O benefício da meniscectomia parcial artroscópica em pacientes de meia-idade (SLAMSHAM)

ANTECEDENTES A osteoartrite (OA) é a forma mais comum de artrite e afeta 4,5% da população dinamarquesa. O joelho é uma das articulações mais afetadas e 45% de todos os contatos hospitalares relacionados à OA estão relacionados ao joelho. A OA tem uma longa fase 'pré-clínica' com alterações articulares sem sintomas. Segue-se uma fase sintomática com dor e limitações funcionais. Às vezes, isso é acompanhado por alterações estruturais visíveis no exame de raios-X simples e outras alterações patológicas, como áreas focais de dano à cartilagem articular, centradas em áreas de suporte de carga. Depois disso, a formação de osso novo nas margens articulares (osteofitose) se desenvolve junto com alterações no osso subcondral, graus variáveis ​​de leve sinovite e espessamento da cápsula articular.

O menisco desempenha um papel importante no desenvolvimento da osteoartrite. As rupturas do menisco podem ser um fator de risco para OA do joelho, bem como um sinal de doença. Tanto a lesão do menisco quanto a meniscectomia contribuem para o desenvolvimento da OA do joelho. A remoção cirúrgica das partes danificadas de uma ruptura do menisco coloca o joelho em alto risco de desenvolver OA posteriormente. A ressecção cirúrgica também leva ao aumento do estresse de contato da cartilagem articular por meio da alteração da transmissão de carga, diminuição da absorção de choque e diminuição da estabilidade articular.

O tratamento padrão atual para uma ruptura degenerativa do menisco é a meniscectomia parcial artroscópica (APM). A cirurgia artroscópica é um dos procedimentos ortopédicos mais frequentes, com aproximadamente 10.000 procedimentos de APM sendo realizados por ano na Dinamarca.

O benefício de um procedimento de APM é, no entanto, incerto e precisa ser mais investigado. Como mencionado acima, aumenta significativamente o risco de desenvolver OA do joelho. Os pesquisadores também sabem que um efeito placebo significativo está presente na cirurgia artroscópica do joelho, incluindo o procedimento APM. Além disso, foi demonstrado que pacientes com ruptura degenerativa do menisco podem se recuperar sem cirurgia e apenas com exercícios. O período de recuperação após um procedimento de APM também é muito mais longo do que a maioria dos cirurgiões imagina, com incapacidade ainda evidente após 3 meses.

Os investigadores precisam investigar o efeito placebo em pacientes mais jovens com ruptura degenerativa do menisco, mas sem OA de joelho, implementando estudos adicionais bem desenhados, randomizados e controlados por placebo para revelar os verdadeiros efeitos do procedimento de APM em curto e longo prazo. .

Os benefícios do APM a curto e longo prazo são descritos pela primeira vez em estudos não controlados das décadas de 1980-90. , , quando a cirurgia artroscópica estava ganhando espaço. Mas estudos mal elaborados (retrospectivos, uso de escores de resultados não validados, pequenas populações de pacientes) e a falta de estudos randomizados não mostraram o verdadeiro efeito do procedimento de APM. Uma revisão da Cochrane de 2000 (retirada devido à idade) conclui: "... a falta de estudos randomizados significa que nenhuma conclusão pode ser tirada sobre a questão do tratamento cirúrgico versus não cirúrgico das lesões do menisco". Até o momento não há estudos que mostrem um benefício positivo do APM em comparação com outras modalidades de tratamento. Os estudos que existem além desse ponto (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008) não mostraram que o APM é melhor do que outros tratamentos (placebo, fisioterapia, medicamentos ou exercícios). Os pacientes, porém, nesses estudos, eram de idade mais avançada (média de 52 a 62 anos) e já haviam desenvolvido OA de joelho sintomática. Há apenas um estudo de idade recente de tratamento não cirúrgico de lesões de menisco em pacientes mais jovens (n32) que recomenda um curso inicial de tratamento não cirúrgico. Os investigadores desejam examinar se as mesmas condições que se aplicam aos pacientes idosos com OA de joelho também se aplicam aos pacientes mais jovens sem OA de joelho.

Um modelo matemático foi proposto para identificar quais pacientes se beneficiariam ou não com o procedimento de MPA, pois, segundo o autor, um ECR seria controverso com relutância e falta de equilíbrio tanto dos cirurgiões quanto dos pacientes . Enquanto isso, vários editoriais sugerem que o uso de procedimentos simulados deve desempenhar um papel maior na pesquisa em cirurgia ortopédica. Além disso, um estudo recente de vertebroplastia mostrou a necessidade de ensaios cirúrgicos controlados por placebo para evitar a adoção generalizada de novas intervenções desnecessárias na rotina de cuidados.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS O primeiro pensamento que vem a muitas pessoas quando são apresentadas a este protocolo é: "É ético realizar ECRs de cirurgia controlados por placebo? No entanto, o preceito inicial na medicina é "Primeiro, não faça mal". Por exemplo, não se pode imaginar um novo produto farmacêutico a ser comercializado sem que seja comparado a um placebo ou, pelo menos, a um medicamento similar. Os investigadores assumem que esse processo foi realizado, apesar dos prováveis ​​efeitos adversos de qualquer medicamento.

Uma pergunta igualmente válida é: 'É ético não realizar RCTs controlados por placebo na ortopedia e, em vez disso, potencialmente realizar operações pouco pesquisadas que podem não beneficiar o paciente ou, na verdade, causar danos?' Como mencionado anteriormente, um estudo recente de vertebroplastia mostrou efetivamente como um ensaio cirúrgico controlado por placebo pode avaliar um determinado procedimento que foi amplamente adotado, apesar da ausência de evidências robustas.

Existem três razões para realizar outro estudo de artroscopia controlado por placebo além do de Moseley (2003). Primeiro, este estudo se concentrará em pacientes mais jovens;

Um processo de várias etapas foi proposto para garantir que os ensaios cirúrgicos controlados por simulação sejam realizados de maneira ética:

1. Há ceticismo em relação aos méritos terapêuticos de um determinado tratamento cirúrgico
2. Existem divergências sobre os benefícios percebidos de um determinado procedimento em comparação com o placebo.
3. Os benefícios podem ser decorrentes da "experiência da cirurgia" e do regime de cuidados pós-operatórios.
4. Os riscos são reduzidos tanto quanto possível no braço da cirurgia simulada sem comprometer o desenho do estudo.

5. Há uma falta de uma terapia alternativa superior.

   Utilizando o modelo acima, nosso estudo teria a seguinte base:

   Ad 1) O procedimento APM é controverso. Os investigadores sabem que isso levará à osteoartrite do joelho.

   Incapacidade substancial foi demonstrada após o procedimento APM. Ad 2) Estudos anteriores mostraram um efeito placebo significativo em cirurgia artroscópica para OA de joelho. Outros estudos não mostraram diferença no tratamento cirúrgico ou não cirúrgico das lesões degenerativas do menisco.

   Ad 3) Como foi demonstrado, os pacientes podem se recuperar até mesmo de lesões degenerativas do menisco com sintomas mecânicos, sugerindo que o benefício de uma intervenção cirúrgica pode ser devido à "experiência da cirurgia" e ao regime pós-operatório usual.

   Ad 4) O risco é minimizado a uma incisão na pele e anestesia geral. O risco geral de complicação de uma artroscopia do joelho é de 0,5%. Apenas pacientes relativamente saudáveis ​​elegíveis para cirurgia ambulatorial são incluídos para evitar um risco aumentado durante a anestesia.

   Ad 5) As terapias alternativas são tratamento médico e/ou exercícios, mas a literatura ainda não demonstrou superioridade sobre o procedimento de APM.

   OBJETIVO O objetivo geral deste estudo é testar se o benefício de um APM em pacientes de 35 a 55 anos com dor no joelho e lesão meniscal é decorrente da cirurgia ou do efeito placebo. A demonstração de nenhum benefício adicional desta cirurgia pode reduzir o desenvolvimento de osteoartrite relacionada à cirurgia em pacientes de meia-idade.

   Os investigadores levantam a hipótese de que o benefício de uma meniscectomia parcial artroscópica medida em resultados auto-relatados é devido ao efeito placebo, e que a meniscectomia contribui para o desenvolvimento de osteoartrite do joelho observada na radiografia.

   DESENHO DO PROJETO O estudo foi concebido como um ensaio multicêntrico prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Os pacientes serão randomizados para receber um procedimento APM ou placebo (simulação). Os pacientes serão ainda estratificados em com e sem sintomas mecânicos.

   Os pacientes encaminhados por médicos de clínica geral serão triados inicialmente. Se elegível, informações por escrito sobre o estudo, incluindo um vídeo de 10 minutos, serão fornecidas aos pacientes para visualização em casa. Também serão entregues os questionários para preenchimento em casa. No segundo contato, os pacientes receberão uma ressonância magnética do joelho afetado e realizarão um teste de função física. Depois disso, os pacientes são informados sobre os achados da RM. Se a ressonância magnética confirmar a lesão do menisco medial, o paciente será incluído no estudo e inscrito para cirurgia.

   Aos 3 meses, os pacientes serão chamados para um acompanhamento que incluirá um teste de função física, um exame objetivo e um pedido de preenchimento de um questionário. Aos 2 anos será feito um novo seguimento nas mesmas condições.

   Regime pós-operatório Todos os pacientes de ambos os grupos de intervenção receberão um folder com um programa de exercícios para pacientes em pós-operatório de artroscopia de joelho. O folder oferece uma apresentação de 7 exercícios diferentes sem sustentação de peso (para a primeira semana após a cirurgia) e mais 3 exercícios de sustentação de peso posteriormente. Os exercícios são para os pacientes realizarem em casa. Os pacientes também são recomendados a começar a pedalar, nadar ou caminhar sem carga após 1 semana e após 2-3 semanas, os pacientes são recomendados a correr ou andar de bicicleta com carga.

   Considerações sobre anestesia:

   Neste estudo, todos os pacientes receberão anestesia geral. As considerações sobre a minimização do risco do paciente no grupo placebo foram para induzir sedação profunda ou anestesia geral. No estudo de Moseley, os pacientes do grupo placebo foram apenas sedados para minimizar o risco. Isso é muito parecido com um ambiente de endoscopia, onde o uso de sedação profunda com Propofol tem sido amplamente utilizado. Nesse cenário, o objetivo é concluir o procedimento sem a necessidade de um anestesiologista, reduzindo assim os custos do procedimento. Ainda existem complicações associadas à sedação profunda. Não existe nenhum estudo que compare o risco de complicações da anestesia geral com a sedação profunda, mas a incidência de complicações na sedação profunda em um ambiente de endoscopia em comparação com a anestesia geral em um ambiente de artroscopia parece ser a mesma. Neste estudo não se contabiliza o custo do procedimento apenas ao risco do paciente. Portanto, a anestesia geral com controle superior das vias aéreas versus sedação profunda e também sem risco de comprometer o desenho do estudo foi escolhida.

   Uma lista de verificação cirúrgica já demonstrou diminuir a mortalidade e será usada para todos os pacientes neste estudo para garantir a segurança. Um anestesiologista assistente será responsável pela anestesia diretamente ou como supervisor. Todos os pacientes serão totalmente sedados com Ultiva/Propofol e será aplicada uma máscara laríngea. O risco geral de morte por anestesia é de 1:250,00 em pacientes saudáveis ​​e na Dinamarca foram relatadas 3 mortes por ano devido à anestesia. Existem 3 razões pelas quais a anestesia regional não foi escolhida. Primeiro, cegar o paciente será muito mais difícil se ele estiver acordado, devido à manipulação do joelho, à perspectiva do tempo e, no entanto, à "atuação" do pessoal operacional que é necessária. Em segundo lugar, nenhum ambulatório no Hospital South, Região Zelândia oferece anestesia regional neste momento. Em terceiro lugar, o desenho do estudo pode ser comprometido por ter um grupo não homogêneo de pacientes recebendo diferentes tipos de anestesia. Estudos demonstraram que, embora a anestesia regional seja uma opção preferível em cirurgia artroscópica ambulatorial, ela não foi menos eficaz em indivíduos saudáveis.

   Características do paciente e linha de base Na linha de base, será coletado um registro de sexo, peso, altura, condição de trabalho e nível de escolaridade.

   Após a cirurgia, os pacientes serão questionados sobre qual procedimento eles acham que já passaram. Da mesma forma, os pacientes serão questionados sobre suas expectativas em relação ao procedimento cirúrgico e posteriormente se essas expectativas foram atendidas.

   Será incluído um questionário de autoeficácia do paciente modificado após o Danish Arthritis Self-Efficacy Score.

   Achados mecânicos objetivos e subjetivos (diminuição da amplitude de movimento, cliques, travamento) serão registrados.

   Todos os pacientes receberão:

   1. Um exame clínico (sensibilidade na linha articular, amplitude de movimento, edema, achados mecânicos, teste de McMurray)
   2. Radiografias com sustentação de peso de ambos os joelhos
   3. ressonância magnética do joelho afetado
   4. Um teste de funcionalidade
   5. Questionários (ver "Resultado")

   RADIOLOGIA Todas as ressonâncias magnéticas serão realizadas no mesmo local e revisadas pelo mesmo radiologista. Uma ruptura, maceração e/ou destruição do menisco são classificadas de acordo com o método Whole-Organ MRI Score (WORMS) (28). O corno anterior, o segmento corporal e o corno posterior dos meniscos medial e lateral foram classificados separadamente em uma escala de 0 a 4, onde 0 = intacto, 1 = pequeno rasgo radial ou bico de papagaio, 2 = rasgo não deslocado ( quebra de 2 ou mais superfícies), 3 = rasgo deslocado ou maceração ou destruição parcial e 4 = maceração ou destruição completa. Os leitores consideraram um aumento do sinal intra-meniscal (muitas vezes um sinal linear dentro do menisco) como uma ruptura do menisco quando se comunicou com a margem inferior ou superior do menisco em pelo menos 2 cortes.

   A radiografia de ambos os joelhos com o paciente em pé será feita em um ângulo de flexão fixo usando o Synarflexer. A classificação da osteoartrose será de acordo com a classificação de Kellgren-Lawrence:

   Grau 0 Sem achados radiográficos de osteoartrite Grau 1 Osteófitos minúsculos de significado clínico duvidoso Grau 2 Osteófitos definidos com espaço articular inalterado Grau 3 Osteófitos definidos com estreitamento moderado do espaço articular Grau 4 Osteófitos definidos com estreitamento grave do espaço articular e esclerose subcondral

   Todos os pacientes serão questionados sobre os motivos para participar do estudo, ou para recusar, e em ambos os casos serão questionados sobre qual material foi útil para tomar essa decisão (informações escritas, o vídeo ou outro) e outro motivo para sua escolha (por exemplo, querer contribuir com a pesquisa, não querer um procedimento fictício etc.).

   TESTE DE FUNÇÃO FÍSICA Teste de salto de uma perna Os investigadores incluirão um teste de salto de uma perna, o salto de uma perna. Os indivíduos realizarão 2 tentativas de prática e, em seguida, duas tentativas de teste em cada perna. Será utilizada a melhor das duas tentativas de teste. Os índices de simetria serão calculados para o teste de salto unipodal como (lado lesionado/lado não lesionado) x 100.

   Teste de flexão do joelho Os investigadores também incluirão o número máximo de flexões do joelho realizadas em 30 segundos como um terceiro teste para a função física. Este teste foi usado em grupos de pacientes semelhantes em outros estudos, e foi considerado um teste confiável.

   Teste de força muscular Um dinamômetro portátil (Powertrack Commander) será utilizado para avaliar o desempenho do músculo quadríceps medindo a força de extensão do joelho. O teste muscular isométrico é comumente usado na literatura e a confiabilidade para os testes musculares isométricos com um dinamômetro manual já foi relatada como satisfatória.

   Antes dos testes musculares e funcionais, os participantes se aquecerão em uma bicicleta ergométrica por aproximadamente 10 minutos. O facilitador responsável pelo teste não saberá qual joelho foi afetado pelo fato de o paciente usar uma luva de neoprene sobre os dois joelhos. Para decidir qual perna é testada primeiro, o paciente será randomizado em cada visita para evitar viés do efeito do aprendizado.

   EVENTOS ADVERSOS

   Todas as complicações ou eventos adversos associados a ambas as intervenções serão registrados; Infecção (profunda ou superficial), trombose venosa profunda, lesão de nervo ou vaso ou síndrome compartimental. Um evento adverso é definido como qualquer evento indesejado. Um evento adverso grave é definido como um evento que pode levar a:

   1. Morte
   2. Uma ameaça à vida
   3. Hospitalização
   4. Alguma forma de deficiência
   5. Defeitos congênitos
   6. Uma condição médica significativa

   Os eventos adversos esperados são:

   Infecção superficial, Lesão de nervo ou vaso, Infecção profunda, Síndrome compartimental, Trombose venosa profunda, Infarto do miocárdio, AVC, Morte.

   Todos os eventos adversos (incluindo aqueles não previstos na tabela acima) serão coletados da revisão de periódicos, do índice do banco de dados nacional e dos acompanhamentos em 3 e 24 meses.

   TAMANHO DA AMOSTRA É baseado em um estudo de superioridade. Um cálculo do tamanho da amostra foi feito usando uma fórmula padrão. SD, o desvio padrão é definido como 15, a fim de tornar este estudo comparável a outros estudos que usam o escore KOOS.

   Z, a distribuição normal padrão com uma probabilidade de erro Tipo I (aqui 0,05) e Tipo II (geralmente entre 0,05 e 0,20. Aqui decidiu-se por 0,1 = uma potência de 90%. D é a importância clínica ou diferença relevante. Nestes cálculos, 10/100 pontos para as subescalas do questionário KOOS são escolhidos como uma diferença clínica importante ou relevante.

   Com base no acima de quarenta pacientes são necessários em cada grupo. Com uma taxa de abandono esperada de cerca de 20%, os investigadores pretendem recrutar 50 pacientes para cada grupo, resultando em um total de 100 pacientes.

   RANDOMIZAÇÃO Os investigadores usarão um cronograma de randomização gerado por computador, onde serão usadas anotações para tratamento de acordo com meniscectomia (A) ou placebo (B). Para garantir uma distribuição igual nos dois grupos, os investigadores usarão uma randomização em bloco, usando blocos de 4 e 6. Os participantes serão estratificados para cada centro de tratamento.

   Para garantir a ocultação da intervenção designada, o cirurgião obterá o envelope lacrado contendo a intervenção designada do participante depois que o paciente estiver na sala de cirurgia e estiver totalmente sedado. O envelope será retirado de uma maleta localizada na própria sala de operações.

   A sequência de alocação será gerada por um co-investigador externo, a inscrição será realizada pelo autor e a alocação será na sala cirúrgica quando os envelopes serão abertos pelo cirurgião.

   O cirurgião assistente não terá outro papel no estudo.

   CEGAMENTO O RCT será um estudo duplo-cego. Todos os funcionários e participantes do estudo estarão cegos para a intervenção, exceto os cirurgiões, que não têm nenhum outro papel no estudo e o estatístico externo que será apresentado aos dados não cegos.

   MÉTODO ESTATÍSTICO Todos os indivíduos designados para tratamento serão incluídos nas análises de eficácia (ou seja, intenção de tratar a análise). Comparações entre grupos do ponto final primário serão feitas com o uso de um modelo de efeitos aleatórios. 10/100 pontos para as subescalas do questionário KOOS são escolhidos como uma diferença clinicamente importante ou relevante, portanto, um intervalo de confiança excluindo diferenças maiores que 10 unidades entre os grupos é interpretado como indicando a ausência de uma diferença clinicamente significativa.