Choix de thérapie basé sur le mécanisme : le succès des traitements chez les patients atteints de fibromyalgie peut-il être couplé au profil de modulation de la douleur psychophysique ? (MTF)

Aperçu du forfait :

L'étude sera menée en double aveugle. Après avoir subi une évaluation du traitement de la douleur comme détaillé dans le protocole, les patients recrutés seront randomisés pour recevoir de la douloxétine ou de la prégabaline, deux médicaments dont l'efficacité est prouvée dans le traitement du syndrome de la fibromyalgie. Après la première semaine de l'étude, tous les patients recrutés recevront un traitement actif avec l'un de ces deux médicaments.

Ce projet recrutera des patients atteints de fibromyalgie. Ces patients seront traités soit par la duloxétine soit par la prégabaline, et un suivi sera effectué sur la réponse au traitement ainsi que sur une éventuelle modification de la modulation de la douleur.

Population étudiée :

Nous prévoyons que 40 patients atteints de fibromyalgie termineront la phase de traitement analgésique pour chacun des deux médicaments. Compte tenu d'un abandon attendu de 30 à 50 %, 150 patients seront recrutés.

Critères d'inclusion : patients fibromyalgiques. Tous les patients subiront un examen physique et une évaluation du point tendre pour vérifier le respect des critères ACR 1990 pour la classification de la fibromyalgie (Wolfe et al 1990), c'est-à-dire la présence d'une douleur généralisée durant au moins 3 mois et la présence d'une sensibilité dans au moins 11 des 18 points tendres.

Critères d'exclusion : âge inférieur à 18 ans et supérieur à 80 ans ; les patients présentant un dysfonctionnement cognitif excluant l'utilisation de la psychophysique, ceux qui ne peuvent pas communiquer en hébreu, une fonction rénale anormale avec une créatinine supérieure à 1,5 et des enzymes hépatiques élevées > x3 limite supérieure. Étant donné que la duloxétine a le potentiel d'agir à la fois comme substrat et comme inhibiteur de l'inhibition du cytochrome P4502D6 (CYP2D6), la prudence s'impose lorsque d'autres substrats et inhibiteurs du CYP2D6 (certains antidépresseurs tricycliques et ISRS) sont coadministrés avec la duloxétine (Skinner et al., 2003 ). Les patients actuellement traités par la douloxétine, la prégabaline, la gabapentine, le milnacipran, l'amitryptiline ou d'autres ISRS, INRS ou médicaments tricycliques ne seront pas recrutés à moins qu'ils ne consentent à interrompre les médicaments antérieurs pendant trois semaines avant l'inscription à l'étude. Pendant cette période, l'utilisation d'AINS et d'analgésiques courants sera autorisée.

Les patients qui ne sont pas actuellement traités avec de tels médicaments peuvent être recrutés. Patients souffrant de douleur chronique due à une tumeur maligne active connue ou à une autre cause localisée (par ex. fracture, zona, etc.) ne seront pas recrutés.

Modulation systémique de la douleur :

1. Le DNIC sera évalué comme la différence entre les cotes de douleur et le «stimulus de test» appliqué avant et pendant l'immersion de la main controlatérale dans un bain d'eau chaude («stimulus de conditionnement»). Le «stimulus test» est un stimulus thermique de contact de 30" (thermode 30x30 mm2, TSA-2001, Médoc) délivré sur l'avant-bras non dominant à la température prédéterminée individuellement qui a évoqué une intensité de douleur de 60 dans un 0-100 NPS (plus de détails dans Granot et al., 2006). La température du stimulus augmentera à 2oC/sec de 32oC à la température de destination. Quinze minutes après la fin du premier test de pré-immersion, le patient sera invité à immerger sa main dominante pendant 1 'dans le bain-marie à 46,5oC (Heto Cooling Bath CBN 8-30, Allerod, Denemark), tandis que la deuxième application du « stimulus test » sera répété pendant les 30 derniers pouces d'immersion. Pour évaluer l'effet DNIC résiduel 3' après la fin de l'immersion, le « stimulus test » sera appliqué pour la troisième fois. Au cours de chaque application de «stimulus test», le patient sera invité à évaluer l'intensité de sa douleur thermique toutes les 10 '(NPS, 4 lectures au total).
2. La sommation temporelle mécanique (TS) sera évaluée par le filament von Frey de 6,45 mN (Stoeteling Ltd. NOUS). Un stimulus unique, puis un train de 10 stimuli successifs seront appliqués à l'avant-bras palmaire, avec un ISI de 1". Les scores de douleur piquante (0-100 sur NPS) seront obtenus après le single, puis à la fin du train. La différence entre ces scores sera calculée comme TS.

Psychophysique de la douleur statique :

1. Les seuils tactiles mécaniques sensoriels seront déterminés à l'aide de filaments de von Frey, sur l'avant-bras palmaire. Stimuli ascendant du filament le plus bas, jusqu'à ce que le sujet rapporte une sensation tactile claire dans 2/3 des applications.
2. Les seuils thermiques sensoriels seront déterminés à l'aide de TSA, sur l'avant-bras palmaire. La température augmentera ou diminuera et le patient sera invité à appuyer sur un bouton lorsqu'il percevra la température comme chaude ou froide, respectivement.
3. Le seuil de douleur mécanique sera évalué de la même manière que ci-dessus, en commençant à von Frey de 4,88 mN sur l'avant-bras palmaire.
4. Les seuils thermiques de la douleur seront déterminés à l'aide de TSA, sur l'avant-bras palmaire. La température augmentera ou diminuera et le patient sera invité à appuyer sur un bouton lorsqu'il perçoit la température comme douloureuse.

3.2.4.4. Évaluation clinique de la douleur Les scores de douleur moyens et maximaux au cours de la dernière semaine seront obtenus des sujets à chaque session de test. Les caractéristiques de la douleur seront évaluées à l'aide de la version hébraïque validée du questionnaire sur l'impact de la fibromyalgie (FIQ) (Buskila et al 1996).

De plus, l'intensité et le niveau de douleur interférant avec la vie seront évalués à l'aide du Brief Pain Inventory (BPI) (Cleeland & Ryan, 1994) ainsi que du niveau de douleur catastrophique et du questionnaire d'inventaire d'état et de trait d'anxiété de Spielberger. L'indice de qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI) sera également évalué. Les dossiers d'utilisation d'analgésiques et d'autres traitements, y compris l'utilisation d'opioïdes, seront obtenus.

Traitements anti-douleur :

Notre expérience précédente indique que même chez les patients souffrant de douleur chronique, il existe encore une gamme suffisamment large de DNIC et de TS. Les traitements seront administrés pendant 6 semaines, où le médecin administrant le traitement ne saura pas quel traitement est administré (le code peut être brisé à tout moment pour les événements indésirables graves à la discrétion du PI). Ainsi, les patients et le personnel d'évaluation seront aveuglés au type de thérapie. Afin d'évaluer l'effet placebo, pour tous les patients, la première semaine de traitement sera l'administration d'un placebo non actif. Tous les patients passeront à l'étape de traitement actif, mais ceux signalant une réduction de la douleur de 50 % ou plus après le traitement par placebo seront analysés séparément. Certains des patients, en plus du programme de tests de laboratoire décrit, seront invités et testés pour leur perception expérimentale de la douleur à la fin de la période placebo. Aux fins d'insu à travers les traitements, chaque médicament sera administré deux fois par jour (en utilisant des capsules de différentes couleurs pour les comprimés du matin et du soir). L'utilisation de soulagement de la douleur de secours par les AINS sera autorisée à tout moment.

un. Duloxétine. Une dose initiale de 30 mg/j sera administrée pendant une semaine, afin de minimiser les éventuels effets secondaires et abandons, puis une dose fixe de 60 mg/j sera administrée pendant 4 semaines supplémentaires. La personne évaluatrice contactera les patients par téléphone chaque semaine pendant la période de traitement pour recevoir le score de douleur des dernières 24 heures, nous aurons ainsi une indication de l'effet chez les patients qui arrêteront le médicament. Les patients seront invités à se rendre à la clinique au cours de la dernière semaine de traitement, pour l'évaluation de la douleur clinique (questionnaires) et la modulation de la douleur.

Mesures des résultats et analyse des données Le résultat principal est les corrélations entre la modulation de la douleur et l'effet du médicament. Ceci sera exploré pour chaque étape, et en relation avec la douleur clinique et les autres variables de la douleur telles que l'hyperalgésie. Des modèles de régression logistique seront construits pour prédire au mieux l'effet des médicaments en tenant compte des mécanismes de modulation, du moment de la mesure, de la douleur aiguë et chronique. Les NST seront calculés en fonction de l'état de modulation des patients (> 50 % de soulagement de la douleur sera considéré comme un traitement réussi).