Combinatie van ketamine en propofol versus propofol voor sedatie op de afdeling spoedeisende hulp: een prospectief gerandomiseerd onderzoek

Procedurele sedatie (PS) is gebruikelijk op de Spoedeisende Hulp (SEH) voor pijnlijke of angstopwekkende procedures. Op onze SEH omvatten deze procedures gewoonlijk fractuur- en dislocatiebeheer en -reductie, abcesincisie en -drainage, lumbaalpunctie, uitgebreid wonddebridement, dilatatie en curettage, plaatsing van de thoraxslang en cardioversie. Over het algemeen wordt een sedativum-hypnoticum gecombineerd met een analgeticum om deze sedatie te verschaffen. De ideale agenten om te gebruiken blijven onduidelijk. De SEH-omgeving is wezenlijk anders dan de operatiekamer of veel poliklinische afdelingen en literatuur uit deze gebieden is beperkt toepasbaar.

In veel ED's, waaronder de onze, wordt propofol in combinatie met een kortwerkend of langwerkend verdovend middel zeer algemeen gebruikt. Propofol heeft veel voordelen, waaronder een snel begin, snel herstel, sterk kalmerende en amnestische eigenschappen en euforische effecten. Maar zoals veel sedativa-hypnotica bezit het sterke ademhalingsdepressieve eigenschappen en heeft het cardio-depressieve en vaatverwijdende effecten die kunnen leiden tot hypotensie. Deze effecten kunnen worden versterkt door gelijktijdige toediening van narcotica, aangezien opioïde-agonisten vergelijkbare eigenschappen hebben.2

ED-literatuur over complicaties geassocieerd met propofol-sedatie is variabel, secundair aan significante verschillen in snelheid van toediening van de medicatie, het type analgeticum dat wordt verstrekt, de definities van complicaties, de hoeveelheid pre-oxygenatie die wordt toegediend en de variabiliteit in ervaring van medische zorgverleners . De meeste literatuur suggereert dat het totale percentage van subklinische ademhalingsdepressie, gemeten aan de hand van indicatoren zoals CO2-veranderingen aan het einde van de ademhaling, ongeveer 30-40% van de patiënten bedraagt1-3. Het klinische belang van deze veranderingen is onduidelijk. Klinische ademhalingsdepressie, gemeten door hypoxemie, behoefte aan verbale of tactiele stimulatie, zakventielmaskerventilatie (BVM) en luchtwegpositionering, wordt gemeld bij 1-25% van de patiënten, waarbij de behoefte aan BVM varieert van 0-4,6% van de patiënten1 -6. Het is opmerkelijk dat één studie, waarbij gebruik werd gemaakt van een langzame infusiesnelheid en alleen langwerkende narcotica die meer dan 20 minuten voorafgaand aan het begin van de sedatie werden toegediend, prospectief slechts een hypoxemiepercentage van 0,88% en een percentage van BVM van 0% aantoonde terwijl een vergelijkbaar percentage werd gehandhaafd. totale gemiddelde dosis, patiënttevredenheid en succesvol resultaat6. Dit is echter niet gerepliceerd, en de gegevens van andere onderzoeken naar erectiestoornissen lijken te wijzen op percentages van klinische ademhalingsdepressie van 10-12% met BVM-gebruik van gemiddeld 4%1-6. De enige duidelijke conclusie die in dit verband uit de medische literatuur kan worden getrokken, is dat enige ademhalingsdepressie en behoefte aan luchtwegbeheer kunnen optreden, maar de snelheid is waarschijnlijk sterk afhankelijk van exacte protocollen en definities, waardoor vergelijking tussen centra en studies moeilijk is.

Vanwege interesse in het ontwikkelen van effectieve sedatieregimes die sommige complicaties van propofol plus narcotische regimes (hierna propofolsedatie genoemd) kunnen verminderen, is een techniek beschreven voor het combineren van propofol en ketamine voor gebruik op de SEH. Deze combinatie bestaat al lang in sommige instellingen 7-10 en het gebruik ervan in de SEH is beschreven 9,12,13. Ketamine is een dissociatief hypnoticum dat werkt door N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-receptoren te binden en hun prikkelende functie te blokkeren. Het heeft pijnstillende, amnestische en dissociatieve effecten 9-12. Het heeft de gunstige eigenschappen van het behouden van de ademhaling, het behouden van de controle van de musculaire luchtweg terwijl het nog steeds pijnverlichting en dissociatie biedt. Het gebruik ervan als enig middel voor ED-sedatie bij volwassenen is beperkt door bezorgdheid over dysforie bij anesthetische doses en misselijkheid en braken na sedatie. Het kan ook tachycardie en hypertensie veroorzaken. De intuïtieve compensatie van de enigszins tegengestelde bijwerkingen van propofol en ketamine heeft echter aanzienlijke belangstelling gewekt voor sedatieregimes waarbij beide middelen worden gebruikt. (d.w.z. propofol verlaagt hartslag (HR), bloeddruk (BP), respiratoire drive en luchtwegonderhoud, is euforisch en is een anti-emeticum. Ketamine verhoogt HR, BP en verhoogt of handhaaft ademhalingsaandrijving en luchtwegonderhoud, maar is dysfoor en kan misselijkmakend zijn.) In 2007 werd een ED-studie gepubliceerd waarin het gebruik van een mengsel van een vaste dosis van 1:1 propofol en ketamine (ook "Ketofol" genoemd) in een enkele spuit wordt beschreven, waardoor een gemakkelijke dosistitratie mogelijk is 12. Deze studie toonde een hoge patiënt- en artstevredenheid (gemiddelde van 10 op een schaal van 1-10), hoge percentages procedureel succes en een extreem laag percentage complicaties (2,5% percentage hypoxemie, 0,9% percentage BVM-beademing)12. Een andere studie, bij kinderen met verschillende doseringsparameters, suggereerde onlangs een vergelijkbaar laag percentage BVM (0%) maar een hoger percentage ademhalingsdepressie (15%)13. Interessant genoeg gebruikte deze studie een lagere hoeveelheid ketamine en een hogere dosis propofol, wat mogelijk bijdroeg aan de verhoogde mate van ademhalingsdepressie. Retrospectieve gegevens van ons gebruik van vaste dosis 1:1 ketamine en propofol laten een vergelijkbaar veiligheidsprofiel zien, waarbij 7% van de patiënten enige ademhalingsdepressie heeft of luchtwegbeheer nodig heeft en een absoluut percentage van 2% dat BVM nodig heeft. We gebruiken deze combinatie sinds 2007 vaak in onze ED.

Momenteel worden op onze SEH zowel propofol-sedatie als ketamine plus propofol-sedatie variabel gebruikt, voornamelijk afhankelijk van de voorkeur van de voorschrijver. Omdat de literatuur een aanzienlijke variabiliteit vertoont in de gerapporteerde complicaties van de twee regimes, is er geen definitieve conclusie mogelijk over de relatieve gelijkwaardigheid of superioriteit van het ene regime in vergelijking met het andere. De voorkeur van de behandelend arts bepaalt momenteel de keuze van een middel voor onze patiënten in plaats van enig robuust bewijs om onze selectie te sturen. Verder zijn er geen gegevens om de relatieve tevredenheid van de patiënt en het gebruiksgemak van een van deze regimes, belangrijke factoren bij de selectie van sedatiemiddelen, te meten.

We zijn van plan een prospectieve, gerandomiseerde, equivalentiestudie uit te voeren met een vaste verhouding van 1:1 ketamine en propofol versus propofol alleen sedatie. We meten subklinische en klinische ademhalingsdepressie, de behoefte aan actief luchtwegbeheer, onaangename complicaties zoals misselijkheid en braken na sedatie, dysforie en opkomstreacties, tevredenheid van patiënt en zorgverlener, en post-procedure en follow-up pijn.