerativní trhliny menisku je artroskopická parciální meniscektomie (APM). Artroskopická chirurgie je jedním z nejčastějších ortopedických výkonů s přibližně 10 000 výkony APM ročně v Dánsku.

Přínos z postupu APM je však nejistý a je třeba jej dále prozkoumat. Jak již bylo zmíněno výše, výrazně zvyšuje riziko vzniku OA kolena. Vyšetřovatelé také vědí, že významný placebo efekt je přítomen v artroskopické operaci kolena včetně APM procedury. Dále bylo prokázáno, že pacienti s degenerativní trhlinou menisku se mohou zotavit bez operace a samotným cvičením. Období zotavení po zákroku APM je také mnohem delší, než si většina chirurgů uvědomuje, přičemž invalidita je stále patrná i po 3 měsících.

Vyšetřovatelé potřebují prozkoumat placebo efekt u mladších pacientů s degenerativní trhlinou menisku, ale bez OA kolena, provedením dalších dobře navržených, randomizovaných, placebem kontrolovaných studií, aby odhalily skutečné účinky postupu APM na krátkodobé a dlouhodobé bázi. .

Krátkodobé a dlouhodobé přínosy APM jsou poprvé popsány v nekontrolovaných studiích z 80. až 90. let 20. století. , kdy se na trh dostávaly artroskopické operace. Ale špatně navržené studie (retrospektivní, použití nevalidovaných výsledných skóre, malá populace pacientů) a nedostatek randomizovaných studií neprokázaly skutečný účinek postupu APM. Cochranův přehled z roku 2000 (stažen z důvodu věku) dochází k závěru: „...nedostatek randomizovaných studií znamená, že nelze vyvozovat žádné závěry o otázce chirurgické versus nechirurgické léčby poranění menisku“. Dosud žádná studie neprokázala pozitivní přínos APM ve srovnání s jinými léčebnými modalitami. Tyto studie, které existují za tímto bodem (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008), neprokázaly, že by APM byla lepší než jiná léčba (placebo, fyzioterapie, léky nebo cvičení). Pacienti v těchto studiích však byli vyššího věku (průměrně 52 až 62 let) a již se u nich rozvinula symptomatická OA kolena. Existuje pouze jedna studie nedávného věku nechirurgické léčby trhlin menisku u mladších pacientů (n32), která doporučuje počáteční průběh neoperační léčby. Výzkumníci chtějí prozkoumat, zda stejné podmínky, které platí pro starší pacienty s OA kolena, platí také pro mladší pacienty bez OA kolena.

Byl navržen matematický model pro identifikaci pacientů, kteří budou mít z postupu APM prospěch či nikoli, protože podle autora by RCT byla kontroverzní s neochotou a nedostatkem rovnováhy ze strany chirurgů i pacientů. Mezitím několik úvodníků naznačuje, že použití falešných postupů by mělo hrát větší roli ve výzkumu ortopedické chirurgie. Kromě toho nedávná studie vertebroplastiky ukázala potřebu placebem kontrolovaných chirurgických studií, aby se zabránilo širokému přijetí nových zbytečných intervencí v rutinní péči.

ETICKÉ ÚVAHY První myšlenka, která napadne mnoho lidí, když se seznámí s tímto protokolem, je: „Je etické provádět placebem kontrolované RCT chirurgického zákroku? Počáteční zásada v medicíně je však „Nejdřív neškodit“. Například si nelze představit nový farmaceutický produkt, který by byl uveden na trh, aniž by byl srovnáván s placebem nebo alespoň s podobným lékem. Vyšetřovatelé předpokládají, že tento proces byl proveden, navzdory pravděpodobným nepříznivým účinkům jakéhokoli léku.

Stejně platná otázka zní: 'Je etické neprovádět placebem kontrolované RCT v rámci ortopedie a místo toho potenciálně provádět nedostatečně prozkoumané operace, které nemusí být pro pacienta přínosné, nebo ve skutečnosti mohou poškodit?' Jak již bylo zmíněno dříve, nedávná studie vertebroplastiky účinně prokázala, jak může placebem kontrolovaná chirurgická studie vyhodnotit daný postup, který byl široce přijat navzdory absenci spolehlivých důkazů.

Kromě Moseleyho (2003) existují tři důvody k provedení další placebem kontrolované artroskopické studie. Za prvé, tato studie se zaměří na mladší pacienty, za druhé se u těchto pacientů teprve rozvine OA kolena, ale je u nich riziko, že tak učiní, a za třetí je nutná replikační studie, aby byly Moseleyho důkazy přesvědčivé.

Byl navržen vícestupňový proces, aby se zajistilo, že falešně kontrolované chirurgické studie budou prováděny etickým způsobem:

1. Existuje skepse ohledně terapeutického přínosu konkrétní chirurgické léčby
2. Existují neshody ohledně vnímaných výhod konkrétního postupu ve srovnání s placebem.
3. Výhody mohou být způsobeny „zkušenostmi z operace“ a režimem pooperační péče.
4. Rizika jsou co nejvíce snížena v rameni s předstíranou operací, aniž by došlo k ohrožení designu studie.

5. Chybí lepší alternativní terapie.

   S použitím výše uvedeného modelu by naše studie měla následující základ:

   Ad 1) Postup APM je kontroverzní. Vyšetřovatelé vědí, že to povede k OA kolena.

   Po proceduře APM byla prokázána podstatná invalidita. Ad 2) Dřívější studie prokázaly významný placebo efekt při artroskopické operaci OA kolene. Jiné studie neprokázaly žádný rozdíl v chirurgické nebo nechirurgické léčbě degenerativních trhlin menisku.

   Ad 3) Jak bylo ukázáno, pacienti se mohou zotavit i z degenerativních trhlin menisku s mechanickými příznaky naznačujícími, že přínos z chirurgického zákroku může být dán „zkušenostmi z operace“ a obvyklým pooperačním režimem.

   Ad 4) Riziko je minimalizováno na kožní řez a celkovou anestezii. Celkové riziko komplikací při artroskopii kolene je 0,5 %. Jsou zahrnuti pouze relativně zdraví pacienti způsobilí k ambulantní operaci, aby se předešlo zvýšenému riziku během anestezie.

   Ad 5) Alternativní terapie jsou medikamentózní léčba a/nebo cvičení, ale literatura zatím neprokázala převahu nad postupem APM.

   ÚČEL Celkovým účelem této studie je otestovat, zda přínos APM u pacientů ve věku 35-55 let s bolestí kolene a meniskovou lézí je způsoben operací nebo placebo efektem. Prokázání žádného dalšího přínosu této operace může snížit rozvoj chirurgicky související osteoartrózy u pacientů středního věku.

   Vyšetřovatelé předpokládají, že přínos z artroskopické parciální meniscektomie měřený na základě vlastních výsledků je způsoben placebo efektem a že meniscektomie přispívá k rozvoji osteoartrózy kolena pozorované na rentgenovém snímku.

   NÁVRH PROJEKTU Studie je navržena jako prospektivní dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná multicentrická studie. Pacienti budou randomizováni tak, aby podstoupili buď APM nebo placebo (sham) postup. Pacienti budou dále rozděleni na pacienty s mechanickými příznaky a bez nich.

   Pacienti doporučení od praktických lékařů budou nejprve vyšetřeni. Pokud je to vhodné, budou pacientům poskytnuty písemné informace o studii včetně 10minutového videa, které si mohou prohlédnout doma. Také jim budou předány dotazníky k vyplnění doma. Při druhém kontaktu pacienti obdrží MRI sken postiženého kolena a provedou fyzický funkční test. Poté jsou pacienti informováni o MR nálezech. Pokud MRI potvrdí lézi mediálního menisku, bude pacient zařazen do studie a přihlášen k operaci.

   Po 3 měsících budou pacienti pozváni na kontrolu, která bude zahrnovat test fyzických funkcí, objektivní vyšetření a žádost o vyplnění dotazníku. Po 2 letech proběhne nové sledování za stejných podmínek.

   Pooperační režim Všem pacientům v obou intervenčních skupinách bude poskytnuta složka s cvičebním programem pro pooperační pacienty po artroskopii kolene. Složka obsahuje prezentaci 7 různých cviků bez zátěže (pro první týden po operaci) a dalších 3 cviků s zátěží poté. Cvičení mají pacienti provádět doma. Pacientům se také doporučuje po 1 týdnu začít s jízdou na kole bez zátěže, plaváním nebo chůzí a po 2-3 týdnech se pacientům doporučuje běhání nebo jízda na kole se zátěží.

   Úvahy o anestezii:

   V této studii bude všem pacientům podána celková anestezie. Úvahy o minimalizaci rizika pro pacienty ve skupině s placebem spočívaly buď v navození hluboké sedace, nebo v celkové anestezii. V Moseleyho studii byli pacienti ve skupině s placebem pouze sedativní, aby se minimalizovalo riziko. Je to podobné jako v endoskopickém prostředí, kde je použití hluboké sedace s Propofolem v širším měřítku. V tomto nastavení je cílem dokončit výkon bez potřeby anesteziologa, čímž se sníží náklady na výkon. Stále existují komplikace spojené s hlubokou sedací . Neexistuje žádná studie, která by srovnávala riziko komplikací u celkové anestezie s hlubokou sedací, ale výskyt komplikací u hluboké sedace v endoskopickém prostředí ve srovnání s celkovou anestezií v artroskopickém prostředí se zdá stejný. V této studii se nebere v úvahu cena zákroku pouze riziko pacienta. Proto byla zvolena celková anestezie s lepší kontrolou dýchacích cest oproti hluboké sedaci a také bez rizika ohrožení designu studie.

   Chirurgický kontrolní seznam již dříve prokázal snížení mortality a bude použit pro všechny pacienty v této studii, aby byla zajištěna bezpečnost. Za anestezii bude odpovědný ošetřující anesteziolog buď přímo, nebo jako supervizor. Všichni pacienti budou plně sedováni přípravkem Ultiva/Propofol a bude jim aplikována larynxová maska. Celkové riziko úmrtí při anestezii je 1:250,00 u zdravých pacientů a v Dánsku byla hlášena 3 úmrtí ročně v důsledku anestezie Existují 3 důvody, proč nebyla zvolena regionální anestezie. Za prvé, oslepení pacienta v bdělém stavu bude mnohem obtížnější, a to kvůli manipulaci s kolenem, časové perspektivě a neméně nutnému „herectví“ ze strany operačního personálu. Za druhé, žádná ambulance v nemocnici South v regionu Zéland v tuto chvíli nenabízí regionální anestezii. Za třetí, design studie může být ohrožen tím, že bude mít nehomogenní skupina pacientů, kteří dostávají jiný druh anestezie. Studie ukázaly, že ačkoliv je regionální anestezie preferovanou možností v ambulantní artroskopické chirurgii, nebylo prokázáno, že by byla nižší u zdravých jedinců.

   Charakteristiky pacientů a výchozí stav Na začátku bude shromážděna registrace pohlaví, hmotnosti, výšky, pracovního stavu a úrovně vzdělání.

   Po operaci budou pacienti dotázáni, jakou proceduru si myslí, že prošli. Stejně tak budou pacienti dotázáni na jejich očekávání od chirurgického výkonu a následně, zda byla tato očekávání naplněna.

   Bude zahrnut dotazník sebeúčinnosti pacienta upravený po dánském skóre sebeúčinnosti při artritidě.

   Objektivní a subjektivní mechanické nálezy (snížení rozsahu pohybu, cvakání, zamykání) budou registrovány.

   Všichni pacienti obdrží:

   1. Klinické vyšetření (citlivost kloubní linie, rozsah pohybu, otok, mechanické nálezy, McMurrayův test)
   2. Zátěžové rentgenové snímky obou kolen
   3. MRI postiženého kolena
   4. Test funkčnosti
   5. Dotazníky (viz "Výsledek")

   RADIOLOGIE Všechny MRI budou provedeny na stejném místě a přezkoumány stejným radiologem. Natržení menisku, macerace a/nebo destrukce jsou hodnoceny podle metody Whole-Organ MRI Score (WORMS) (28). Přední roh, segment těla a zadní roh mediálního a laterálního menisku byly hodnoceny samostatně na stupnici 0-4, kde 0 = intaktní, 1 = menší radiální nebo papouščí natržení zobáku, 2 = neposunuté natržení ( rozbití 2 nebo více povrchů), 3 = posunuté roztržení nebo částečná macerace nebo zničení a 4 = úplná macerace nebo zničení. Čtenáři považovali zvýšený signál uvnitř menisku (často lineární signál v menisku) za trhlinu menisku, když komunikoval s dolním nebo horním okrajem menisku na alespoň 2 řezech.

   Rentgenový snímek obou kolen ve stoje pacienta bude pořízen ve fixním úhlu flexe pomocí Synarflexeru. Klasifikace osteoartrózy bude podle Kellgren-Lawrence klasifikace:

   Stupeň 0 Žádné rentgenové nálezy osteoartrózy Stupeň 1 Minutové osteofyty pochybného klinického významu Stupeň 2 Jednoznačné osteofyty s neporušenou kloubní štěrbinou 3. Stupeň Jednoznačné osteofyty se středním zúžením kloubní štěrbiny Stupeň 4 Jednoznačné osteofyty se závažným zúžením kloubní štěrbiny a subchondrální sklerózou

   Všichni pacienti budou dotázáni na důvody, proč se studie zúčastnit nebo odmítnout, a v obou případech budou dotázáni, jaký materiál jim pomohl při rozhodování (písemná informace, video nebo jiný) a další důvod pro jejich volbu (např. chtít přispět k výzkumu, nepřát si falešný postup atd.).

   FYZIKÁLNÍ FUNKČNÍ TEST Test poskoku na jedné noze Vyšetřovatelé zahrnou test poskoku na jedné noze, poskoku na jedné noze. Subjekty provedou 2 cvičné pokusy a poté dva zkušební pokusy na každé noze. Bude použit nejlepší ze dvou testů. Indexy symetrie budou vypočteny pro test poskoku na jedné noze jako (zraněná strana/nezraněná strana) x 100.

   Test ohýbání kolena Vyšetřovatelé také zahrnou maximální počet ohybů kolena provedených za 30 sekund jako třetí test fyzické funkce. Tento test byl použit na podobných skupinách pacientů v jiných studiích a bylo zjištěno, že jde o spolehlivý test.

   Test svalové síly Ruční dynamometr (Powertrack Commander) bude použit k vyhodnocení výkonu kvadricepsového svalu měřením síly v natažení kolena. Izometrické svalové testy se běžně používají v literatuře a spolehlivost izometrických svalových testů s ručním dynamometrem byla dříve uváděna jako uspokojivá.

   Před svalovými a funkčními testy se subjekty zahřejí na stacionárním kole po dobu přibližně 10 minut. Zodpovědný facilitátor testu bude zaslepen, které koleno je ovlivněno vedeným pacientem nosí neoprenový návlek přes obě kolena. Aby bylo možné rozhodnout, která noha bude testována jako první, bude pacient randomizován při každé návštěvě, aby se předešlo zkreslení z efektu učení.

   NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI

   Všechny komplikace nebo nežádoucí příhody spojené s oběma intervencemi budou registrovány; Infekce (hluboká nebo povrchová), hluboká žilní trombóza, poranění nervu nebo cévy nebo kompartment syndrom. Nežádoucí událost je definována jako jakákoli nežádoucí událost. Závažná nežádoucí příhoda je definována jako příhoda, která by mohla vést k:

   1. Smrt
   2. Ohrožení života
   3. Hospitalizace
   4. Nějaká forma handicapu
   5. Vrozené vady
   6. Významný zdravotní stav

   Očekávané nežádoucí účinky jsou:

   Povrchová infekce, poranění nervů nebo cév, hluboká infekce, kompartment syndrom, hluboká žilní trombóza, infarkt myokardu, mrtvice, smrt.

   Všechny nežádoucí příhody (včetně těch, které se nepředpokládají ve výše uvedené tabulce) budou shromážděny z přehledu časopisu, z indexu národní databáze az následných kontrol po 3 a 24 měsících.

   VELIKOST VZORKU Toto je založeno na studii nadřazenosti. Výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí standardního vzorce. SD, standardní odchylka je definována jako 15, aby byla tato studie srovnatelná s jinými studiemi používajícími skóre KOOS.

   Z, standardní normální rozdělení s pravděpodobností chyby typu I (zde 0,05) a typu II (obvykle mezi 0,05 a 0,20. Zde se rozhodlo pro 0,1 = síla 90 %. D je klinický význam nebo relevantní rozdíl. V těchto výpočtech je vybráno 10/100 bodů pro subškály dotazníku KOOS jako klinicky důležitý nebo relevantní rozdíl.

   Na základě výše uvedených čtyřiceti pacientů je potřeba v každé skupině. S očekávanou mírou výpadků přibližně 20 % mají výzkumníci v úmyslu přijmout 50 pacientů pro každou skupinu, což povede k celkovému počtu 100 pacientů.

   RANDOMIZACE Vyšetřovatelé použijí počítačově generovaný randomizační plán, kde budou použity anotace pro léčbu podle meniscektomie (A) nebo placeba (B). Aby bylo zajištěno rovnoměrné rozdělení ve dvou skupinách, vyšetřovatelé použijí blokovou randomizaci pomocí bloků 4 a 6. Účastníci budou rozděleni do jednotlivých léčebných center.

   Aby bylo zajištěno utajení přidělené intervence, chirurg obdrží zapečetěnou obálku s přidělenou intervencí účastníka poté, co je pacient na operačním sále a je plně pod sedativy. Obálka bude vyzvednuta z aktovky umístěné na skutečném operačním sále.

   Alokační sekvenci vygeneruje externí spoluřešitel, zápis provede autor a zadání bude na operačním sále při otevírání obálek chirurgem.

   Ošetřující chirurg nebude mít v procesu žádnou jinou roli.

   BLINDING RCT bude dvojitě zaslepená studie. Veškerý personál a účastníci studie budou vůči zásahu zaslepeni s výjimkou chirurgů, kteří nemají ve studii žádnou jinou roli, a externího statistika, který bude předložen k nezaslepeným údajům.

   STATISTICKÁ METODA Všechny subjekty přiřazené k léčbě budou zahrnuty do analýz účinnosti (tj. záměr zpracovat analýzu). Porovnání primárního koncového bodu mezi skupinami bude provedeno s použitím modelu náhodných efektů. 10/100 bodů pro subškály dotazníku KOOS je vybráno jako klinicky důležitý nebo relevantní rozdíl, takže interval spolehlivosti s vyloučením rozdílů větších než 10 jednotek mezi skupinami je interpretován jako indikující absenci klinicky významného rozdílu.