Combinazione di ketamina e propofol vs propofol per la sedazione del pronto soccorso: uno studio prospettico randomizzato

La sedazione procedurale (PS) è comune nel Pronto Soccorso (DE) per procedure dolorose o che producono ansia. Nel nostro pronto soccorso queste procedure includono comunemente la gestione e la riduzione di fratture e lussazioni, incisione e drenaggio di ascessi, puntura lombare, sbrigliamento esteso della ferita, dilatazione e raschiamento, posizionamento del tubo toracico e cardioversione. Generalmente un agente sedativo-ipnotico è combinato con un analgesico per fornire questa sedazione. Gli agenti ideali da utilizzare rimangono poco chiari. L'ambiente del pronto soccorso è sostanzialmente diverso dalla sala operatoria o da molte aree ambulatoriali e la letteratura relativa a queste aree ha un'applicabilità limitata.

In molti ED, incluso il nostro, il propofol combinato con un narcotico ad azione breve o lunga è diventato molto comunemente utilizzato. Il propofol ha molti vantaggi tra cui rapida insorgenza, rapido recupero, forti proprietà sedative e amnesiche ed effetti euforici. Tuttavia come molti sedativi-ipnotici possiede spiccate proprietà depressive respiratorie ed ha effetti cardiodepressivi e vasodilatatori che possono portare ad ipotensione. Questi effetti possono essere potenziati dalla somministrazione concomitante di stupefacenti poiché gli agonisti degli oppioidi possiedono proprietà simili.2

La letteratura in DE sulle complicanze associate alla sedazione con propofol è variabile, secondaria a differenze significative nella rapidità di somministrazione del farmaco, nel tipo di analgesico fornito, nelle definizioni delle complicanze, nella quantità di pre-ossigenazione fornita e nella variabilità dell'esperienza degli operatori sanitari . La maggior parte della letteratura suggerisce che il tasso complessivo di depressione respiratoria subclinica, misurato da indicatori come le variazioni di CO2 di fine espirazione, è di circa il 30-40% dei pazienti1-3. L'importanza clinica di questi cambiamenti non è chiara. La depressione respiratoria clinica, misurata dall'ipossiemia, la necessità di stimolazione verbale o tattile, la ventilazione con maschera con pallone valvolare (BVM) e il posizionamento delle vie aeree, è riportata nell'1-25% dei pazienti, con la necessità di BVM che va dallo 0 al 4,6% dei pazienti1 -6. È interessante notare che uno studio, utilizzando una velocità di infusione lenta e solo narcotici a lunga durata d'azione somministrati più di 20 minuti prima dell'inizio della sedazione, ha dimostrato prospetticamente solo un tasso dello 0,88% di ipossiemia e uno 0% di BVM pur mantenendo un tasso simile dose media totale, soddisfazione del paziente e esito positivo6. Tuttavia questo non è stato replicato e i dati di altri studi sulla DE sembrano suggerire tassi di depressione respiratoria clinica del 10-12% con l'uso di BVM in media del 4%1-6. L'unica chiara conclusione che si può trarre dalla letteratura medica a questo proposito è che possono verificarsi depressione respiratoria e necessità di gestione delle vie aeree, ma il tasso è probabilmente fortemente dipendente da protocolli e definizioni esatte, rendendo difficile il confronto tra centri e studi.

A causa dell'interesse per lo sviluppo di regimi di sedazione efficaci che potrebbero mitigare alcune delle complicanze del propofol più regimi narcotici (di seguito denominati sedazione da propofol), è stata descritta una tecnica di combinazione di propofol e ketamina per l'uso nel pronto soccorso. Questa combinazione è di lunga data in alcuni contesti 7-10 e il suo utilizzo nel PS è stato descritto 9,12,13. La ketamina è un ipnotico dissociativo che agisce legando i recettori N-metil-D-aspartato (NMDA), bloccandone la funzione eccitatoria. Ha effetti analgesici, amnesici e dissociativi 9-12. Ha le proprietà benefiche di mantenere la spinta respiratoria, mantenere il controllo delle vie aeree muscolari pur fornendo sollievo dal dolore e dissociazione. Il suo uso come singolo agente per la sedazione della disfunzione erettile negli adulti è stato limitato dalla preoccupazione per la disforia a dosi anestetiche, nonché per la nausea e il vomito post-sedazione. Può anche causare tachicardia e ipertensione. Tuttavia, l'intuitiva compensazione degli effetti collaterali alquanto opposti del propofol e della ketamina ha creato un notevole interesse nei regimi di sedazione che utilizzano entrambi gli agenti. (cioè il propofol diminuisce la frequenza cardiaca (HR), la pressione sanguigna (BP), il drive respiratorio e il mantenimento delle vie aeree, è euforico ed è un antiemetico. La ketamina aumenta la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e aumenta o mantiene il drive respiratorio e il mantenimento delle vie aeree, ma è disforica e può essere nauseante.) Nel 2007 è stato pubblicato uno studio ED che descrive l'uso di una miscela a dose fissa di propofol e ketamina 1:1 (chiamata anche "Ketofol") in una singola siringa, consentendo una facile titolazione della dose 12. Questo studio ha mostrato un'elevata soddisfazione del paziente e del medico (media di 10 su una scala da 1 a 10), alti tassi di successo procedurale e un tasso estremamente basso di complicanze (2,5% tasso di ipossiemia, 0,9% tasso di ventilazione BVM)12. Un altro studio, condotto su bambini con diversi parametri di dosaggio, ha recentemente suggerito un tasso altrettanto basso di BVM (0%) ma un tasso più elevato di depressione respiratoria (15%)13. È interessante notare che questo studio ha utilizzato una quantità inferiore di ketamina e una dose più elevata di propofol, che forse ha contribuito all'aumento del tasso di depressione respiratoria. I dati retrospettivi dal nostro uso di ketamina e propofol a dose fissa 1:1 dimostrano un profilo di sicurezza simile con il 7% dei pazienti con depressione respiratoria o che richiedono la gestione delle vie aeree e un tasso assoluto del 2% che richiede BVM. Usiamo comunemente questa combinazione nel nostro ED dal 2007.

Attualmente nel nostro pronto soccorso sia la sedazione con propofol che la sedazione con ketamina più propofol sono impiegate in modo variabile, a seconda principalmente delle preferenze del medico prescrittore. Poiché la letteratura presenta una variabilità significativa nei tassi di complicanze riportati dei due regimi, non è possibile concludere in modo definitivo sulla relativa equivalenza o superiorità di un regime rispetto all'altro. La preferenza del medico curante attualmente impone la scelta di un agente per i nostri pazienti al posto di qualsiasi prova solida per guidare la nostra selezione. Inoltre, non ci sono dati per misurare la relativa soddisfazione del paziente e la facilità di utilizzo da parte del fornitore di uno di questi regimi, fattori importanti nella selezione degli agenti di sedazione.

Abbiamo in programma di condurre uno studio prospettico, randomizzato, di equivalenza di un rapporto fisso di 1:1 ketamina e propofol rispetto alla sola sedazione con propofol. Misureremo la depressione respiratoria subclinica e clinica, la necessità di una gestione attiva delle vie aeree, complicazioni spiacevoli come nausea e vomito post-sedazione, disforia e reazioni di emergenza, soddisfazione del paziente e del fornitore e dolore post-procedura e follow-up.