メカニズムに基づいた治療法の選択: 線維筋痛症患者の治療は精神物理学的疼痛調節プロファイルと結びついて成功するか? (MTF)

計画の概要:

研究は二重盲検研究として実施されます。 プロトコールに詳述されている疼痛処理の評価を受けた後、募集された患者は、線維筋痛症候群の治療において証拠に基づいた有効性がある2つの薬剤であるドゥロキセチンまたはプレガバリンの投与を受けるよう無作為に割り付けられる。 研究の最初の週の後、募集されたすべての患者は、これら 2 つの薬剤のいずれかによる積極的な治療を受けます。

このプロジェクトでは線維筋痛症患者を募集します。 それらの患者はデュロキセチンまたはプレガバリンのいずれかで治療され、治療に対する反応や疼痛調節の変化の可能性について追跡調査が行われます。

調査対象母集団：

私たちは、40 人の線維筋痛症患者が 2 つの薬剤それぞれの鎮痛治療段階を完了することを計画しています。 予想される脱落率が 30 ～ 50% であることを考慮すると、150 人の患者が募集されます。

対象基準：線維筋痛症患者。 すべての患者は、線維筋痛症の分類に関する ACR 1990 基準 (Wolfe et al 1990) を満たすかどうか、すなわち、少なくとも 3 か月続く広範な痛みの存在、および 18 人中少なくとも 11 人に圧痛の存在を確認するために身体検査と圧痛点の評価を受けます。優しいポイント。

除外基準: 18 歳未満および 80 歳以上。精神物理学を使用できない認知機能障害のある患者、ヘブライ語でコミュニケーションできない患者、クレアチニンが1.5を超える異常な腎機能、上限値の3倍を超える肝酵素の上昇がある患者。 デュロキセチンはシトクロム P4502D6 (CYP2D6) 阻害の基質および阻害剤の両方として作用する可能性があるため、他の CYP2D6 基質および阻害剤 (一部の三環系抗うつ薬および SSRI) をデュロキセチンと併用する場合には注意が必要です (Skinner et al., 2003) ）。 現在ドゥロキセチン、プレガバリン、ガバペンチン、ミルナシプラン、アミトリプチリン、その他の SSRI、NSRI、または三環系薬剤で治療を受けている患者は、研究に登録する前に 3 週間以前の薬剤を中止することに同意しない限り、募集されません。 この期間中は、NSAIDSおよび一般的な鎮痛薬の使用が許可されます。

現在そのような薬剤による治療を受けていない患者も募集できます。 既知の活動性悪性腫瘍またはその他の局所的な原因（例: 骨折、帯状疱疹等）は採用しません。

全身性疼痛の調節:

1. DNIC は、対側手を熱湯浴に浸す前および浸漬中に適用される「テスト刺激」 (「コンディショニング刺激」) に対する痛みの評価の差として評価されます。 「テスト刺激」は、0 ～ 100 NPS で 60 の痛み強度を誘発する、個別に設定された温度で非利き腕前腕に与えられる 30 インチの接触熱刺激 (30x30 mm2 サーモモード、TSA-2001、メドック) です (詳細はこちら) Granot et al.、2006)。 刺激温度は 32℃ から目標温度まで 2℃/秒で上昇します。 最初の浸漬前テストの完了から 15 分後、患者は利き手を 46.5 ℃の水浴 (Heto Cooling Bath CBN 8-30, Allerod, Denemark) に 1 分間浸漬するよう求められます。その間、2 回目の適用が行われます。浸漬の最後の 30 インチの間、「テスト刺激」が繰り返されます。 浸漬終了後 3 分後の残留 DNIC 効果を評価するために、「テスト刺激」が 3 回目に適用されます。 「テスト刺激」を適用するたびに、患者は熱痛の強度を 10 分ごとに評価するように求められます (NPS、合計 4 回の測定値)。
2. 機械的時間加算 (TS) は、6.45mN von Frey フィラメント (Stoeteling Ltd.) によって評価されます。 私たち）。 1 回の刺激と、1 インチの ISI で 10 回の連続刺激が掌側前腕に適用されます。 チクチクする痛みのスコア (NPS では 0 ～ 100) は、シングルの後、そして列車の最後に取得されます。 これらのスコアの差がTSとして計算されます。

静的痛みの心理物理学:

1. 感覚の機械的触覚閾値は、前腕掌側のフォン・フライ・フィラメントを使用して決定されます。 刺激は最も低いフィラメントから上昇し、被験者が 2/3 回の適用で明確な触感を報告するまで続きます。
2. 感覚熱閾値は、掌側前腕の TSA を使用して決定されます。 体温が上昇または下降し、患者はそれぞれ温度が暖かいと感じた場合、または寒いと感じた場合にボタンを押すように求められます。
3. 機械的疼痛閾値は上記と同様に、前腕掌側の von Frey の 4.88mN から開始して評価されます。
4. 痛みの熱閾値は、前腕掌側の TSA を使用して決定されます。 温度が上昇または下降し、患者は温度が痛いと感じたときにボタンを押すように求められます。

3.2.4.4. 臨床的疼痛評価 各試験セッションにおいて、過去 1 週間の平均疼痛スコアと最大疼痛スコアが被験者から得られます。 痛みの特徴は、検証済みのヘブライ語版の線維筋痛症影響質問表 (FIQ) (Buskila et al 1996) を使用して評価されます。

さらに、生活に支障をきたす痛みの強度とレベルは、簡易疼痛インベントリ（BPI）（Cleeland & Ryan、1994）のほか、壊滅的な痛みのレベル、スピルバーガーの状態および特性不安インベントリ質問表を使用して評価されます。 ピッツバーグ睡眠の質指数 (PSQI) も評価されます。 オピオイドの使用を含む、鎮痛剤およびその他の治療の使用記録が取得されます。

痛みを和らげる治療:

私たちのこれまでの経験から、慢性疼痛患者の中でも、依然として十分に広範囲の DNIC と TS が存在することが示されています。 治療は6週間行われますが、治療を行う医師はどのような治療が行われるのか知りません（PIの裁量により、重篤な有害事象のどの段階でも暗号が解読される可能性があります）。 したがって、患者も個人を評価する人も、治療の種類について盲目になってしまいます。 プラセボ効果を評価するために、すべての患者に対して、治療の最初の 1 週間は非活性プラセボの投与となります。 すべての患者は積極的な治療段階に進みますが、プラセボ治療後に50％以上の痛みの軽減を報告した患者は個別に分析されます。 一部の患者は、記載された臨床検査スケジュールに加えて、プラセボ期間の終了時に招待され、実験的な痛みの知覚について検査されます。 治療全体を盲検化する目的で、すべての薬剤を 1 日 2 回投与します (朝と夜の錠剤に異なるカプセルの色を使用します)。 NSAID による救済疼痛緩和の使用は、どの段階でも許可されます。

ａ．デュロキセチン。 起こり得る副作用とドロップアウトを最小限に抑えるために、初回用量 30 mg/日を 1 週間投与し、その後 60 mg/日の固定用量をさらに 4 週間投与します。 評価担当者は、治療期間中毎週患者に電話で連絡し、過去 24 時間の痛みのスコアを受け取ります。これにより、患者が投薬を中止する効果を示すことができます。 患者は、臨床的痛み（アンケート）と痛みの調節を評価するために、治療の最後の週にクリニックを訪れるように求められます。

結果の測定とデータ分析 主な結果は、疼痛の調節と薬剤の効果との相関関係です。 これは、各段階ごとに、臨床的痛みや痛覚過敏などの他の痛みの変数との関連で検討されます。 ロジスティック回帰モデルは、調節メカニズム、測定時間、急性および慢性の痛みを考慮して薬剤の効果を最もよく予測するために構築されます。 NNT は患者の変調状態に基づいて計算されます (>50% の鎮痛が治療の成功とみなされます)。