Ketamin és propofol kombináció vs propofol a sürgősségi osztály szedációjához: Leendő véletlenszerű vizsgálat

A procedurális szedáció (PS) gyakori a sürgősségi osztályon (ED) fájdalmas vagy szorongást kiváltó eljárások esetén. Az ED-ben ezek az eljárások általában magukban foglalják a törés és a diszlokáció kezelését és csökkentését, a tályog bemetszést és elvezetését, az ágyéki punkciót, a kiterjedt sebtisztítást, a tágítást és a küretálást, a mellkasi szonda behelyezését és a kardioverziót. Általában egy nyugtató-altató szert fájdalomcsillapítóval kombinálnak annak érdekében, hogy ezt a szedációt biztosítsák. Az ideális szerek használhatók továbbra is tisztázatlanok. Az ED környezet lényegesen eltér az operatív osztálytól vagy számos járóbeteg területtől, és az ezekről a területekről származó szakirodalom korlátozottan alkalmazható.

Sok ED-ben, beleértve a miénket is, a propofolt rövid vagy hosszan ható kábítószerrel kombinálva nagyon általánosan alkalmazzák. A propofolnak számos előnye van, beleértve a gyors hatást, a gyors felépülést, az erős nyugtató és amnesztikus tulajdonságokat, valamint az eufórikus hatásokat. Azonban, mint sok nyugtató-altató, erős légzésdepressziós tulajdonságokkal rendelkezik, valamint szív-depressziós és értágító hatása van, ami hipotenzióhoz vezethet. Ezeket a hatásokat erősítheti a kábítószer egyidejű alkalmazása, mivel az opioid agonisták hasonló tulajdonságokkal rendelkeznek.

A propofol szedációval kapcsolatos szövődményekről szóló ED-irodalom változatos, másodlagosan a gyógyszer beadásának gyorsaságában, a fájdalomcsillapító típusában, a szövődmények definícióiban, az előoxigénezés mennyiségében és az orvosi szolgáltatók tapasztalatainak változatosságában mutatkozó jelentős különbségek miatt. . A legtöbb irodalom azt sugallja, hogy a szubklinikai légzésdepresszió általános aránya, olyan indikátorokkal mérve, mint a légzés végi CO2-változások, a betegek körülbelül 30-40%-a1-3. E változások klinikai jelentősége nem világos. Klinikai légzésdepressziót, amelyet hipoxémiával, verbális vagy taktilis stimuláció szükségességével, zsákos szelepmaszkos lélegeztetés (BVM) és légúti pozicionálással mérnek, a betegek 1-25%-ánál jelentettek, a betegek 0-4,6%-ánál pedig a BVM-igényt1. -6. Figyelemre méltó, hogy az egyik vizsgálat, amelyben lassú infúziós sebességet és csak a szedáció megkezdése előtt 20 percnél hosszabb ideig beadott, hosszú hatású kábítószert alkalmaztak, távlatosan csak 0,88%-os hipoxémiát és 0%-os BVM-arányt mutatott ki, miközben hasonló értéket tartott. a teljes átlagos dózis, a beteg elégedettsége és a sikeres eredmény6. Ezt azonban nem sikerült megismételni, és más ED-vizsgálatokból származó adatok azt mutatják, hogy a klinikai légzésdepresszió aránya 10-12%, a BVM-használat átlagosan 4%1-6. Az egyetlen egyértelmű következtetés, amit az orvosi szakirodalomból levonhatunk ezzel kapcsolatban, az az, hogy előfordulhat bizonyos légzésdepresszió és légúti kezelés szükségessége, de az arány valószínűleg erősen függ a pontos protokolloktól és definícióktól, ami megnehezíti a központok és a vizsgálatok összehasonlítását.

A propofol és a kábítószeres kezelés egyes szövődményeit enyhítő hatásos szedációs kezelések kifejlesztése iránti érdeklődés miatt (a továbbiakban propofol szedációnak nevezzük), a propofol és a ketamin kombinálásának technikáját leírták az ED-ben. Ez a kombináció régóta fennáll néhány 7-10 beállításnál, és az ED-ben való használatát a 9, 12, 13 pontban írták le. A ketamin egy disszociatív hipnotikum, amely az N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptorokhoz kötődik, gátolva azok serkentő funkcióját. Fájdalomcsillapító, amnesztikus és disszociatív hatású, 9-12. Előnyös tulajdonságai a légzési késztetés fenntartása, az izom légúti szabályozás fenntartása, ugyanakkor fájdalomcsillapítás és disszociáció. Felnőtteknél az ED-nyugtatásban egyedüliként történő alkalmazását korlátozza az érzéstelenítő dózisok esetén fellépő dysphoria, valamint a szedáció utáni hányinger és hányás miatti aggodalom. Tachycardiát és magas vérnyomást is okozhat. Azonban a propofol és a ketamin némileg ellentétes mellékhatásainak intuitív ellensúlyozása jelentős érdeklődést váltott ki a mindkét szert alkalmazó szedációs kezelések iránt. (azaz a propofol csökkenti a szívfrekvenciát (HR), a vérnyomást (BP), a légzést és a légutakat fenntartja, eufórikus és hányáscsillapító hatású. A ketamin növeli a pulzusszámot és a vérnyomást, valamint növeli vagy fenntartja a légzési késztetést és a légutak karbantartását, de dysforikus és hányingert okozhat.) 2007-ben egy ED-tanulmányt tettek közzé, amely leírja egy 1:1 arányú propofol és ketamin (más néven "Ketofol") fix dózisú keverékének használatát egyetlen fecskendőben, lehetővé téve az egyszerű dózistitrálást. Ez a vizsgálat magas beteg- és orvoselégedettséget mutatott (10-es átlag az 1-10-es skálán), magas a beavatkozási siker aránya, és rendkívül alacsony a szövődmények aránya (2,5% hipoxémia, 0,9% BVM lélegeztetés)12. Egy másik tanulmány, amelyben különböző adagolási paraméterekkel rendelkező gyermekeket végeztek, a közelmúltban hasonlóan alacsony BVM-arányt (0%), de magasabb légzésdepressziót (15%)13 javasolt. Érdekes módon ez a tanulmány kisebb mennyiségű ketamint és nagyobb adag propofolt használt, ami talán hozzájárult a légzésdepresszió megnövekedett arányához. A fix dózisú 1:1 arányú ketamin és propofol alkalmazásunkból származó retrospektív adatok hasonló biztonsági profilt mutatnak, ahol a betegek 7%-a légzésdepresszióban szenved, vagy légúti kezelést igényel, és 2%-os abszolút arányban van szükség BVM-re. 2007 óta általánosan használtuk ezt a kombinációt az ED-ben.

Jelenleg ED-ben mind a propofol szedációt, mind a ketamin plusz propofol szedációt változóan alkalmazzák, főként a felíró preferenciáitól függően. Mivel a szakirodalomban jelentős eltérések mutatkoznak a két séma szövődményeinek gyakoriságában, nem lehet határozott következtetést levonni az egyik kezelési rend relatív ekvivalenciájáról vagy jobbságáról a másikhoz képest. A kezelőorvos preferenciája jelenleg diktálja pácienseink számára a szer kiválasztását, ahelyett, hogy bármilyen szilárd bizonyítékot választanunk, amely irányítja a kiválasztást. Ezen túlmenően nincs olyan adat, amely mérné a betegek relatív elégedettségét és a szolgáltatók e kezelési rendek egyszerű alkalmazását, ami fontos tényező a szedációs szerek kiválasztásában.

Prospektív, randomizált, ekvivalencia vizsgálatot tervezünk 1:1 ketamin és propofol vs. propofol egyedüli szedáció fix arányával. Mérjük a szubklinikai és klinikai légzésdepressziót, az aktív légúti kezelés szükségességét, a kellemetlen szövődményeket, mint például a szedáció utáni hányingert és hányást, a diszfóriát és a felbukkanási reakciókat, a betegek és a szolgáltató elégedettségét, valamint a beavatkozás utáni és követési fájdalmat.