Korzyści z artroskopowej częściowej meniscektomii u pacjentów w średnim wieku (SLAMSHAM)

TŁO Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest najczęstszą postacią zapalenia stawów i dotyka 4,5% populacji Danii. Kolano jest jednym z najbardziej dotkniętych stawów, a 45% wszystkich kontaktów szpitalnych związanych z chorobą zwyrodnieniową stawów dotyczy stawu kolanowego. Choroba zwyrodnieniowa stawów ma długą fazę „przedkliniczną” ze zmianami stawowymi bez objawów. Potem przychodzi faza objawowa z bólem i ograniczeniami funkcjonalnymi. Czasami towarzyszą temu zmiany strukturalne widoczne na zwykłym zdjęciu rentgenowskim oraz inne zmiany patologiczne, takie jak ogniska uszkodzenia chrząstki stawowej, skupione w obszarach nośnych. Następnie rozwija się tworzenie nowej kości na brzegach stawów (osteofitoza) wraz ze zmianami w kości podchrzęstnej, różnym stopniem łagodnego zapalenia błony maziowej i pogrubieniem torebki stawowej.

Menisk odgrywa ważną rolę w rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów. Łzy łąkotki mogą być zarówno czynnikiem ryzyka choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, jak i oznaką choroby. Zarówno uszkodzenie łąkotki, jak i wycięcie łąkotki przyczyniają się do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Chirurgiczne usunięcie uszkodzonych części łąkotki naraża kolano na wysokie ryzyko późniejszego rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów. Resekcja chirurgiczna prowadzi również do zwiększonego naprężenia kontaktowego chrząstki stawowej poprzez zmienione przenoszenie obciążenia, zmniejszoną amortyzację i zmniejszoną stabilność stawu.

Obecnym standardowym sposobem leczenia zwyrodnieniowej łąkotki jest artroskopowa częściowa meniscektomia (APM). Chirurgia artroskopowa jest jedną z najczęstszych procedur ortopedycznych. W Danii wykonuje się około 10 000 zabiegów APM rocznie.

Korzyści z procedury APM są jednak niepewne i wymagają dalszych badań. Jak wspomniano powyżej, znacznie zwiększa ryzyko rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Badacze wiedzą również, że istotny efekt placebo występuje w artroskopowej operacji kolana, w tym w procedurze APM. Ponadto wykazano , że pacjenci ze zwyrodnieniowym uszkodzeniem łąkotki mogą wyzdrowieć bez operacji i jedynie poprzez ćwiczenia fizyczne . Okres rekonwalescencji po zabiegu APM jest również znacznie dłuższy, niż większość chirurgów zdaje sobie z tego sprawę, a niepełnosprawność jest nadal widoczna po 3 miesiącach.

Badacze muszą zbadać efekt placebo u młodszych pacjentów ze zwyrodnieniowym rozdarciem łąkotki, ale bez choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, przeprowadzając dodatkowe, dobrze zaprojektowane, randomizowane, kontrolowane placebo badania, aby ujawnić prawdziwe efekty procedury APM w perspektywie krótko- i długoterminowej .

Krótko- i długoterminowe korzyści z APM zostały po raz pierwszy opisane w badaniach bez grupy kontrolnej z lat 1980-90. , , kiedy chirurgia artroskopowa zyskiwała na znaczeniu. Jednak źle zaprojektowane badania (retrospektywne, wykorzystanie niepotwierdzonych wyników, małe populacje pacjentów) i brak badań z randomizacją nie wykazały prawdziwego efektu procedury APM. Przegląd Cochrane z 2000 r. (wycofany ze względu na wiek) stwierdza: „… brak randomizowanych badań oznacza, że ​​nie można wyciągnąć żadnych wniosków w kwestii chirurgicznego i niechirurgicznego leczenia urazów łąkotki”. Do tej pory nie ma badań, które wykazałyby pozytywne korzyści z APM w porównaniu z innymi metodami leczenia. Te badania, które istnieją poza tym punktem (Moseley 2003, Herrlin 2007, Kirkley 2008) nie wykazały, że APM jest lepszy niż inne metody leczenia (placebo, fizjoterapia, leki lub ćwiczenia). Pacjenci biorący udział w tych badaniach byli jednak w starszym wieku (średnio od 52 do 62 lat) i mieli już rozwiniętą objawową chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego. Istnieje tylko jedno badanie dotyczące niechirurgicznego leczenia łez łąkotki w ostatnim czasie u młodszych pacjentów (n32), w którym zaleca się wstępne leczenie nieoperacyjne. Badacze chcą zbadać, czy te same warunki, które dotyczą starszych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, dotyczą również młodszych pacjentów bez choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.

Zaproponowano model matematyczny w celu określenia, którzy pacjenci odniosą korzyść z procedury APM, ponieważ zdaniem autora RCT byłoby kontrowersyjne z niechęcią i brakiem równowagi zarówno ze strony chirurgów, jak i pacjentów. Tymczasem kilka artykułów redakcyjnych sugeruje, że stosowanie procedur pozorowanych powinno odgrywać większą rolę w badaniach chirurgii ortopedycznej, , . Co więcej, niedawne badanie dotyczące wertebroplastyki wykazało potrzebę badań chirurgicznych kontrolowanych placebo, aby uniknąć powszechnego przyjęcia nowych, niepotrzebnych interwencji w rutynowej opiece.

WZGLĘDY ETYCZNE Pierwsza myśl, jaka przychodzi wielu ludziom po zapoznaniu się z tym protokołem, brzmi: „Czy przeprowadzanie kontrolowanych placebo RCT operacji jest etyczne? Jednak początkowa zasada w medycynie brzmi: „Po pierwsze nie szkodzić”. Na przykład nie można sobie wyobrazić wprowadzenia na rynek nowego produktu farmaceutycznego bez porównania go z placebo lub przynajmniej z podobnym lekiem. Badacze zakładają, że proces ten został podjęty, pomimo prawdopodobnych skutków ubocznych jakiegokolwiek leku.

Równie ważne pytanie brzmi: „Czy etyczne jest niewykonywanie RCT kontrolowanych placebo w ramach ortopedii i zamiast tego przeprowadzanie potencjalnie niedostatecznie zbadanych operacji, które mogą nie przynieść korzyści pacjentowi lub wręcz zaszkodzić?” Jak wspomniano wcześniej, niedawne badanie wertebroplastyki skutecznie pokazało, w jaki sposób kontrolowane placebo badanie chirurgiczne może ocenić daną procedurę, która została szeroko przyjęta pomimo braku solidnych dowodów.

Oprócz badania Moseleya (2003) istnieją trzy powody, dla których warto przeprowadzić inne badanie artroskopowe kontrolowane placebo. Po pierwsze, badanie to skupi się na młodszych pacjentach, po drugie, u tych pacjentów nie rozwinęła się jeszcze choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, ale istnieje ryzyko jej rozwoju, a po trzecie, wymagane jest badanie replikacyjne, aby dowody Moseleya były przekonujące.

Zaproponowano wieloetapowy proces, aby zapewnić, że kontrolowane próby chirurgiczne są przeprowadzane w sposób etyczny:

1. Istnieje sceptycyzm co do zalet terapeutycznych konkretnego leczenia chirurgicznego
2. Istnieją różnice zdań co do postrzeganych korzyści z określonej procedury w porównaniu z placebo.
3. Korzyści mogą wynikać z „doświadczenia w chirurgii” i schematu opieki pooperacyjnej.
4. Ryzyka są maksymalnie ograniczone w grupie pozorowanej chirurgii bez uszczerbku dla projektu badania.

5. Brakuje lepszej terapii alternatywnej.

   Korzystając z powyższego modelu, nasze badanie miałoby następującą podstawę:

   Ad 1) Procedura APM jest kontrowersyjna. Badacze wiedzą, że doprowadzi to do choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.

   Po zabiegu APM stwierdzono znaczną niepełnosprawność. Ad 2) Wcześniejsze badania wykazały znaczący efekt placebo w chirurgii artroskopowej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Inne badania nie wykazały różnic w chirurgicznym lub niechirurgicznym leczeniu zwyrodnieniowych łez łąkotki.

   Ad 3) Jak wykazano, pacjenci mogą wyleczyć się nawet ze zwyrodnieniowych naderwań łąkotki z objawami mechanicznymi sugerującymi, że korzyść z interwencji chirurgicznej może wynikać z „doświadczenia w chirurgii” i zwykłego reżimu pooperacyjnego.

   Ad 4) Ryzyko jest zminimalizowane do nacięcia skóry i znieczulenia ogólnego. Ogólne ryzyko powikłań po artroskopii kolana wynosi 0,5%. Aby uniknąć zwiększonego ryzyka podczas znieczulenia, uwzględniani są tylko względnie zdrowi pacjenci kwalifikujący się do zabiegu ambulatoryjnego.

   Ad 5) Alternatywne terapie to leczenie farmakologiczne i/lub ćwiczenia, ale literatura nie wykazała jeszcze wyższości nad procedurą APM.

   CEL Ogólnym celem tego badania jest sprawdzenie, czy korzyść z APM u pacjentów w wieku 35-55 lat z bólem kolana i uszkodzeniem łąkotki jest spowodowana operacją, czy efektem placebo. Wykazanie braku dodatkowych korzyści z tej operacji może ograniczyć rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów związanej z zabiegiem chirurgicznym u pacjentów w średnim wieku.

   Badacze wysuwają hipotezę, że korzyść z artroskopowej częściowej meniscektomii mierzona na podstawie zgłaszanych przez samych pacjentów wyników wynika z efektu placebo oraz że meniscektomia przyczynia się do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego widocznej na zdjęciu rentgenowskim.

   PROJEKT PROJEKTU Badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, randomizowane, wieloośrodkowe badanie z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do procedury APM lub placebo (pozorowanej). Pacjenci zostaną ponadto podzieleni na tych z objawami mechanicznymi i bez nich.

   Pacjenci skierowani przez lekarzy pierwszego kontaktu zostaną wstępnie przebadani. Jeśli kwalifikują się, pacjenci otrzymają pisemną informację o badaniu, w tym 10-minutowy film, do obejrzenia w domu. Otrzymają również ankiety do wypełnienia w domu. Podczas drugiego kontaktu pacjenci otrzymają skan MRI chorego kolana i wykonają test sprawności fizycznej. Następnie pacjenci są informowani o wynikach MR. Jeśli MRI potwierdzi uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej, pacjent zostanie włączony do badania i zapisany na operację.

   Po 3 miesiącach pacjenci zostaną wezwani na kontrolę, która obejmie badanie sprawności fizycznej, badanie obiektywne oraz prośbę o wypełnienie kwestionariusza. Po 2 latach kolejna kontrola będzie miała miejsce w tych samych warunkach.

   Reżim pooperacyjny Wszyscy pacjenci w obu grupach interwencji otrzymają folder zawierający program ćwiczeń dla pacjentów pooperacyjnych po artroskopii stawu kolanowego. Folder zawiera prezentację 7 różnych ćwiczeń z obciążeniem (na pierwszy tydzień po operacji) i kolejnych 3 ćwiczeń z obciążeniem w późniejszym okresie. Ćwiczenia są przeznaczone do wykonywania przez pacjentów w domu. Pacjentom zaleca się również rozpoczęcie jazdy na rowerze bez obciążenia, pływania lub marszu po 1 tygodniu, a po 2-3 tygodniach jogging lub jazda na rowerze z obciążeniem.

   Uwagi dotyczące znieczulenia:

   W tym badaniu wszyscy pacjenci otrzymają znieczulenie ogólne. Rozważania dotyczące minimalizacji ryzyka dla pacjenta w grupie placebo polegały na wywołaniu głębokiej sedacji lub znieczuleniu ogólnym. W badaniu Moseleya pacjenci z grupy placebo byli poddawani sedacji tylko po to, aby zminimalizować ryzyko. Jest to bardzo podobne do sytuacji w endoskopii, gdzie stosowanie głębokiej sedacji za pomocą propofolu jest coraz powszechniejsze. W takim układzie celem jest zakończenie zabiegu bez anestezjologa, a tym samym obniżenie kosztów zabiegu. Nadal występują powikłania związane z głęboką sedacją. Nie istnieje żadne badanie porównujące ryzyko powikłań znieczulenia ogólnego z głęboką sedacją, ale częstość występowania powikłań głębokiej sedacji w warunkach endoskopii w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym w warunkach artroskopii wydaje się taka sama. W niniejszej pracy nie uwzględnia się kosztu zabiegu tylko ryzyko pacjenta. Dlatego wybrano znieczulenie ogólne z lepszą kontrolą dróg oddechowych w porównaniu z głęboką sedacją, a także bez ryzyka naruszenia projektu badania.

   Wcześniej wykazano, że chirurgiczna lista kontrolna zmniejsza śmiertelność i będzie stosowana dla wszystkich pacjentów w tym badaniu, aby zapewnić bezpieczeństwo. Anestezjolog prowadzący będzie odpowiedzialny za znieczulenie bezpośrednio lub jako przełożony. Wszyscy pacjenci zostaną w pełni uspokojeni za pomocą Ultiva/Propofol i zostaną założone maski krtaniowe. Całkowite ryzyko zgonu w wyniku znieczulenia u zdrowych pacjentów wynosi 1:250,00, aw Danii odnotowano 3 zgony rocznie z powodu znieczulenia Istnieją 3 powody, dla których nie wybrano znieczulenia regionalnego. Po pierwsze, oślepienie pacjenta będzie znacznie trudniejsze, jeśli jest przytomny, ze względu na manipulację kolanem, perspektywę czasową, a mimo to wymagane jest „działanie” ze strony personelu operacyjnego. Po drugie, w tej chwili żadna przychodnia w Hospital South w regionie Zelandia nie oferuje znieczulenia regionalnego. Po trzecie, projekt badania może być zagrożony przez niejednorodną grupę pacjentów otrzymujących różne rodzaje znieczulenia. Badania wykazały, że chociaż znieczulenie regionalne jest preferowaną opcją w ambulatoryjnych operacjach artroskopowych, nie wykazano, aby było ono mniej dostępne u zdrowych osób.

   Charakterystyka pacjenta i wartość wyjściowa W punkcie wyjściowym zostanie zebrana rejestracja płci, masy ciała, wzrostu, statusu zawodowego i poziomu wykształcenia.

   Po zabiegu pacjenci zostaną zapytani, jaką procedurę uważają za przebytą. Podobnie pacjenci zostaną zapytani o swoje oczekiwania wobec zabiegu chirurgicznego i później, czy te oczekiwania zostały spełnione.

   Zostanie dołączony kwestionariusz dotyczący poczucia własnej skuteczności pacjenta, zmodyfikowany po duńskim wskaźniku samoskuteczności zapalenia stawów.

   Rejestrowane będą obiektywne i subiektywne ustalenia mechaniczne (zmniejszony zakres ruchu, kliknięcia, blokowanie).

   Wszyscy pacjenci otrzymają:

   1. Badanie kliniczne (tkliwość w linii stawu, zakres ruchu, obrzęk, zmiany mechaniczne, test McMurraya)
   2. Rentgenowskie obciążniki obu kolan
   3. MRI dotkniętego kolana
   4. Test funkcjonalności
   5. Kwestionariusze (patrz „Wyniki”)

   RADIOLOGIA Wszystkie badania MRI będą wykonywane w tym samym miejscu i oceniane przez tego samego radiologa. Uszkodzenie łąkotki, macerację i/lub zniszczenie ocenia się zgodnie z metodą Whole-Organ MRI Score (WORMS) (28). Róg przedni, segment ciała i róg tylny łąkotki przyśrodkowej i bocznej oceniano oddzielnie w skali od 0 do 4, gdzie 0 = nienaruszony, 1 = niewielkie rozdarcie kości promieniowej lub dzioba papugi, 2 = rozdarcie bez przemieszczenia ( pęknięcie 2 lub więcej powierzchni), 3 = przemieszczone rozdarcie lub częściowa maceracja lub zniszczenie, oraz 4 = całkowita maceracja lub zniszczenie. Czytelnicy uznali zwiększony sygnał wewnątrz łąkotki (często sygnał liniowy w obrębie łąkotki) za pęknięcie łąkotki, gdy komunikował się z dolnym lub górnym brzegiem łąkotki na co najmniej 2 skrawkach.

   Zdjęcie rentgenowskie obu kolan w pozycji stojącej pacjenta zostanie wykonane przy ustalonym kącie zgięcia za pomocą Synarflexera. Klasyfikacja choroby zwyrodnieniowej stawów będzie zgodna z klasyfikacją Kellgrena-Lawrence'a:

   Stopień 0 Brak zmian radiologicznych choroby zwyrodnieniowej stawów Stopień 1 Drobne osteofity o wątpliwym znaczeniu klinicznym Stopień 2 Zdecydowane osteofity z nieuszkodzoną przestrzenią stawową Stopień 3 Zdecydowane osteofity z umiarkowanym zwężeniem szpar stawowych Stopień 4 Zdecydowane osteofity z poważnym zwężeniem szpar stawowych i stwardnieniem podchrzęstnym

   Wszyscy pacjenci zostaną zapytani o powody, dla których chcą wziąć udział w badaniu lub odmówić, aw każdym przypadku zostaną zapytani, który materiał był pomocny w podjęciu tej decyzji (informacja pisemna, wideo lub inny) oraz inny powód ich wyboru (np. chęć udziału w badaniach, niechęć do pozorowanej procedury itp.).

   TEST FUNKCJI FIZYCZNYCH Test podskoku na jednej nodze Badacze przeprowadzą test podskoku na jednej nodze, podskok na jednej nodze. Badani wykonają 2 próby próbne, a następnie dwie próby próbne na każdej nodze. Wykorzystana zostanie najlepsza z dwóch prób testowych. Wskaźniki symetrii zostaną obliczone dla testu podskoku na jednej nodze jako (strona kontuzjowana/strona nieuszkodzona) x 100.

   Test zginania kolan Badacze uwzględnią również maksymalną liczbę zgięć kolan wykonanych w ciągu 30 sekund jako trzeci test sprawności fizycznej. Ten test był stosowany na podobnych grupach pacjentów w innych badaniach i okazał się wiarygodnym testem.

   Test siły mięśni Ręczny dynamometr (Powertrack Commander) zostanie wykorzystany do oceny wydajności mięśnia czworogłowego uda poprzez pomiar siły wyprostu kolana. Izometryczne testy mięśni są powszechnie stosowane w literaturze, a wiarygodność izometrycznych testów mięśni z ręcznym dynamometrem była wcześniej uznawana za zadowalającą.

   Przed testami mięśniowymi i funkcjonalnymi badani będą się rozgrzewać na rowerze stacjonarnym przez około 10 minut. Osoba prowadząca badanie nie będzie wiedziała, które kolano jest dotknięte, jeśli pacjent nosi neoprenowe rękawy na obu kolanach. Aby zdecydować, która noga jest badana jako pierwsza, pacjent będzie losowo wybierany podczas każdej wizyty, aby uniknąć błędu wynikającego z efektu uczenia się.

   NIEPOŻĄDANE ZDARZENIA

   Wszystkie powikłania lub zdarzenia niepożądane związane z obiema interwencjami zostaną zarejestrowane; Zakażenie (głębokie lub powierzchowne), zakrzepica żył głębokich, uszkodzenie nerwu lub naczynia lub zespół ciasnoty międzykręgowej. Zdarzenie niepożądane definiuje się jako każde zdarzenie niepożądane. Poważne zdarzenie niepożądane definiuje się jako zdarzenie, które może prowadzić do:

   1. Śmierć
   2. Zagrożenie życia
   3. Hospitalizacja
   4. Jakaś forma upośledzenia
   5. Wady wrodzone
   6. Znaczący stan zdrowia

   Oczekiwane działania niepożądane to:

   Infekcja powierzchowna, Uszkodzenie nerwu lub naczynia, Infekcja głęboka, Zespół ciasnoty międzykręgowej, Zakrzepica żył głębokich, Zawał mięśnia sercowego, Udar, Śmierć.

   Wszystkie zdarzenia niepożądane (w tym te, których nie przewidziano w powyższej tabeli) zostaną zebrane z przeglądu dziennika, z indeksu krajowej bazy danych oraz z obserwacji po 3 i 24 miesiącach.

   WIELKOŚĆ PRÓBY Jest to oparte na badaniu wyższości. Obliczenia wielkości próby przeprowadzono przy użyciu standardowego wzoru. SD, odchylenie standardowe zdefiniowano jako 15, aby to badanie było porównywalne z innymi badaniami wykorzystującymi punktację KOOS.

   Z, standardowy rozkład normalny z prawdopodobieństwem błędu typu I (tutaj 0,05) i typu II (zwykle między 0,05 a 0,20). Tutaj zdecydowałem się na 0,1 = moc 90%. D to znaczenie kliniczne lub istotna różnica. W tych obliczeniach za istotną klinicznie lub istotną różnicę przyjęto 10/100 punktów dla podskal kwestionariusza KOOS.

   Na podstawie powyżej czterdziestu pacjentów są potrzebne w każdej grupie. Przy spodziewanym wskaźniku rezygnacji wynoszącym około 20%, badacze zamierzają zrekrutować 50 pacjentów do każdej grupy, co daje w sumie 100 pacjentów.

   RANDOMIZACJA Badacze wykorzystają generowany komputerowo harmonogram randomizacji, w którym zastosowane zostaną adnotacje dotyczące leczenia zgodnie z wycięciem łąkotki (A) lub placebo (B). Aby zapewnić równą dystrybucję w obu grupach, badacze zastosują randomizację bloków, używając bloków 4 i 6. Uczestnicy zostaną podzieleni na warstwy w każdym ośrodku leczenia.

   Aby zapewnić ukrycie przydzielonej interwencji, chirurg otrzyma zapieczętowaną kopertę zawierającą przypisaną interwencję uczestnika po tym, jak pacjent znajdzie się na bloku operacyjnym i zostanie w pełni uspokojony. Koperta zostanie pobrana z teczki znajdującej się na właściwej sali operacyjnej.

   Sekwencja alokacji zostanie wygenerowana przez zewnętrznego współbadacza, rejestracja zostanie przeprowadzona przez autora, a przydział nastąpi na sali operacyjnej, gdy koperty zostaną otwarte przez chirurga.

   Chirurg prowadzący nie będzie odgrywał żadnej innej roli w badaniu.

   ZAŚLEPIENIE RCT będzie badaniem z podwójnie ślepą próbą. Cały personel badania i uczestnicy zostaną zaślepieni na temat interwencji, z wyjątkiem chirurgów, którzy nie pełnią żadnej innej roli w badaniu, oraz zewnętrznego statystyka, któremu zostaną przedstawione niezaślepione dane.

   METODA STATYSTYCZNA Wszyscy pacjenci przypisani do leczenia zostaną uwzględnieni w analizach skuteczności (tj. analiza zamiaru leczenia). Porównania między grupami pierwszorzędowego punktu końcowego zostaną wykonane przy użyciu modelu efektów losowych. Punkty 10/100 dla podskal kwestionariusza KOOS są wybierane jako klinicznie istotna lub istotna różnica, zatem przedział ufności wykluczający różnice większe niż 10 jednostek między grupami jest interpretowany jako wskazujący na brak istotnej klinicznie różnicy.