Mechanizmuson alapuló terápiaválasztás: A fibromyalgiás betegek kezelésének sikere összekapcsolható-e a pszichofizikai fájdalommodulációs profillal? (MTF)

Terv áttekintése:

A vizsgálatot kettős vak kutatásként fogják végezni. A fájdalomkezelésnek a protokollban részletezett értékelése után a felvett betegeket véletlenszerűen besorolják Douloxetine vagy Pregabalin kezelésébe, amely két olyan gyógyszer, amely bizonyítékokon alapuló hatékonysággal rendelkezik a fibromyalgia szindróma kezelésében. A vizsgálat első hetét követően minden felvett beteg aktív kezelésben részesül e két gyógyszer valamelyikével.

Ez a projekt fibromyalgiás betegeket toboroz. Ezeket a betegeket duloxetinnel vagy pregabalinnal kezelik, és nyomon követik a kezelésre adott választ, valamint a fájdalommoduláció esetleges változásait.

Vizsgálati populáció:

Terveink szerint 40 fibromyalgiás beteg fejezi be a fájdalomcsillapító kezelés fázisát mind a két gyógyszer esetében. A várható 30-50%-os kiesést figyelembe véve 150 beteget vesznek fel.

Bevételi kritériumok: fibromyalgiás betegek. Minden beteget fizikális vizsgálaton és érzékenységi pontok értékelésén kell átesni, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a fibromyalgia besorolására vonatkozó ACR 1990 kritériumok teljesülnek (Wolfe et al 1990), azaz kiterjedt, legalább 3 hónapig tartó fájdalom és érzékenység jelenléte 18 közül legalább 11-ben. pályázati pontok.

Kizárási kritériumok: 18 év alatti és 80 év feletti életkor; kognitív diszfunkcióban szenvedő betegek, akik kizárják a pszichofizika alkalmazását, akik nem tudnak héberül kommunikálni, kóros vesefunkcióval, 1,5 feletti kreatininnel és emelkedett májenzim-értékekkel a felső határ 3-szorosát. Mivel a duloxetin a citokróm P4502D6 (CYP2D6) szubsztrátjaként és inhibitoraként is hathat, óvatosan kell eljárni, ha más CYP2D6 szubsztrátokat és inhibitorokat (egyes triciklikus antidepresszánsokat és SSRI-ket) adnak együtt duloxetinnel (Skinner et al., 20003). ). A jelenleg douloxetinnel, pregabalinnal, gabapentinnel, milnacipránnal, amitriptilinnel vagy más SSRI-kkel, NSRI-kkel vagy triciklikus gyógyszerekkel kezelt betegeket nem veszik fel, hacsak nem járulnak hozzá a korábbi gyógyszerek szedésének abbahagyásához a vizsgálatba való beiratkozás előtt három hétig. Ebben az időszakban NSAID-ok és általános fájdalomcsillapító gyógyszerek használata megengedett.

A jelenleg ilyen gyógyszerekkel nem kezelt betegek toborozhatók. Ismert aktív rosszindulatú daganat vagy más lokalizált ok miatt krónikus fájdalomban szenvedő betegek (pl. törés, Herpes zoster stb.) nem vesznek fel.

Szisztémás fájdalommoduláció:

1. A DNIC-t a fájdalom besorolása és a „tesztinger” közötti különbségként értékeljük, amelyet az ellenoldali kéz forró vízfürdőbe merítése előtt és közben alkalmaznak („kondicionáló inger”). A "tesztinger" egy 30"-os kontakt hőinger (30x30 mm2-es termoda, TSA-2001, Medoc), amelyet a nem domináns alkarra adnak le egyénileg előre meghatározott hőmérsékleten, és 0-100 NPS-ben 60-os fájdalomintenzitást váltott ki (további részletek Granot et al., 2006). Az inger hőmérséklete 2oC/sec sebességgel emelkedik 32oC-ról a célhőmérsékletre. Tizenöt perccel az első bemerítés előtti teszt befejezése után a pácienst arra kérik, hogy domináns kezét 1 percre merítse a 46,5 oC-os vízfürdőbe (Heto Cooling Bath CBN 8-30, Allerod, Dánia), míg a második alkalmazás a „tesztinger” megismétlődik a merítés utolsó 30 hüvelykében. A visszamaradó DNIC hatás 3' utáni bemerítés utáni értékeléséhez a „tesztingert” harmadik alkalommal alkalmazzuk. A „tesztinger” minden egyes alkalmazása során a pácienst felkérik, hogy 10 percenként értékelje hőfájdalma intenzitását (NPS, összesen 4 leolvasás).
2. A mechanikai időbeli összegzést (TS) a 6,45 mN-os von Frey izzószál (Stoeteling Ltd.) fogja értékelni. MINKET). Egyetlen inger, majd 10 egymást követő ingerből álló sorozat kerül alkalmazásra a voláris alkarra, 1" ISI-vel. A szúró fájdalom pontszámait (0-100 az NPS-en) a kislemez után, majd a vonat végén kapjuk meg. A pontszámok közötti különbséget TS-ként számítjuk ki.

Statikus fájdalom pszichofizika:

1. A szenzoros mechanikai tapintási küszöbértékeket von Frey filamentek segítségével határozzák meg a voláris alkaron. Az ingerek a legalacsonyabb filamentumtól emelkednek, amíg az alany 2/3 alkalmazásnál egyértelmű tapintási érzésről nem számol be.
2. A szenzoros termikus küszöbértékeket a TSA segítségével határozzák meg a voláris alkaron. A hőmérséklet emelkedni vagy csökkenni fog, és a páciensnek meg kell nyomnia egy gombot, amikor a hőmérsékletet melegnek vagy hidegnek érzékeli.
3. A mechanikai fájdalomküszöböt a fentihez hasonlóan értékeljük, von Frey 4,88 mN értékétől kezdve a voláris alkaron.
4. A fájdalom hőküszöbét a TSA segítségével határozzák meg a voláris alkaron. A hőmérséklet emelkedni vagy csökkenni fog, és a betegnek meg kell nyomnia egy gombot, amikor fájdalmasnak érzi a hőmérsékletet.

3.2.4.4. Klinikai fájdalomértékelés Az elmúlt hét átlagos és maximális fájdalompontszámait az alanyoktól minden vizsgálati alkalomkor megkapják. A fájdalom jellemzőit a Fibromyalgia Impact kérdőív (FIQ) validált héber verziójával értékelik (Buskila et al 1996).

Ezenkívül az életet zavaró fájdalom intenzitását és szintjét a Brief Pain Inventory (BPI) (Cleeland & Ryan, 1994), valamint a fájdalom katasztrofális szintjét és a Spielberger-féle állapot és szorongásos leltár kérdőív segítségével értékelik. A Pittsburgh-i alvásminőségi indexet (PSQI) is értékelik. Be kell szerezni a fájdalomcsillapítók és egyéb kezelések használatáról szóló feljegyzéseket, beleértve az opioidok használatát is.

Fájdalomcsillapító kezelések:

Korábbi tapasztalataink azt mutatják, hogy a krónikus fájdalmas betegeken belül is elég széles a DNIC és a TS tartománya. A kezeléseket 6 hétig adják, ahol a kezelést végző orvos nem tudja, hogy milyen kezelést kap (a kód bármely szakaszában törhető súlyos nemkívánatos események esetén, a PI döntése alapján). Így mind a betegek, mind az értékelő személy elvakult a terápia típusától. A placebo-hatás értékelése érdekében minden beteg esetében a kezelés első hetében nem aktív placebót kell adni. Minden beteg az aktív kezelési szakaszba lép, de azokat, akik 50%-os vagy nagyobb fájdalomcsökkenésről számoltak be a placebo-kezelés után, külön elemzik. Néhány beteget a leírt laboratóriumi vizsgálatok ütemezése mellett meghívnak, és a placebo-periódus végén tesztelik kísérleti fájdalomérzékelésüket. A kezelések elvakítása érdekében minden gyógyszert naponta kétszer kell beadni (különböző színű kapszulákkal a reggeli és esti tablettákhoz). A mentő fájdalomcsillapító NSAID-ok alkalmazása bármely szakaszban megengedett.

a. Duloxetine. A kezdeti 30 mg/nap adagot egy hétig adják a lehetséges mellékhatások és a lemorzsolódás minimalizálása érdekében, majd további 4 hétig egy fix, napi 60 mg-os adagot kapnak. Az értékelő személy a kezelés időtartama alatt hetente telefonon felveszi a kapcsolatot a betegekkel, hogy megkapja az elmúlt 24 órára vonatkozó fájdalompontszámot, így jelezni fogjuk, hogy a betegek abbahagyják a gyógyszeres kezelést. A betegeket felkérik, hogy a kezelés utolsó hetében látogassanak el a klinikára a klinikai fájdalom (kérdőívek) és a fájdalommoduláció értékelése céljából.

Eredménymérések és adatelemzés Az elsődleges eredmény a fájdalommoduláció és a gyógyszerhatás közötti összefüggések. Ezt minden szakaszban megvizsgáljuk, valamint a klinikai fájdalom és a fájdalom egyéb változói, például a hiperalgézia összefüggésében. Logisztikus regressziós modelleket készítenek a gyógyszerek hatásának legjobb előrejelzésére, figyelembe véve a modulációs mechanizmusokat, a mérés idejét, valamint az akut és krónikus fájdalmat. Az NNT-ket a betegek modulációs állapota alapján számítják ki (>50%-os fájdalomcsillapítás sikeres kezelésnek minősül).