Mekanismebaseret valg af terapi: Kan behandlingssucces hos fibromyalgipatienter kobles til psykofysisk smertemodulationsprofil? (MTF)

Planoversigt:

Undersøgelsen vil blive udført som en dobbeltblind forskning. Efter at have gennemgået en evaluering af smertebehandling som beskrevet i protokollen, vil patienter, der rekrutteres, blive randomiseret til at modtage Douloxetin eller Pregabalin, to lægemidler med evidensbaseret effekt i behandlingen af ​​fibromyalgisyndromet. Efter den første uge af undersøgelsen vil alle rekrutterede patienter modtage aktiv behandling med en af ​​disse to medicin.

Dette projekt vil rekruttere fibromyalgipatienter. Disse patienter vil blive behandlet med enten Duloxetin eller Pregabalin, og der vil blive fulgt op på responsen på behandlingen samt for mulig ændring i smertemodulation.

Undersøgelsespopulation:

Vi planlægger, at 40 fibromyalgipatienter skal gennemføre den smertestillende behandlingsfase for hver af de to medicin. I betragtning af et forventet frafald på 30-50 %, vil der blive rekrutteret 150 patienter.

Inklusionskriterier: fibromyalgipatienter. Alle patienter vil gennemgå en fysisk undersøgelse og evaluering af ømme punkter for at sikre opfyldelse af ACR 1990-kriterierne for klassificering af fibromyalgi (Wolfe et al. 1990), dvs. tilstedeværelsen af ​​udbredt smerte, der varer mindst 3 måneder og tilstedeværelsen af ​​ømhed i mindst 11 af 18 bud punkter.

Eksklusionskriterier: alder under 18 og over 80; patienter med kognitiv dysfunktion, der udelukker brug af psykofysik, dem, der ikke kan kommunikere på hebraisk, unormal nyrefunktion med kreatinin over 1,5 og forhøjede leverenzymer >x3 øvre grænse. Da duloxetin har potentiale til at virke både som substrat og en hæmmer af cytochrom P4502D6 (CYP2D6)-hæmmende, bør der udvises forsigtighed, når andre CYP2D6-substrater og -hæmmere (nogle tricykliske antidepressiva og SSRI'er) administreres sammen med duloxetin (Skinner 20 et al3, Skinner et al.3). ). Patienter, der i øjeblikket behandles med Douloxetin, Pregabalin, Gabapentin, Milnacipran, amitryptilin eller andre SSRI'er, NSRI'er eller tricykliske lægemidler, vil ikke blive rekrutteret, medmindre de giver samtykke til at seponere tidligere medicin i tre uger før tilmelding til undersøgelsen. I denne periode vil brug af NSAID og almindelig smertestillende medicin være tilladt.

Patienter, der ikke i øjeblikket behandles med sådanne lægemidler, kan rekrutteres. Patienter, der lider af kroniske smerter på grund af en kendt aktiv malignitet eller anden lokaliseret årsag (f. fraktur, Herpes Zoster etc.) vil ikke blive rekrutteret.

Systemisk smertemodulering:

1. DNIC vil blive vurderet som forskellen mellem smertevurderinger og 'teststimulus' anvendt før og under nedsænkningen af ​​den kontralaterale hånd i varmt vandbad ("konditioneringsstimulus"). 'Teststimulus' er en 30" kontaktvarmestimulus (30x30 mm2 termode, TSA-2001, Medoc) leveret på den ikke-dominante underarm ved den individuelt forudbestemte temperatur, der fremkaldte smerteintensitet på 60 i en 0-100 NPS (flere detaljer) i Granot et al., 2006). Stimulustemperaturen vil stige med 2oC/sek. fra 32oC til destinationstemperaturen. Femten minutter efter afslutningen af ​​den første præ-immersionstest, vil patienten blive bedt om at nedsænke sin dominerende hånd i 1' i vandbadet på 46,5oC (Heto Cooling Bath CBN 8-30, Allerod, Danmark), mens den anden påføring af 'teststimulus' vil blive gentaget under de sidste 30" af nedsænkningen. For at vurdere den resterende DNIC-effekt 3' efter endt nedsænkning, vil 'teststimulus' blive anvendt for tredje gang. Under hver påføring af 'teststimulus' vil patienten blive bedt om at vurdere sin termiske smerteintensitet hver 10. (NPS, 4 aflæsninger i alt).
2. Mechanical Temporal Summation (TS) vil blive vurderet af 6,45mN von Frey filament (Stoeteling Ltd. OS). En enkelt stimulus og derefter et tog på 10 på hinanden følgende stimuli vil blive påført den volar underarm, med ISI på 1". Prikkende smertescore (0-100 på NPS) opnås efter singlen og derefter i slutningen af ​​toget. Forskellen mellem disse score vil blive beregnet som TS.

Statisk smerte-pyskofysik:

1. Sensoriske mekaniske taktile tærskler vil blive bestemt ved hjælp af von Frey filamenter, på volar underarm. Stimuli stiger fra den nederste glødetråd, indtil forsøgspersonen rapporterer om tydelig taktil fornemmelse i 2/3 applikationer.
2. Sensoriske termiske tærskler vil blive bestemt ved hjælp af TSA på den volære underarm. Temperaturen vil stige eller falde, og patienten vil blive bedt om at trykke på en knap, når han opfatter temperaturen som henholdsvis varm eller kold.
3. Mekanisk smertetærskel vil blive vurderet på samme måde som ovenfor, startende ved von Frey på 4,88mN på volar underarm.
4. Smerte termiske tærskler vil blive bestemt ved hjælp af TSA, på volar underarm. Temperaturen vil stige eller falde, og patienten vil blive bedt om at trykke på en knap, når han opfatter temperaturen som smertefuld.

3.2.4.4. Klinisk smertevurdering Gennemsnitlige og maksimale smertescore i løbet af den sidste uge vil blive opnået fra forsøgspersoner ved hver testsession. Karakteristika for smerte vil blive vurderet ved hjælp af den validerede hebraiske version af Fibromyalgia Impact spørgeskemaet (FIQ) (Buskila et al 1996).

Derudover vil intensiteten og niveauet af smerte, der forstyrrer livet, blive vurderet ved hjælp af Brief Pain Inventory (BPI) (Cleeland & Ryan, 1994) samt smertekatastrofiserende niveau og Spielbergers tilstands- og egenskabsangst-inventar-spørgeskema. Pittsburghs søvnkvalitetsindeks (PSQI) vil også blive vurderet. Registrering af brug af smertestillende og andre behandlinger, herunder brug af opioider, vil blive indhentet.

Smertelindrende behandlinger:

Vores tidligere erfaring peger på, at selv inden for de kroniske smertepatienter er der stadig en bred nok række af DNIC og TS. Behandlinger vil blive givet i 6 uger, hvor lægen, der administrerer behandlingen, ikke vil vide, hvilken behandling der gives (koden kan brydes på ethvert tidspunkt for alvorlige bivirkninger efter PI's skøn). Således vil både patienter og vurderende personlige blive blindet til at skrive til terapi. For at vurdere placebo-effekten vil den første uge af behandlingen for alle patienter være administration af ikke-aktiv placebo. Alle patienter vil gå videre til det aktive behandlingsstadium, men dem, der rapporterer 50 % eller mere smertereduktion efter placebobehandling, vil blive analyseret separat. Nogle af patienterne vil ud over det beskrevne skema for laboratorietests blive inviteret og testet for deres eksperimentelle smerteopfattelse i slutningen af ​​placeboperioden. Med det formål at blænde på tværs af behandlingerne vil hver medicin blive administreret to gange dagligt (med forskellige kapselfarver til morgen- og aftentabletter). Anvendelse af redningssmertelindring af NSAID'er vil være tilladt på ethvert tidspunkt.

en. Duloxetin. Startdosis på 30 mg/d vil blive givet i en uge, for at minimere mulige bivirkninger og drop-outs, og derefter vil en fast dosis på 60 mg/d blive givet i yderligere 4 uger. Den vurderende person vil kontakte patienterne telefonisk hver uge i behandlingsperioden for at få smertescore for det sidste døgn, så vi vil have en indikation af effekten blandt patienter vil seponere medicin. Patienterne vil blive bedt om at besøge klinikken i løbet af den sidste uge af behandlingen, for vurdering af kliniske smerter (spørgeskemaer) og smertemodulering.

Resultatmål og dataanalyse Det primære resultat er sammenhængene mellem smertemodulering og lægemiddeleffekt. Dette vil blive udforsket for hvert stadie, og i forhold til klinisk smerte og de andre smertevariabler såsom hyperalgesi. Logistiske regressionsmodeller vil blive konstrueret til bedst at forudsige lægemidlers effekt i betragtning af moduleringsmekanismer, måletidspunkt, akutte og kroniske smerter. NNT'er vil blive beregnet ud fra patienternes modulationstilstand (>50 % smertelindring vil blive betragtet som vellykket behandling).