ケタミンとプロポフォールの併用 vs プロポフォールの救急科鎮静：前向きランダム化試験

手続き的鎮静​​ (PS) は、痛みを伴うまたは不安を引き起こす処置のために、救急部門 (ED) で一般的です。 私たちの ED では、これらの処置には一般的に、骨折と脱臼の管理と整復、膿瘍の切開とドレナージ、腰椎穿刺、広範な創傷のデブリドマン、拡張と掻爬、胸腔チューブの留置と除細動が含まれます。 一般に、この鎮静を提供するために、鎮静催眠剤が鎮痛剤と組み合わされる。 利用する理想的なエージェントは不明のままです。 ED 環境は、手術室や多くの外来エリアとは大きく異なり、これらのエリアからの文献は適用範囲が限られています。

私たち自身を含む多くのEDで、プロポフォールは短時間作用型または長時間作用型麻薬と組み合わせて非常に一般的に利用されるようになりました. プロポフォールには、迅速な発症、迅速な回復、強力な鎮静および記憶喪失特性、陶酔効果など、多くの利点があります。 しかし、多くの鎮静催眠薬と同様に、強力な呼吸抑制特性を持ち、低血圧につながる可能性のある心臓抑制および血管拡張効果があります. これらの効果は、オピオイドアゴニストが同様の特性を持っているため、併用麻薬投与によって増強することができます.2

プロポフォール鎮静に関連する合併症に関する ED の文献は、薬剤の投与速度、提供される鎮痛薬の種類、合併症の定義、提供される前酸素化の量、および医療提供者の経験の多様性に大きな違いがあるため、可変性があります。 . ほとんどの文献では、呼気終末の CO2 変化などの指標によって測定される無症状の呼吸抑制の全体的な割合は、患者の約 30 ～ 40% であることが示唆されています 1 ～ 3。 これらの変化の臨床的重要性は不明です。 低酸素血症、口頭または触覚刺激の必要性、バッグバルブマスク換気 (BVM)、および気道ポジショニングによって測定される臨床的呼吸抑制は、患者の 1 ～ 25% で報告されており、BVM の必要性は患者の 0 ～ 4.6% の範囲です 1 -6. 注入速度を遅くし、鎮静開始の 20 分以上前に長時間作用型麻薬のみを投与した 1 つの研究では、低酸素血症の割合が 0.88% のみ、BVM の割合が 0% であることが前向きに示されたことは注目に値します。総平均線量、患者の満足度、および成功した結果 6。 しかし、これは再現されておらず、他の ED 研究のデータは、BVM の使用で平均 4%1-6 の臨床的呼吸抑制の割合が 10-12% であることを示唆しているようです. この点に関して医学文献から引き出される唯一の明確な結論は、呼吸抑制と気道管理の必要性が発生する可能性があるということですが、その割合は正確なプロトコルと定義に大きく依存する可能性が高く、センターと研究間の比較を困難にします.

プロポフォールと麻薬療法の合併症の一部を軽減する可能性のある効果的な鎮静療法の開発に関心があるため (以下、プロポフォール鎮静と呼ぶ)、プロポフォールとケタミンを組み合わせた技術が ED での使用について説明されています。 この組み合わせは、一部の設定では長年使用されており 7-10、ED での使用については 9,12,13 で説明されています。 ケタミンは解離性催眠薬であり、N-メチル-D-アスパラギン酸 (NMDA) 受容体に結合することによって作用し、興奮機能をブロックします。 鎮痛、健忘、解離、効果 9-12 があります。 呼吸ドライブを維持し、筋肉の気道制御を維持しながら、痛みの緩和と解離を提供するという有益な特性があります. 成人の ED 鎮静のための単剤としての使用は、鎮静後の吐き気と嘔吐だけでなく、麻酔用量での気分変調症に関する懸念によって制限されています。 また、頻脈や高血圧を引き起こすこともあります。 しかし、プロポフォールとケタミンのいくぶん反対の副作用の直感的な相殺は、両方の薬剤を利用した鎮静レジメンに大きな関心をもたらしました. (すなわち、プロポフォールは心拍数 (HR)、血圧 (BP)、呼吸ドライブおよび気道維持を低下させ、多幸感をもたらし、制吐剤です。 ケタミンは HR と BP を増加させ、呼吸ドライブと気道維持を増加または維持しますが、不快感があり、吐き気を催す可能性があります。) 2007 年に発表された ED の研究では、プロポフォールとケタミン (「ケトフォール」とも呼ばれる) の 1:1 の固定用量混合物を 1 本の注射器で使用し、用量を簡単に滴定できることが記載されています 12。 この研究では、患者と医師の高い満足度 (1-10 スケールで平均 10)、高い処置成功率、および非常に低い合併症発生率 (低酸素血症率 2.5%、BVM 換気率 0.9%) が示されました 12。 別の研究では、さまざまな投与パラメーターを持つ子供を対象に、BVM の発生率は同様に低く (0%)、呼吸抑制の発生率は高い (15%) ことが最近示唆されました 13。 興味深いことに、この研究では、ケタミンの量を減らし、プロポフォールの量を増やしていたため、おそらく呼吸抑制の割合が増加しました. 固定用量の 1:1 ケタミンとプロポフォールを使用したレトロスペクティブ データは、同様の安全性プロファイルを示しており、患者の 7% に何らかの呼吸抑制があるか気道管理が必要であり、BVM を必要とする絶対率は 2% です。 この組み合わせは、2007 年以降、ED で一般的に使用されています。

現在、私たちのEDでは、主に処方者の好みに応じて、プロポフォール鎮静剤とケタミンとプロポフォール鎮静剤の両方がさまざまに採用されています. 文献では、報告されている 2 つのレジメンの合併症率に大きなばらつきがあるため、あるレジメンが他のレジメンと比較して相対的に同等または優れているという確固たる結論を下すことはできません。 私たちの選択を導くための確固たる証拠の代わりに、主治医の好みが現在、私たちの患者のための薬剤の選択を決定しています. さらに、鎮静剤の選択における重要な要因である、これらのレジメンのいずれかの相対的な患者満足度とプロバイダーの利用の容易さを測定するデータはありません。

ケタミンとプロポフォールを 1:1 の比率で固定したものと、プロポフォールのみの鎮静剤と​​の前向き無作為化同等性試験を実施する予定です。 無症状および臨床的な呼吸抑制、積極的な気道管理の必要性、鎮静後の吐き気や嘔吐などの不快な合併症、不快感や覚醒反応、患者と医療提供者の満足度、処置後の痛みとフォローアップの痛みを測定します。