Combinaison de kétamine et de propofol contre le propofol pour la sédation aux urgences : un essai prospectif randomisé

La sédation procédurale (SP) est courante aux urgences pour les procédures douloureuses ou anxiogènes. Dans notre service d'urgence, ces procédures comprennent généralement la gestion et la réduction des fractures et des luxations, l'incision et le drainage des abcès, la ponction lombaire, le débridement étendu des plaies, la dilatation et le curetage, la mise en place d'un drain thoracique et la cardioversion. Généralement un agent sédatif-hypnotique est associé à un analgésique afin d'apporter cette sédation. Les agents idéaux à utiliser restent flous. L'environnement du service d'urgence est considérablement différent de celui de la salle d'opération ou de nombreux domaines ambulatoires et la littérature de ces domaines a une applicabilité limitée.

Dans de nombreux services d'urgence, y compris le nôtre, le propofol combiné à un narcotique à courte ou à longue durée d'action est devenu très couramment utilisé. Le propofol présente de nombreux avantages, notamment une apparition rapide, une récupération rapide, de fortes propriétés sédatives et amnésiques et des effets euphorisants. Cependant, comme de nombreux sédatifs-hypnotiques, il possède de fortes propriétés dépressives respiratoires et a des effets cardio-dépresseurs et vasodilatateurs pouvant entraîner une hypotension. Ces effets peuvent être potentialisés par l'administration concomitante de narcotiques, car les agonistes opioïdes possèdent des propriétés similaires.2

La littérature du service d'urgence sur les complications associées à la sédation au propofol est variable, secondaire à des différences significatives dans la rapidité d'administration du médicament, le type d'analgésique fourni, les définitions des complications, la quantité de pré-oxygénation fournie et la variabilité de l'expérience des prestataires médicaux . La plupart des publications suggèrent que le taux global de dépression respiratoire subclinique, mesuré par des indicateurs tels que les changements de CO2 en fin d'expiration, est d'environ 30 à 40 % des patients1-3. L'importance clinique de ces changements n'est pas claire. La dépression respiratoire clinique, mesurée par l'hypoxémie, le besoin de stimulation verbale ou tactile, la ventilation par masque à valve (BVM) et le positionnement des voies respiratoires, est signalée chez 1 à 25 % des patients, le besoin de BVM allant de 0 à 4,6 % des patients1 -6. Il convient de noter qu'une étude, utilisant un débit de perfusion lent et uniquement des narcotiques à action prolongée administrés plus de 20 minutes avant le début de la sédation, n'a démontré de manière prospective qu'un taux d'hypoxémie de 0,88 % et un taux de BVM de 0 % tout en maintenant un taux similaire dose moyenne totale, satisfaction du patient et succès6. Cependant, cela n'a pas été reproduit, et les données d'autres études sur les services d'urgence semblent suggérer des taux de dépression respiratoire clinique de 10 à 12 % avec une utilisation moyenne de la BVM de 4 %1-6. La seule conclusion claire à tirer de la littérature médicale à cet égard est qu'une certaine dépression respiratoire et un besoin de gestion des voies respiratoires peuvent survenir, mais le taux dépend probablement fortement des protocoles et des définitions exacts, ce qui rend difficile la comparaison entre les centres et les études.

En raison de l'intérêt pour le développement de régimes de sédation efficaces qui pourraient atténuer certaines des complications des régimes propofol plus narcotiques (ci-après dénommés sédation au propofol), une technique combinant le propofol et la kétamine a été décrite pour une utilisation aux urgences. Cette combinaison existe depuis longtemps dans certains contextes 7-10 et son utilisation au service des urgences a été décrite 9,12,13. La kétamine est un hypnotique dissociatif qui agit en se liant aux récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), bloquant leur fonction excitatrice. Il a des effets analgésiques, amnésiques et dissociatifs 9-12. Il a les propriétés bénéfiques de maintenir la commande respiratoire, de maintenir le contrôle des voies respiratoires musculaires tout en procurant un soulagement de la douleur et une dissociation. Son utilisation en tant qu'agent unique pour la sédation ED chez les adultes a été limitée par des préoccupations concernant la dysphorie aux doses anesthésiques ainsi que les nausées et vomissements post-sédation. Il peut aussi causer de la tachycardie et de l'hypertension. Cependant, la compensation intuitive des effets secondaires quelque peu opposés du propofol et de la kétamine a suscité un intérêt significatif pour les régimes de sédation utilisant les deux agents. (c'est-à-dire que le propofol diminue la fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle (TA), la fonction respiratoire et le maintien des voies respiratoires, est euphorique et est un anti-émétique. La kétamine augmente la fréquence cardiaque, la pression artérielle et augmente ou maintient la fonction respiratoire et le maintien des voies respiratoires, mais elle est dysphorique et peut être nauséabonde.) Une étude ED a été publiée en 2007 décrivant l'utilisation d'un mélange à dose fixe de propofol 1: 1 et de kétamine (également appelé «Ketofol») dans une seule seringue, permettant une titration facile de la dose 12. Cette étude a montré une satisfaction élevée des patients et des médecins (moyenne de 10 sur une échelle de 1 à 10), des taux élevés de succès de la procédure et un taux extrêmement faible de complications (taux d'hypoxémie de 2,5 %, taux de ventilation BVM de 0,9 %)12. Une autre étude, chez des enfants avec différents paramètres de dosage, a récemment suggéré un taux de BVM similairement faible (0%) mais un taux plus élevé de dépression respiratoire (15%)13. Fait intéressant, cette étude a utilisé une quantité plus faible de kétamine et une dose plus élevée de propofol, ce qui a peut-être contribué à l'augmentation du taux de dépression respiratoire. Les données rétrospectives de notre utilisation de la kétamine et du propofol à dose fixe 1:1 démontrent un profil d'innocuité similaire avec 7 % des patients souffrant de dépression respiratoire ou nécessitant une prise en charge des voies respiratoires et un taux absolu de 2 % nécessitant une BVM. Nous utilisons couramment cette combinaison dans notre service d'urgence depuis 2007.

Actuellement, dans notre service d'urgence, la sédation au propofol et la sédation à la kétamine plus propofol sont utilisées de manière variable, en fonction principalement de la préférence du prescripteur. Parce que la littérature a une variabilité significative dans les taux de complications rapportés des deux régimes, aucune conclusion ferme n'est possible sur l'équivalence ou la supériorité relative d'un régime par rapport à l'autre. La préférence du médecin traitant dicte actuellement le choix d'un agent pour nos patients au lieu de toute preuve solide pour guider notre sélection. De plus, il n'y a pas de données pour mesurer la satisfaction relative des patients et la facilité d'utilisation par le prestataire de l'un ou l'autre de ces régimes, facteurs importants dans la sélection des agents de sédation.

Nous prévoyons de mener un essai prospectif, randomisé, d'équivalence d'un rapport fixe de sédation 1:1 kétamine et propofol vs propofol seul. Nous mesurerons la dépression respiratoire subclinique et clinique, la nécessité d'une gestion active des voies respiratoires, les complications désagréables telles que les nausées et les vomissements après la sédation, la dysphorie et les réactions d'émergence, la satisfaction des patients et des prestataires, ainsi que la douleur post-intervention et de suivi.