Op mechanismen gebaseerde keuze van therapie: kan het succes van behandelingen bij fibromyalgiepatiënten worden gekoppeld aan een psychofysisch pijnmodulatieprofiel? (MTF)

Planoverzicht:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd als een dubbelblind onderzoek. Na een evaluatie van pijnverwerking zoals beschreven in het protocol, zullen de geworven patiënten gerandomiseerd worden om Douloxetine of Pregabaline te krijgen, twee medicijnen met bewezen werkzaamheid bij de behandeling van het fibromyalgiesyndroom. Na de eerste week van de studie zullen alle geworven patiënten een actieve behandeling krijgen met een van deze twee medicijnen.

Dit project zal fibromyalgiepatiënten rekruteren. Die patiënten zullen worden behandeld met Duloxetine of Pregabaline, en de respons op de behandeling zal worden gevolgd, evenals voor mogelijke verandering in pijnmodulatie.

Studiepopulatie:

We zijn van plan dat 40 fibromyalgiepatiënten de analgetische behandelingsfase voor elk van de twee medicijnen zullen voltooien. Rekening houdend met een verwachte uitval van 30-50%, zullen 150 patiënten worden geworven.

Inclusiecriteria: patiënten met fibromyalgie. Alle patiënten ondergaan een lichamelijk onderzoek en een evaluatie van de gevoelige punten om na te gaan of ze voldoen aan de ACR 1990-criteria voor classificatie van fibromyalgie (Wolfe et al 1990), d.w.z. de aanwezigheid van wijdverspreide pijn die ten minste 3 maanden aanhoudt en de aanwezigheid van gevoeligheid bij ten minste 11 van de 18 patiënten. tedere punten.

Uitsluitingscriteria: leeftijd onder de 18 en boven de 80; patiënten met cognitieve disfunctie die het gebruik van psychofysica uitsluiten, degenen die niet in het Hebreeuws kunnen communiceren, abnormale nierfunctie met creatinine boven 1,5 en verhoogde leverenzymen> x3 bovengrens. Aangezien duloxetine het potentieel heeft om te werken als zowel substraat als remmer van cytochroom P4502D6 (CYP2D6)-remming, is voorzichtigheid geboden wanneer andere CYP2D6-substraten en -remmers (sommige tricyclische antidepressiva en SSRI's) gelijktijdig met duloxetine worden toegediend (Skinner et al., 2003). ). Patiënten die momenteel worden behandeld met douloxetine, pregabaline, gabapentine, milnacipran, amitryptiline of andere SSRI's, NSRI's of tricyclische medicijnen zullen niet worden gerekruteerd tenzij ze ermee instemmen om de eerdere medicatie gedurende drie weken vóór deelname aan het onderzoek te staken. Gedurende deze periode is het gebruik van NSAID's en gebruikelijke analgetica toegestaan.

Patiënten die momenteel niet met dergelijke medicijnen worden behandeld, kunnen worden aangeworven. Patiënten die lijden aan chronische pijn als gevolg van een bekende actieve maligniteit of een andere lokale oorzaak (bijv. botbreuk, herpes zoster enz.) worden niet aangenomen.

Systemische pijnmodulatie:

1. DNIC wordt beoordeeld als het verschil tussen de pijnscores en de 'teststimulus' die wordt toegepast voor en tijdens het onderdompelen van de contralaterale hand in het warmwaterbad ('conditioneringsstimulus'). 'Teststimulus' is een 30" contacthitteprikkel (30x30 mm2 thermode, TSA-2001, Medoc) afgegeven op de niet-dominante onderarm bij de individueel vooraf bepaalde temperatuur die een pijnintensiteit van 60 opriep in een 0-100 NPS (meer details in Granot et al., 2006). De stimulustemperatuur stijgt met 2oC/sec van 32oC naar de bestemmingstemperatuur. Vijftien minuten na voltooiing van de eerste pre-immersietest wordt de patiënt gevraagd zijn/haar dominante hand 1' onder te dompelen in het waterbad van 46,5oC (Heto Cooling Bath CBN 8-30, Allerod, Denemarken), terwijl de tweede toepassing van de 'teststimulus' wordt herhaald tijdens de laatste 30" onderdompeling. Om het resterende DNIC-effect 3' na het einde van de onderdompeling te beoordelen, wordt de 'teststimulus' voor de derde keer toegepast. Tijdens elke toepassing van 'teststimulus' wordt de patiënt gevraagd om zijn thermische pijnintensiteit elke 10 minuten te beoordelen (NPS, in totaal 4 metingen).
2. Mechanische Temporal Summation (TS) wordt beoordeeld door het 6,45 mN von Frey-filament (Stoeteling Ltd. ONS). Een enkele stimulus en vervolgens een reeks van 10 opeenvolgende stimuli wordt toegepast op de onderarm van de handpalm, met een ISI van 1". Prikkelpijnscores (0-100 op NPS) worden verkregen na de single en vervolgens aan het einde van de trein. Het verschil tussen deze scores wordt berekend als TS.

Statische pijnpsychofysica:

1. Sensorische mechanische tactiele drempels zullen worden bepaald met behulp van von Frey-filamenten op de handpalm onderarm. Stimuli stijgend vanaf het laagste filament, totdat de proefpersoon rapporteert over een duidelijke tactiele sensatie in 2/3 toepassingen.
2. Sensorische thermische drempels worden bepaald met behulp van TSA, op de handpalm onderarm. De temperatuur zal stijgen of dalen en de patiënt zal worden gevraagd om op een knop te drukken wanneer hij de temperatuur respectievelijk als warm of koud waarneemt.
3. De mechanische pijngrens wordt op dezelfde manier beoordeeld als hierboven, beginnend bij von Frey van 4,88 mN op de onderarm van de handpalm.
4. Thermische pijndrempels worden bepaald met behulp van TSA op de onderarm van de handpalm. De temperatuur zal stijgen of dalen en de patiënt zal worden gevraagd op een knop te drukken wanneer hij de temperatuur als pijnlijk ervaart.

3.2.4.4. Klinische pijnbeoordeling Gemiddelde en maximale pijnscores gedurende de afgelopen week zullen bij elke testsessie van proefpersonen worden verkregen. Kenmerken van pijn zullen worden beoordeeld met behulp van de gevalideerde Hebreeuwse versie van de Fibromyalgia Impact-vragenlijst (FIQ) (Buskila et al 1996).

Bovendien zullen de intensiteit en het niveau van pijn die het leven verstoort, worden beoordeeld met behulp van de Brief Pain Inventory (BPI) (Cleeland & Ryan, 1994), evenals het catastrofale pijnniveau en de Spielberger-vragenlijst voor de inventarisatie van de toestand en de kenmerken van angst. De Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) wordt ook beoordeeld. De verslagen van het gebruik van analgetica en andere behandelingen, inclusief het gebruik van opioïden, zullen worden verkregen.

Pijnstillende behandelingen:

Onze eerdere ervaring geeft aan dat zelfs binnen de chronische pijnpatiënten er nog steeds een voldoende breed scala aan DNIC en TS is. Behandelingen worden gedurende 6 weken gegeven, waarbij de arts die de behandeling toedient niet weet welke behandeling wordt gegeven (code kan in elk stadium worden verbroken voor ernstige bijwerkingen naar goeddunken van de PI). Dus zowel patiënten als beoordelend personeel zullen blind zijn voor type therapie. Om het placebo-effect te evalueren, zal de eerste week van de behandeling voor alle patiënten de toediening van een niet-actieve placebo zijn. Alle patiënten gaan door naar de fase van actieve behandeling, maar degenen die een pijnvermindering van 50% of meer melden na behandeling met een placebo, zullen afzonderlijk worden geanalyseerd. Sommige patiënten zullen, naast het beschreven laboratoriumtestschema, aan het einde van de placeboperiode worden uitgenodigd en getest op hun experimentele pijnperceptie. Om de behandelingen te verblinden, wordt elk medicijn tweemaal daags toegediend (met verschillende kleuren capsules voor de ochtend- en avondtabletten). Het gebruik van reddingspijnverlichting door NSAID's is in elk stadium toegestaan.

A. Duloxetine. Er wordt een aanvangsdosis van 30 mg/dag gedurende één week gegeven om mogelijke bijwerkingen en uitval tot een minimum te beperken, en daarna wordt een vaste dosis van 60 mg/dag gedurende nog eens 4 weken gegeven. De beoordelaar neemt gedurende de behandelperiode wekelijks telefonisch contact op met patiënten om de pijnscore van de afgelopen 24 uur te ontvangen, zodat we een indicatie hebben van het effect bij patiënten die stoppen met medicatie. Patiënten zullen worden gevraagd om de kliniek te bezoeken tijdens de laatste week van de behandeling, voor beoordeling van klinische pijn (vragenlijsten) en pijnmodulatie.

Uitkomstmaten en gegevensanalyse Het primaire resultaat is de correlatie tussen pijnmodulatie en geneesmiddeleffect. Dit zal worden onderzocht voor elk stadium, en in relatie tot klinische pijn en de andere pijnvariabelen zoals hyperalgesie. Er zullen logistische regressiemodellen worden geconstrueerd om het effect van geneesmiddelen zo goed mogelijk te voorspellen, rekening houdend met modulatiemechanismen, meettijdstip, acute en chronische pijn. NNT's worden berekend op basis van de modulatiestatus van de patiënten (>50% pijnverlichting wordt beschouwd als een succesvolle behandeling).