Az artroszkópos részleges meniscectomia előnyei középkorú betegeknél (SLAMSHAM)

HÁTTÉR Az osteoarthritis (OA) az ízületi gyulladás leggyakoribb formája, és a dán lakosság 4,5%-át érinti. A térd az egyik leginkább érintett ízület, és az összes OA-val kapcsolatos kórházi érintkezés 45%-a a térdhez kapcsolódik. Az OA-nak hosszú „preklinikai” fázisa van, ízületi elváltozásokkal, tünetek nélkül. Ezután jön egy tüneti szakasz fájdalommal és funkcionális korlátokkal. Ez időnként sima röntgenvizsgálaton látható szerkezeti elváltozásokkal és egyéb kóros elváltozásokkal jár együtt, mint például az ízületi porc károsodásának fókuszterületei, amelyek középpontjában a teherhordó területek állnak. Ezt követően az ízületi széleken új csontképződés (osteophytosis) alakul ki, a subchondralis csont elváltozásaival, változó mértékű enyhe ízületi gyulladással és az ízületi tok megvastagodásával együtt.

A meniszkusz fontos szerepet játszik az osteoarthritis kialakulásában. A meniszkusz szakadása a térd OA kockázati tényezője és egy betegség jele is lehet. Mind a meniszkusz sérülése, mind a meniszkectomia hozzájárul a térd OA kialakulásához. A meniszkuszszakadás sérült részeinek műtéti eltávolítása nagy kockázatot jelent a térdnél az OA későbbi kialakulására. A sebészi reszekció az ízületi porcok érintkezési stresszének növekedéséhez is vezet a megváltozott terhelésátvitel, a csökkent ütéselnyelés és az ízületi stabilitás csökkenésének köszönhetően.

A degeneratív meniszkuszszakadás jelenlegi standard kezelése az artroszkópos részleges meniszkectomia (APM). Az artroszkópos műtét az egyik leggyakoribb ortopédiai beavatkozás, évente körülbelül 10 000 APM beavatkozást végeznek Dániában.

Az APM-eljárás előnyei azonban bizonytalanok, és további vizsgálatra szorulnak. Mint fentebb említettük, jelentősen növeli a térd OA kialakulásának kockázatát. A kutatók azt is tudják, hogy jelentős placebohatás van jelen az artroszkópos térdműtéteknél, beleértve az APM-eljárást is. Kimutatták továbbá , hogy a degeneratív meniszkuszszakadásban szenvedő betegek műtét nélkül és kizárólag testmozgással is felépülhetnek . Az APM-eljárás utáni felépülési időszak is sokkal hosszabb, mint azt a legtöbb sebész gondolná, és a fogyatékosság 3 hónap után is nyilvánvaló.

A kutatóknak további jól megtervezett, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatokkal kell megvizsgálniuk a placebo-hatást fiatalabb, degeneratív meniszkuszszakadásban szenvedő, de térd OA nélküli betegeknél, hogy feltárják az APM-eljárás valódi hatásait rövid és hosszú távú alapon. .

Az APM rövid és hosszú távú előnyeit először az 1980-90-es évek nem kontrollált tanulmányai írják le. , , amikor az artroszkópos műtétek egyre nagyobb teret hódítottak. A rosszul megtervezett vizsgálatok (retrospektív, nem validált eredménypontszámok használata, kis betegpopulációk) és a randomizált vizsgálatok hiánya azonban nem mutatták ki az APM-eljárás valódi hatását. A Cochrane 2000-es áttekintése (életkor miatt visszavonva) a következő következtetést vonja le: "…a randomizált vizsgálatok hiánya azt jelenti, hogy nem lehet következtetéseket levonni a meniszkuszsérülések sebészeti és nem sebészeti kezelésének kérdésében". Ez idáig egyetlen tanulmány sem mutatta volna ki az APM pozitív előnyeit más kezelési módokhoz képest. Az ezen a ponton túl létező tanulmányok (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008) nem mutatták ki, hogy az APM jobb, mint más kezelések (placebo, fizioterápia, gyógyszeres kezelés vagy testmozgás). A betegek azonban ezekben a vizsgálatokban idősebbek voltak (átlagosan 52-62 évesek), és már kialakult tüneti térd OA. Csak egy tanulmány készült a meniszkuszszakadások nem sebészi kezeléséről fiatalabb betegeken (n32) a közelmúltban, amely a kezdeti, nem műtéti kezelést javasolja. A kutatók azt kívánják megvizsgálni, hogy ugyanazok a feltételek, mint a térd OA-ban szenvedő idős betegeknél, érvényesek-e a fiatalabb, térd OA-ban nem szenvedő betegekre is.

Egy matematikai modellt javasoltak annak meghatározására, hogy mely betegek részesülnek előnyben, vagy nem az APM-eljárásból, mivel a szerző szerint az RCT ellentmondásos lenne, mivel a sebészek és a betegek is vonakodnának és hiányoznának az egyensúlyért. Mindeközben több vezércikk javasolja, hogy a színlelt eljárások alkalmazása nagyobb szerepet kapjon az ortopédiai sebészeti kutatásokban, , . Ezenkívül egy közelmúltban végzett vertebroplasztikai tanulmány kimutatta, hogy szükség van placebo-kontrollos sebészeti vizsgálatokra, hogy elkerüljék az új, szükségtelen beavatkozások széles körű alkalmazását a rutinkezelésben.

ETIKAI SZEMPONTOK Az első gondolat, amely sok emberben felmerül, amikor megismertetik ezzel a protokollal: „Etikus-e a placebo-kontrollos műtéti RCT-k elvégzése? Az orvostudomány kezdeti előírása azonban: „Először is, ne árts”. Például nem lehet elképzelni egy új gyógyszerkészítmény forgalomba hozatalát anélkül, hogy ne hasonlítsák össze egy placebóval vagy legalább egy hasonló gyógyszerrel. A kutatók azt feltételezik, hogy ezt a folyamatot elvégezték, annak ellenére, hogy bármely gyógyszer valószínűleg káros hatásai is vannak.

Ugyanilyen helytálló kérdés: „Etikus-e, hogy az ortopédián nem végeznek placebo-kontrollos RCT-t, és ehelyett potenciálisan olyan kevéssé kutatott műtéteket hajtanak végre, amelyek nem előnyösek a betegnek, vagy valójában ártanak?” Amint azt korábban említettük, a vertebroplasztikáról szóló közelmúltbeli tanulmány hatékonyan kimutatta, hogy egy placebo-kontrollos sebészeti vizsgálat hogyan képes értékelni egy adott eljárást, amelyet széles körben alkalmaztak, annak ellenére, hogy nincsenek szilárd bizonyítékok.

Moseley-n (2003) kívül három ok indokolt egy másik, placebo-kontrollos artroszkópiás vizsgálat elvégzésére. Először is, ez a tanulmány a fiatalabb betegekre összpontosít, másodszor ezeknél a betegeknél még nem alakul ki térd OA, de fennáll ennek kockázata, harmadszor pedig egy replikációs vizsgálatra van szükség ahhoz, hogy Moseley bizonyítékai meggyőzőek legyenek.

Többlépcsős eljárást javasoltak annak biztosítására, hogy az ál-kontrollos sebészeti kísérleteket etikus módon végezzék:

1. Szkepticizmus uralkodik egy adott sebészeti kezelés terápiás előnyeivel kapcsolatban
2. Vannak nézeteltérések egy adott eljárás vélt előnyeivel kapcsolatban a placebóval összehasonlítva.
3. Előnyök lehetnek a "műtéti tapasztalatok" és a posztoperatív ellátási rend miatt.
4. A kockázatok a lehető legnagyobb mértékben csökkentek az álsebészeti karon, anélkül, hogy a próbatervezést veszélyeztetnék.

5. Hiányzik a kiváló alternatív terápia.

   A fenti modellt használva tanulmányunk a következő alapokra épülne:

   Ad 1) Az APM eljárás ellentmondásos. A nyomozók tudják, hogy ez térd OA-hoz vezet.

   Az APM-eljárást követően jelentős fogyatékosságot mutattak ki. Ad 2) Korábbi tanulmányok szignifikáns placebo-hatást mutattak ki a térd OA artroszkópos sebészetében. Más vizsgálatok nem mutattak ki különbséget a degeneratív meniszkuszszakadás sebészeti vagy nem sebészeti kezelésében.

   Ad 3) Amint bebizonyosodott, a betegek még a degeneratív meniszkuszszakadásból is felépülhetnek, olyan mechanikai tünetekkel, amelyek arra utalnak, hogy a műtéti beavatkozás előnyei a "műtéti tapasztalatoknak" és a szokásos posztoperatív rezsimnek köszönhetők.

   Ad 4) A kockázat minimális a bőrmetszés és az általános érzéstelenítés miatt. A térd-artroszkópia teljes szövődménykockázata 0,5%. Csak viszonylag egészséges, járóbeteg-műtétre alkalmas betegeket vonunk be, hogy elkerüljük a fokozott kockázatot az érzéstelenítés során.

   Ad 5) Alternatív terápiák az orvosi kezelés és/vagy a testmozgás, de a szakirodalom még nem mutatott fölényt az APM-eljárással szemben.

   CÉL E vizsgálat általános célja annak tesztelése, hogy a 35-55 év közötti, térdfájdalmakban és meniszkuszlézióban szenvedő betegeknél az APM előnyei a műtétnek vagy a placebo-hatásnak köszönhetők-e. Ha kimutatható, hogy ez a műtét nem jár további előnyökkel, az csökkentheti a műtéttel összefüggő osteoarthritis kialakulását középkorú betegeknél.

   A kutatók azt feltételezik, hogy az artroszkópos részleges meniscectomia saját bevallása szerint mért előnye a placebo-hatásnak köszönhető, és hogy a meniscectomia hozzájárul a térdízületi osteoarthritis kialakulásához a röntgenfelvételen.

   A PROJEKT TERVEZÉSE A vizsgálatot prospektív, kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos, többközpontú vizsgálatként tervezték. A betegeket véletlenszerűen besorolják, hogy APM-et vagy placebót (ál-eljárást) kapjanak. A betegeket továbbá mechanikai tünetekkel és anélkül is felosztják.

   A háziorvosoktól beutalt betegeket kezdetben szűrik. Ha jogosult, írásos tájékoztatást kapnak a betegek a vizsgálatról, beleértve egy 10 perces videót is, hogy megtekintsék őket otthon. Nekik is átadják az otthon kitöltendő kérdőíveket. A második érintkezéskor a betegek MRI-vizsgálatot kapnak az érintett térdről, és fizikai funkciótesztet végeznek. Ezt követően a betegeket tájékoztatják az MR leletekről. Ha az MRI megerősíti a meniszkusz mediális elváltozását, a beteget bevonják a vizsgálatba, és műtétre jelentkeznek.

   A 3 hónapos korban a betegeket nyomon követésre hívják be, amely magába foglal egy fizikális funkciótesztet, egy objektív vizsgálatot és egy kérdőív kitöltését. 2 év elteltével ugyanazon feltételek mellett új nyomon követésre kerül sor.

   Posztoperatív kezelés Mindkét beavatkozási csoport minden betege kap egy mappát, amely tartalmazza a posztoperatív betegek edzésprogramját a térd artroszkópia után. A mappa 7 különböző nem súlyzós gyakorlatot mutat be (a műtét utáni első héten), majd további 3 súlyzós gyakorlatot. A gyakorlatokat a betegek otthon végezhetik el. A betegeknek 1 hét elteltével ajánlatos elkezdeni a tehermentes kerékpározást, úszást vagy gyaloglást, 2-3 hét elteltével pedig kocogást vagy terhelt kerékpározást.

   Az érzéstelenítéssel kapcsolatos szempontok:

   Ebben a vizsgálatban minden beteg általános érzéstelenítésben részesül. A placebo-csoportban a betegek kockázatának minimalizálása során mély szedáció vagy általános érzéstelenítés előidézése merült fel. Moseley vizsgálatában a placebóval kezelt betegeket csak a kockázat minimalizálása érdekében szedálták. Ez nagyon hasonlít egy endoszkópos vizsgálathoz, ahol a Propofollal végzett mély szedációt szélesebb körben alkalmazzák. Ebben az a cél, hogy a beavatkozást aneszteziológus nélkül végezzék el, ezzel csökkentve a beavatkozás költségeit. Még mindig vannak szövődmények a mély szedációval kapcsolatban. Nem létezik olyan tanulmány, amely összehasonlítaná az általános érzéstelenítés szövődménykockázatát a mély szedációval, de a szövődmények előfordulása endoszkópos környezetben végzett mély szedáció esetén, összehasonlítva az artroszkópiás környezetben végzett általános érzéstelenítéssel azonosnak tűnik. Ebben a tanulmányban az eljárás költségeit nem veszik figyelembe, csak a beteg kockázatát. Ezért az általános érzéstelenítést választották a jobb légúti szabályozással, mint a mély szedációval, és a vizsgálati terv veszélyeztetésének kockázata nélkül.

   Egy sebészeti ellenőrző lista korábban kimutatta, hogy csökkenti a mortalitást, és ezt a vizsgálatban részt vevő összes beteg esetében a biztonság szavatolása érdekében használják. Az érzéstelenítésért a kezelő aneszteziológus közvetlenül vagy felügyelőként felelős. Minden beteget Ultiva/Propofollal teljesen elnyugtatnak, és gégemaszkot alkalmaznak. Az érzéstelenítés okozta halálozás általános kockázata 1:250,00 egészséges betegeknél, Dániában pedig évente 3 halálesetet jelentettek érzéstelenítés miatt. Három oka van annak, hogy miért nem a regionális érzéstelenítést választották. Először is, a beteg megvakítása sokkal nehezebb lesz, ha ébren van, a térd manipulációja, az időperspektíva és mindazonáltal az operatív személyzet „cselekvése” miatt. Másodszor, a Déli Kórházban (Zéland régióban) jelenleg egyetlen járóbeteg-klinika sem kínál regionális érzéstelenítést. Harmadszor, a vizsgálat felépítését veszélyeztetheti, ha a betegek nem homogén csoportja különböző típusú érzéstelenítésben részesül. Tanulmányok kimutatták, hogy bár a regionális érzéstelenítés előnyösebb megoldás az ambuláns artroszkópos sebészetben, egészséges egyénekben nem kevésbé.

   A páciens jellemzői és a kiindulási állapot A kiinduláskor össze kell gyűjteni a nemet, a testsúlyt, a magasságot, a munkaállapotot és az iskolázottsági szintet.

   A műtét után a betegeket megkérdezik, hogy szerintük milyen eljáráson mentek keresztül. Hasonlóképpen megkérdezik a betegeket, hogy milyen elvárásaik vannak a műtéttel szemben, és azt követően, hogy ezek az elvárások teljesültek-e.

   A páciens önhatékonyságáról szóló kérdőív, amelyet a dán arthritis önhatékonysági pontszáma után módosítottak, mellékelve lesz.

   Objektív és szubjektív mechanikai leletek (csökkent mozgási tartomány, kattanások, reteszelés) rögzítésre kerülnek.

   Minden beteg megkapja:

   1. Klinikai vizsgálat (ízületi vonal érzékenység, mozgástartomány, duzzanat, mechanikai leletek, McMurray teszt)
   2. Súlyhordó röntgenfelvétel mindkét térdről
   3. Az érintett térd MRI-je
   4. Működési teszt
   5. Kérdőívek (lásd "Eredmény")

   RADIOLÓGIA Minden MRI-t ugyanazon a helyen végeznek, és ugyanaz a radiológus vizsgálja felül. A meniszkusz szakadását, macerálását és/vagy elpusztítását a teljes szerv MRI Score (WORMS) módszere szerint osztályozzák (28). A mediális és laterális meniszkusz elülső szarvát, testszegmensét és hátsó szarvát külön osztályozták egy 0-4-ig terjedő skálán, ahol 0 = ép, 1 = kisebb radiális vagy papagájcsőr szakadás, 2 = nem elmozdult szakadás ( 2 vagy több felület megtörése), 3 = elmozdult szakadás vagy részleges maceráció vagy megsemmisítés, és 4 = teljes maceráció vagy megsemmisítés. Az olvasók a megnövekedett meniszkusz jelet (gyakran lineáris jel a meniszkuszon belül) meniszkuszszakadásnak tekintették, amikor az legalább 2 szeleten kommunikált a meniszkusz alsó vagy felső szélével.

   Röntgenfelvétel készül mindkét térdről álló páciens mellett, rögzített hajlítási szögben a Synarflexer segítségével. Az osteoarthrosis osztályozása a Kellgren-Lawrence osztályozás szerint történik:

   0. fokozat: Nincs osteoarthritis röntgenlelete 1. fokú, percnyi, kétes klinikai jelentőségű osteophyták 2. fokozatú határozott osteophyták sértetlen ízületi térrel 3. fokozatú határozott osteofiták mérsékelt ízületi térszűkülettel 4. fokú Határozott osteophyták súlyos ízületi rés szűkülettel és subchondralis szklerózissal

   Minden beteget megkérdeznek a vizsgálatban való részvétel vagy elutasítás okáról, és mindkét esetben megkérdezik, hogy melyik anyag volt hasznos a döntés meghozatalában (írásos információ, videó vagy egyéb), és más okok miatt választották (pl. szeretnének hozzájárulni a kutatáshoz, nem akarnak színlelt eljárást stb.).

   FIZIKAI FUNKCIÓVIZSGÁLAT Egylábú ugrási teszt A vizsgálók egylábú ugrási tesztet is tartalmaznak, az egylábú ugrás tesztet. Az alanyok 2 gyakorlati próbát, majd két tesztpróbát hajtanak végre mindkét lábon. A két teszt közül a legjobbat használjuk fel. A szimmetria indexek kiszámítása az egylábú ugrási teszthez (sérült oldal/sérült oldal) x 100.

   Térdhajlítási teszt A vizsgálók a fizikai funkció harmadik tesztjeként a 30 másodperc alatt végrehajtott térdhajlítások maximális számát is figyelembe veszik. Ezt a tesztet más vizsgálatokban hasonló betegcsoportokon használták, és megbízható tesztnek bizonyult.

   Izomerőteszt Egy kézi dinamométert (Powertrack Commander) használnak a négyfejű izom teljesítményének értékelésére a térdnyújtó erő mérésével. Az izometrikus izomtesztet gyakran használják a szakirodalomban, és a kézi dinamométerrel végzett izometrikus izomtesztek megbízhatósága korábban kielégítőnek bizonyult.

   Az izom- és funkcionális tesztek előtt az alanyok körülbelül 10 percig bemelegítenek egy álló kerékpáron. A felelős vizsgálatvezető megvakítja, hogy melyik térdét érinti, a beteg mindkét térdén neoprén hüvelyt visel. Annak eldöntése érdekében, hogy melyik lábát vizsgálják meg először, a pácienst minden vizit alkalmával véletlenszerűen besorolják, hogy elkerüljék a tanulás hatásából eredő torzítást.

   MELLÉKHATÁSOK

   Mindkét beavatkozáshoz kapcsolódó összes szövődmény vagy nemkívánatos esemény regisztrálásra kerül; Fertőzés (mély vagy felületes), mélyvénás trombózis, ideg- vagy érsérülés vagy kompartment szindróma. Nemkívánatos eseménynek minősül minden nem kívánt esemény. Súlyos nemkívánatos eseménynek minősül az az esemény, amely a következőkhöz vezethet:

   1. Halál
   2. Életveszély
   3. Kórházi ápolás
   4. A fogyatékosság valamilyen formája
   5. Veleszületett rendellenességek
   6. Jelentős egészségügyi állapot

   A várható nemkívánatos események a következők:

   Felületi fertőzés, ideg- vagy érsérülés, mélyfertőzés, kompartment szindróma, mélyvénás trombózis, szívinfarktus, szélütés, halál.

   Minden nemkívánatos esemény (beleértve azokat is, amelyekre a fenti táblázatban nem számítottak) a folyóirat áttekintéséből, az országos adatbázis-indexből és a 3. és 24. hónapos utánkövetésekből kerül összegyűjtésre.

   MINTAMÉRET Ez egy felsőbbrendűségi vizsgálaton alapul. A minta méretének kiszámítása szabványos képlet segítségével történt. SD, a szórást 15-ben határoztuk meg, hogy ez a vizsgálat összehasonlítható legyen a KOOS pontszámot használó többi vizsgálattal.

   Z, a standard normális eloszlás I. típusú (itt 0,05) és II. típusú hiba valószínűségével (általában 0,05 és 0,20 között van). Itt 0,1 = 90%-os hatványról döntöttünk. D a klinikai fontosság vagy lényeges különbség. Ezekben a számításokban a KOOS kérdőív alskáláira 10/100 pontot választanak klinikailag fontos vagy releváns különbségként.

   A fentiek alapján minden csoportba negyven betegre van szükség. A körülbelül 20%-os várható lemorzsolódási arány mellett a vizsgálók minden csoportba 50 beteget kívánnak toborozni, így összesen 100 beteg lesz.

   RANDOMIZÁLÁS A vizsgálók számítógéppel generált randomizációs ütemtervet fognak használni, ahol a meniscectomia (A) vagy placebo (B) szerinti kezeléshez annotációkat használnak. A két csoport közötti egyenlő eloszlás biztosítása érdekében a vizsgálók blokk-véletlenszerűsítést alkalmaznak, a 4-es és a 6-os blokk használatával. A résztvevőket az egyes kezelési központokba sorolják.

   A kijelölt beavatkozás elrejtése érdekében a sebész megkapja a résztvevő által kijelölt beavatkozást tartalmazó lezárt borítékot, miután a beteg a műtőben van és teljesen elaltatták. A borítékot a tényleges műtőben található aktatáskából veszik elő.

   Az allokációs szekvenciát egy külső kutatótárs állítja össze, a beiratkozást a szerző végzi, és a beosztás a műtőben lesz, amikor a sebész felnyitja a borítékokat.

   A kezelő sebésznek nem lesz más szerepe a vizsgálatban.

   BINDING Az RCT kettős vak vizsgálat lesz. A vizsgálatban részt vevő összes személyzetet és résztvevőt meg kell vakítani a beavatkozással szemben, kivéve a sebészeket, akiknek nincs más szerepük a vizsgálatban, és a külső statisztikust, akit a vak adatokkal látnak el.

   STATISZTIKAI MÓDSZER A kezelésre kijelölt összes alany szerepelni fog a hatékonysági elemzésekben (pl. elemzés kezelésének szándéka). Az elsődleges végpont csoportok közötti összehasonlítása véletlenszerű hatásmodell segítségével történik. A KOOS kérdőív alskáláira a 10/100 pontot klinikailag fontos vagy releváns különbségként választjuk, így a csoportok közötti 10 egységnél nagyobb eltéréseket figyelmen kívül hagyó konfidenciaintervallumot úgy értelmezzük, mint a klinikailag jelentős különbség hiányát.